Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Осложнение после жгута
Ортопедия и травматология Отправлено Abdurashid 20 Апрель 2009, 23:03
Уважаемые коллеги, случилось неприятное осложнения после жгута.
Молодой парень 21 год. оперирован неделю назад, по поводу несвежего отрыва мед.надмышелка лев.плечев. кости с ущемлением в суставе. Анестезия местная, жгут в в/з плеча как обычно, длительность около 25-30 минут, без невролиза локтевого нерва, фиксация шурупом. После операции полная плегия руки, чувствительность сохранена, слегка гипестезия.
Назначение прозерин, нейромедин, витамины, нейротропные, элекростимуляция и т.д.
Уважаемые коллеги- помогите! Это у нас первый случай.
Что делать? Как лечить? Какой возможный исход?
С уважением Абдурашид.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Abdurashid
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Осложнение после жгута
    Евгений 21 Апрель 2009, 11:28
    У пациента компрессионно-ишимическая нейропатия лучевого нерва. Чаще всего такого рода осложнения разрешаются на фоне консервативной терапии в течении 2-4 мес.
    [ Ответить ]

    Re: Осложнение после жгута
    Заднепровский Никита 21 Апрель 2009, 14:43
    По Seddon - это повреждение нервов по типу нейропраксии и встречается после применения турникета.

    "Neurapraxia (nerve nonfunction), the mildest form of injury, corresponds to a first-degree injury and usually involves demyelination without axon disruption and degeneration. ... Common examples of this kind of injury include pressure palsies such as those that result from a tourniquet or from sleeping with pressure on a nerve, eg, Saturday night palsy (Mackinnon, 1988)."

    Консервативные методы лечения сводятся к двум главным вещам обеспечивающим объем движений в суставах и сохранению мышечного тонуса:
    1. Иммобилизация с целью предотвращения контрактуры.
    2. Массаж плюс упражнения сохраняющие кровообращение и свободные движения конечности
    (Sunderland, 1978)

    Из медикаментов рассматриваются НПВС - Meloxicam (Mobic) в течение 2 недель и более, с целью купирования отека и болей. Антиконвульсанты второго или третьего поколения с этой же целью: oxcarbazepine (Trileptal), zonisamide (Zonegran), topiramate (Topamax), levetiracetam (Keppra), and lamotrigine (Lamictal).

    Восстановление в промежутке от нескольких дней до 12 недель.

    А вот применение антихолинестеразных средств, витаминов и нейротропов совсем не упоминается :)))

    http://emedicine.medscape.com/article/1287077-treatment

    С уважением Заднепровский Никита Николаевич
    [ Ответить ]

    • Re: Осложнение после жгута
      Отправитель: Кирилл Алексеевич 22 Апрель 2009, 14:50
      "Консервативные методы лечения сводятся к двум главным вещам обеспечивающим объем движений в суставах и сохранению мышечного тонуса:
      1. Иммобилизация с целью предотвращения контрактуры.
      2. Массаж плюс упражнения сохраняющие кровообращение и свободные движения конечности
      (Sunderland, 1978)":

      Объясните неразумному:
      1. как иммобилизация может предотвратить развитие контрактуры?!?!? (на сколько я знаю гипс - только усугубляет)
      2. Какие упражнения и массаж в гипсе.

      Заранее извиняюсь, если я неправильно понял слово "иммобилизация"

      [ Ответить ]
      • Re: Осложнение после жгута
        Отправитель: Заднепровский Никита 22 Апрель 2009, 17:29
        Все просто: иммобилизация - шина (ортез который можно снять/одеть) в положении тыльной флексии кисти. На время проведения ЛФК ортез снимается. Все остальное время (и на ночь тоже, само собой)ортез носится. :-)))

        С уважением Заднепровский Никита Николаевич

        [ Ответить ]
    Re: Осложнение после жгута
    Александр Рыков 21 Апрель 2009, 18:40
    Ждать. Сие называется " верхний ортопедический ПРИВЕТ", в науке - нейропраксия компрессионная + ишемическая. Через два мес - НМГ. Оценка результата и ждать далее. На кисть шину в тыльной флексии и ЛФК. Обычно все восстанавливается. В будущем - жгут - пневмо с дозированной компрессией, а когда перспективные проблемы - без жгута. А Рыков Хабаровск
    [ Ответить ]

    Re: Осложнение после жгута
    SAGO 21 Апрель 2009, 19:36
    А вот интересно - сколько ждать? К примеру, у меня на прошлой неделе был больной с клиникой "паралича субботней ночи", причем с характерными расстройствами чувствительности, но с несколько ослабленным активным разгибанием кисти за счет лучевых разгибателей. С момента начала заболевания-повреждения прошло 10 месяцев. Прогресса - ноль. Отправил больного на ЭМГ и к невропатологу. Диагноз подтвердили и те и другие. Однозначное заключение консультанта из неврологического НИИ - в оперативном лечении не нуждается! Посоветовали электростимуляцию и медовый массаж. С тем больной и ушел от меня - на медовый массаж и элстимуляцию. Так вот я и думаю, сколько еще ждать и прав ли невропатолог? Больной-то мучается и не работает рукой уже 10 месяцев!
    [ Ответить ]

    • Re: Осложнение после жгута
      Отправитель: A.Liberson 23 Апрель 2009, 00:03
      In case you do not beleive in EMG-redo.
      You would expect 4 the improvement 1/2 up to 1 mm a day from the closest node of Ranvier giving additional month or 2 4 Valerian degeneration.
      In case there is to expect for improvement-the Tinel would travel down the limb,
      AL

      [ Ответить ]
    Re: Осложнение после жгута
    А.П.Ким 21 Апрель 2009, 20:28
    Уважаемый Абдурашид, перестаньте использовать резиновые ленточные жгуты. Используйте пневматические турникеты.
    [ Ответить ]

    Re: Осложнение после жгута
    Alexander Chelnokov 21 Апрель 2009, 20:33
    Согласен с коллегами, надо подождать прорастания аксонов. Это ~1 мм/сут., так что меряйте расстояние от уровня жгута до верхней трети предплечья, получите ожидаемый срок восстановления.

    В xUSSR распространено поверье, что на рост аксонов положительно влияют названные витаминки-прозеринки и электричество. У коллег из Западной Европы и США эта информация вызывает искреннее изумление и вопрос, кто, когда и как это установил. Действительно, вот беременность никто не пытается (пока?) ускорять этими медикаментами и электростимуляцией, а на рост аксона почему-то рассчитывают.

    Если в срок ~4 мес., от силы 6 мес. признаков восстановления не обнаруживается, на ЭМГ - денервационные потенциалы, это тот редкий случай, когда нужно делать ревизию лучевого нерва, возможно, иссекать неврому.
    [ Ответить ]

    • Re: Осложнение после жгута
      Отправитель: Евгений 22 Апрель 2009, 10:04
      Витамины группы В на рост аксонов не влияют, но необходимы для процессов миелинизации. Электростимуляция нужна тоже не нерву, а мышцам. Уже через 2 месяца без нейротонической невной импульсации происходит постепенное необратимое замещение миоцитов фириновыми волокнами. Электростимуляция предупреждает данное фиброзное перерождение мышц. А что касается прозерина, его задача - улучшить синаптическую передачу импульса. Поэтому, пока нет восстановление аксонов и синапсов, его участие в терапии не более чем психотерапия для доктора. А вот на более поздних стадиях, когда появятся первое произвольное напряжение мышц - да.

      [ Ответить ]
      • Re: Осложнение после жгута
        Отправитель: Alexander Chelnokov 22 Апрель 2009, 23:58
        "Необходимы для...", "его задача..." - это все умозрительные соображения. Я пытался найти доказательное подтверждение реальной, а не такой вот надуманной пользы всего названного. Т.е. полученного в плацебо-контролируемых рандомизированных испытаниях. Не получилось найти ничего. Если я что-то все-таки пропустил, и такие исследования проведены - pls ссылкой поделитесь.

        Могу уверенно сказать, что функция лучевого нерва после нейропатий, часто сопутствующих переломам плеча, восстанавливается согласно вышеописанному расчету срока без всех этих витаминок-прозеринок.


        [ Ответить ]
        • Re: Осложнение после жгута
          Отправитель: В.Машталов 23 Апрель 2009, 17:43
          Могу добавить - не назначения " витаминок-прозеринок", а полная отмена приема алкоголя более полезное мероприятие, тем более, что
          нейротоксическое действие алкоголя доказано.Это первое условие при лечения нейропатий.
          В. Машталов


          [ Ответить ]
    Re: Осложнение после жгута
    Dr. A. Liberson 21 Апрель 2009, 20:50
    Yap- wait
    This is usually surgery time dependent and improves with time.
    Immobilise in a correct position and try to give maximum of physio meanwhile.
    I would perform an EMG in 3 weeks time in case there was an injury you do not expect
    Good luck-
    AL
    [ Ответить ]

    • Re: Осложнение после жгута
      Отправитель: Дедок Михаил 21 Апрель 2009, 22:05
      Парез только лучевого нерва? Если выпадение функции других, то это плексит. Часто бывает плексит вследствие отведения в плечевом суставе (синдром малой грудной мышцы). И часто после наркоза (больной как бы распят на столе).
      По поводу пневможгута. У нас был случай длительной ишиалгии после операции. Боль была очень интенсивная, вплоть до назначения наркотиков. Болело только бедро. Даже думали, что остеомиелит. Помогли блокады седалищного нерва.
      Так что и пневможгут не гарантия.

      [ Ответить ]
    Re: Осложнение после жгута
    SAGO 21 Апрель 2009, 22:31
    Вообще-то аксоны прорастают с разной скоростью, а не только 1 мм в сутки. Во-вторых, я где-то читал, что если после повреждения лучевого нерва функция мышц не восстановилась в течение 15 месяцев, то эта функция никогда уже больше и не восстановится. Так что, ждать 15 месяцев, или по-быстрому, в течение 2 месяцев восстановить человеку более или менее приличную функцию?
    И вопрос по поводу целесообразности вмешательства непосредственно на нерве - о какой ревизии нерва может идти речь? Неужели при таком характере повреждения можно найти неврому? Ведь тип повреждения не нейротмезис, а неврапраксия-аксонотмезис. Что иссекать, и на каком протяжении? А если вдруг аксонотмезис произошел на протяжении 7-10 см? Что, кто-то рискнет без точного знания локализации повреждения иссекать нерв на таком протяжении? И что, результаты пластики нерва будут более впечатляющими, чем просто ждать? А вдруг аксонотмезис имеет место на гораздо более продолжительном участке лучевого нерва и хирург что-то "недосек"? Одни вопросы!!
    И еще вопрос: а зачем постоянно носить ортез для предупреждения контрактуры? Ведь если больной постоянно занимается физзарядкой (активно-пассивной), то контрактура быстрее разовьется в случае именно иммобилизации.
    [ Ответить ]

    Re: Осложнение после жгута
    Дедок Михаил 21 Апрель 2009, 22:49
    Вообще-то скорость роста аксонов и витамины не причем. Просто вит. В12 участвует в миелинизации нервных волокон и обладает анальгетическим эффектом при местном применении. А вот гормоны хорошо снимают отек (один из механизмов ишемии). Я сторонник максимально раннего их назначения в сочетании с НПВС, сосудистыми препаратами (никотинка , тоже витамин). Ксати, например при парезе лицевого нерва ранее назначение прозерина приводит к контрактуре. Усиливая функцию мы повышаем потребность в кислороде а в условиях ишемии это не есть хорошо.
    [ Ответить ]

    Re: Осложнение после жгута
    Евгений 22 Апрель 2009, 06:51
    К слову о том, что искать при ревизии нерва и когда это делать, и нужно ли в подобных ситуациях? Дело совсем не в формировании невромы. Неврома формируется при наличии анатомического повреждения нерва. При ишемической же нейропатии (это аксонопатия) происходит ишемия не только самих нервных пучков, но и оболочек нерва, которые уплотняются и претерпевают рубцовую деформацию, которая поддерживает или даже усиливает ишемические расстройства, превращая острую ишемическую аксонопатию в хроническую ишемию. Поэтому ревизия нерва необходима спустя 3-4 месяца при отсутствии динамики. Цель ревизии - освобождение нерва от спаечного процесса, выполнение невролиза, эндоневролиза. Обязательно выполнять вмешательство либо с лупой, а лучше под микроскопом, чтобы не травмировать питающие сосуды. Это позволяет улучшить невральный кровоток и дает шанс на восстановление нарва. Ну а если нет эффекта и от этого, то через 14 - 16 месяцев добро пожаловать на нейро-ортопедическую реконструкцию, но не раньше.
    [ Ответить ]

    Re: Осложнение после жгута
    Ivan Petrov 22 Апрель 2009, 21:58
    ..."Анестезия местная, жгут в в/з плеча как обычно, длительность около 25-30 минут"... За 25 -30 минут развитие ишемии нерва маловероятно.
    ..."После операции полная плегия руки..." Такого не бывает, так как представить себе тотальное повереждение плечевого сплетения при столь незначительной "травме" невозможно.
    Если предположить, что плексопатия обусловлена неправильной укладкой на столе, то почему "чувствительность сохранена, слегка гипестезия". Двигательные и чувствительные волокна не идут в нервных стволах отдельно, а как бы "перекручены".
    ...Вероятнее всего у вашего пациента имеет место истерическая реакция, обусловленная перенесенной под местной анестезией операцией без достаточной седации и анальгезии или редкие рефлекторные синдромы типа "плечо-кисть", обусловленные неправильной укладкой на столе или избыточной тракцией за руку. Покажите пациента неврологу. который более точно чем Dы оценит функцию ключевых групп мышц и проверит рефлексы (разгибательно, сгибательно - локтевые, карпорадиальный) и выполните больному электронейромиографию. Дальнейшие советы можно давать только после получения этих результататов
    [ Ответить ]

    • Re: Осложнение после жгута
      Отправитель: Abdurashid 22 Апрель 2009, 23:14

      Уважаемые коллеги, ситуация изменилась!
      Отец больного писменно обратился к вышестояш. начальству, теперь будут комиссии, разные специалисты, разборы и т. д.
      Я конечно зараннее извиняюсь за это, но как зашититься, сами понимаете, что будут много вопросов?
      С уважением Абдурашид.


      [ Ответить ]
    Re: Осложнение после жгута
    Ivan Petrov 22 Апрель 2009, 23:51
    В случае "классического" турникетного паралича после наложения жгута на верхнюю треть плеча (отсутствие сгибания и разгибания кисти и пальцев, слабость сгибания, супинации и пронации предплечья, сохраненное разгибание предплечья, отведение, сгибание и ротация в в плечевом суставе) и соотвествующих изменениях на ЭНМГ восстаноление функции нервов отмечается у большинства больных в период от 3 до 6 месяцев (Prolonged tourniquet ischemia of extremities. JBone Joint Surg Am; 1960, Pneumatic tourniquet paralysis. J Bone Joint Surg Br, Aug 1983; 65-B).
    Необратимое пореждение лучевого нерва отмечено лишь у 1 пациента из 15 (Tourniquet use and its complications in Norway. J Bone Joint Surg Br, Aug 2006; 88-B). При отсутствии динамики в течение 6 месяцев, вероятно, надо рассматривать возможность нейроортопедического лечения (тенотранспозицию). В период до 6 месяцев применяются анальгетики,антиконвульсанты (при нейропатических болях), пассивная и активная ЛФК, антиконтрактурные аппараты для типа JAS,электромиостимуляция. Антиконтракутранвя фиксация конечности шинами в данном случае не имеет какого-либо логичного обоснования. Эффективность витаминов и антихолинестеразных средств не доказана. Системное применение глюкокортикоидов также нецелессобразно из-за того, что их побочное системное действие превышает лечебный эффект. В целом, учитывая, непродолжительный период ишемии (25-30 минут) можно рассчитывать на хорошее восстановление функции. ЭНМГ в динамике полезно в прогнозировании течения заболевания. Для профилактики подобных осложнений применяют пневматические турникеты конического сечения (Tourniquet paralysis. Aust NZJ Surg; 1974;44), более широкие турникеты "низкого давления" (A low-pressure tourniquet system for the lower limb. Injury,1986;17:53-4), перемежающуюся компрессию думя параллельными турникетами(Intravenous lidocaine for anesthesia in the lower extremity. J Bone Joint Surg Am. 1984;66).
    [ Ответить ]

    Re: Осложнение после жгута
    Евгений 23 Апрель 2009, 00:52
    Уважаемый, Абдурашид! Не печальтесь, жалоб может быть очень много. Иногда их пишут пациенты "на всякий случай". В данном случае - реализация хирургического риска и есле приличная администрация Вашей клиники, то екроме эмоциональных переживаний и разговоров с родственниками Вас ничего не ждет. Но, на будующее - насесть на администрацию в плане закупки пневможгута с динамическим электронным контролем давления и подкачкой(хороший повод) допустим фирсы шторц или др. А если приземленно - под жгутом (любым) должен быть мягкий, толстый, широкий, без складок поджгутник. Старайтесь не применять жгут у больных при местной анестезии. Они очень плохо это переносят. Появляются боли через 20-30 мин на месте наложения жгута. А по конкретному вопросу - осмотр невролога, электромиография и консервативная терапия. Учитывая напряженность вопроса - наплюйте на все теориетичиские излияния колег на сайте - прозерин, никотинка по схеме до боли в задницы пациента, витамины группы В, электростимуляция, массаж, ЛФК, съемная лонгета на предплечье на ночь. Данная терапия не принесет вреда пациенту, но.....
    [ Ответить ]

    • Re: Осложнение после жгута
      Отправитель: Ivan Petrov 23 Апрель 2009, 11:48
      ..."наплюйте на все теориетичиские излияния колег на сайте".
      Плевать на изыскания коллег дело неблагодарное, в другой раз они могут наплевать и на Вас...
      ..."кроме эмоциональных переживаний и разговоров с родственниками Вас ничего не ждет".
      Здесь вы глубоко заблуждаетесь. Предположим неблагоприятный исход: больной подаст в суд. Будет изъята история болези и адвокат, "взбодренный" хорошим гонораром, без труда получит заключение компетентного специалиста из ведущих НИИ.
      В судебном заседании будут задаваться вопросы:
      1. Какая кровопотеря обычно бывает при таких операциях без применения жгута? 100-300 мл. Зачем тогда вообще применялся жгут? Планировалась ревизия локтевого нерва, требующая хорошего обескровливания операционного поля? Не планировалась.
      2. Оформлено ли информированное согласие больного, где указана необходимость применения жгута и возможные осложнения? Скорее всего не оформлено. "Ах,больного не предупредили о том что жгут имеет осложнения? да он бы, если б знал, никогда на операцию не согласился бы" - будет распинаться в суде адвокат.
      3. Предвидел ли доктор возможные осложнения при применении жгута? Скажешь нет - действия могут быть квалифицированы как преступная небрежность (должен и мог их предвидеть), скажешь да - как преступное легкомыслие (без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на предотвращение этих последствий).
      3. Рекомендован ли к применению при плановых операциях резиновый жгут, разработанный в качестве меры для экстеренной остановки кровотечения? Не рекомендован, рекомендованы пневматические турникеты.
      Суды в большинстве случаев занимают позицию потерпевшего. Особенно при "стимуляции" грамотным адвокатом.
      В результате вышеперечислненного возикнет решение суда о приченении средней тяжести вреда здоровью по неосторожности.
      Вторым этапом возникает гражданский иск о компенсации материального ущерба и морального вреда. С больницы могут быть взысканы: все деньги которые он внес в кассу клиники, все расходы на лекарства, которые назначалсь в период болезни, в том числе и стороними врачами, расходы на "лечебное" питание за весь период болезни, утраченный зароботок за весь период болезни, оплата труда адвоката, моральный вред...
      Коллегам попавшим в эту сложную ситуацию можно посоветовать максимально тактично и взвешенно побеседовать с больным его родственниками, объяснив им суть болезни и прогноз, не "отбивать больного", а долечивать самим, приобретать лекарства за счет клиники, а не за средства больного, тщательнейшим образом отработать историю болезни с акцентом на информированное согласие и обоснование крайней необходимотси прменения жгута.
      P.S. Все вышеперечисленное я не выдумал из головы, а неоднократно наблюдал во время участия в суах качестве специалиста.

      [ Ответить ]
      • Re: Осложнение после жгута
        Отправитель: Евгений 27 Апрель 2009, 15:24
        Приношу извинения за грубость речи! Обидеть ни кого не хотел. Я ценю мнение коллег. Еще раз приношу извинения. Что касается юридических вопросов, то может иск и возникнуть, но не к врачу, а к учреждению. Что касается правильного оформления документации, то это ретроспективно действительно нужно просмотреть с пристрастием эксперта самому вместе с старшими по должности и опыту. Уголовное же преследование врача возможно только при при нарушении им статей УК. В конкретном случае этого нет. Не умышленный вред здоровью принесло учреждение в лице его исполнителя, а не сам врач, т.к. он действовал согласно должностной инструкции трудового договора в рабочее время, находясь в предусмотренном для исполнения своих обязанностей помещении, предоставленном самим учреждением. При ажиатироанном адвокате претензии чаще предъявляют именно учреждению - это выгодней. А из практики - как часто приходилось сталкиваться с уголовным преследованием врачей? К счастью - редко. Это тоже из собственного опыта экспертной работы и в качестве эксперта в судебных тяжбах то же. Но ВЫ верно подметили, что суды практически всегда встают на сторону больного и его родственников, даже при абсурдных ситуациях. И действительно, лучше решить все полюбовно. Но в данном случае складывается впечатление об наличии больше истерии, чем истинной нейропатии. Рекомендую при повторном консилиуме привлечь психоневролога с подробным описанием психологического статуса. Но родственникам нужно обязательно разъяснить разницу между психиатром и психоневрологом, что бы не вызвать большего конфликта.

        [ Ответить ]
        • Re: Осложнение после жгута
          Отправитель: Ivan Petrov 28 Апрель 2009, 13:38
          К сожалению случаи уголовного преследования врачей вознркают все чащеи чаще.
          Трагический пример этого года:
          КРАСНОДАР, 22 ноя - РИА Новости, Татьяна Кузнецова. Похороны детского врача-реаниматолога-анестезиолога Владимира Пелипенко, который был осужден на 11 месяцев лишения свободы по делу оставшейся без руки новорожденной Софии Куливец и который в ночь на четверг свел счеты с жизнью в следственном изоляторе, пройдут в Краснодаре в субботу, сообщил РИА Новости его бывший адвокат Владимир Чернобай.
          "В Краснодаре в субботу в третьей городской больнице пройдет панихида по Пелипенко, затем его похоронят на одном из краснодарских кладбищ", - сказал собеседник агентства.
          В ночь на четверг в краснодарском следственном изоляторе умер врач Пелипенко. По данным следственных органов, он покончил жизнь самоубийством, перерезав себе вены и горло.
          По данному факту СКП организовал проверку, в ходе которой намерен проверить все версии, в том числе версию убийства. Однако, на сегодняшний день, по заявлению следователей, основная версия причин смерти врача - суицид.
          Адвокат Пелипенко не верит в самоубийство своего подзащитного, считая, что медик был убит.
          Прокуратура Краснодарского края, в свою очередь, проведет проверку соблюдения законности при содержании Пелипенко под стражей.
          Пелипенко вместе с медсестрой Еленой Сеничевой проходил по так называемому "делу Софии Куливец" - новорожденной девочки, которая осталась без руки из-за врачебной ошибки.
          Суд признал Пелипенко и Сеничеву виновными в причинении тяжкого вреда здоровью Софии и приговорил их соответственно к одиннадцати и девяти месяцам лишения свободы в колонии-поселении.
          Из материалов уголовного дела следует, что 30 декабря 2006 года врачи доставили из Абинской районной больницы в краевую детскую инфекционную больницу в Краснодар новорожденную девочку Софию Куливец с диагнозом "коклюш". Для введения лекарства девочке установили катетер. В результате катетеризации в плечевой артерии образовался тромб. Врачи пытались спасти больную руку, но безуспешно, и ее пришлось ампутировать.
          Суд установил, что причиной тромбоза и в дальнейшем ампутации руки ребенка стали ошибочная катетеризация и отсутствие инфузионной терапии. Девочке в тот момент было два месяца.
          Основным доказательством вины врачей, по мнению гособвинителя, является заключение судмедэкспертов, согласно которому ампутация руки ребенка потребовалась из-за технически неверной катетеризации и длительного отсутствия интенсивной терапии.
          Источник: http://www.rian.ru/society/20081122/155636846.html
          Как видите ни администрация больницы, ни медсестра не пострадали.

          [ Ответить ]
        • Re: Осложнение после жгута
          Отправитель: Ivan Petrov 28 Апрель 2009, 13:38
          К сожалению случаи уголовного преследования врачей вознркают все чащеи чаще.
          Трагический пример этого года:
          КРАСНОДАР, 22 ноя - РИА Новости, Татьяна Кузнецова. Похороны детского врача-реаниматолога-анестезиолога Владимира Пелипенко, который был осужден на 11 месяцев лишения свободы по делу оставшейся без руки новорожденной Софии Куливец и который в ночь на четверг свел счеты с жизнью в следственном изоляторе, пройдут в Краснодаре в субботу, сообщил РИА Новости его бывший адвокат Владимир Чернобай.
          "В Краснодаре в субботу в третьей городской больнице пройдет панихида по Пелипенко, затем его похоронят на одном из краснодарских кладбищ", - сказал собеседник агентства.
          В ночь на четверг в краснодарском следственном изоляторе умер врач Пелипенко. По данным следственных органов, он покончил жизнь самоубийством, перерезав себе вены и горло.
          По данному факту СКП организовал проверку, в ходе которой намерен проверить все версии, в том числе версию убийства. Однако, на сегодняшний день, по заявлению следователей, основная версия причин смерти врача - суицид.
          Адвокат Пелипенко не верит в самоубийство своего подзащитного, считая, что медик был убит.
          Прокуратура Краснодарского края, в свою очередь, проведет проверку соблюдения законности при содержании Пелипенко под стражей.
          Пелипенко вместе с медсестрой Еленой Сеничевой проходил по так называемому "делу Софии Куливец" - новорожденной девочки, которая осталась без руки из-за врачебной ошибки.
          Суд признал Пелипенко и Сеничеву виновными в причинении тяжкого вреда здоровью Софии и приговорил их соответственно к одиннадцати и девяти месяцам лишения свободы в колонии-поселении.
          Из материалов уголовного дела следует, что 30 декабря 2006 года врачи доставили из Абинской районной больницы в краевую детскую инфекционную больницу в Краснодар новорожденную девочку Софию Куливец с диагнозом "коклюш". Для введения лекарства девочке установили катетер. В результате катетеризации в плечевой артерии образовался тромб. Врачи пытались спасти больную руку, но безуспешно, и ее пришлось ампутировать.
          Суд установил, что причиной тромбоза и в дальнейшем ампутации руки ребенка стали ошибочная катетеризация и отсутствие инфузионной терапии. Девочке в тот момент было два месяца.
          Основным доказательством вины врачей, по мнению гособвинителя, является заключение судмедэкспертов, согласно которому ампутация руки ребенка потребовалась из-за технически неверной катетеризации и длительного отсутствия интенсивной терапии.
          Источник: http://www.rian.ru/society/20081122/155636846.html
          Как видите ни администрация больницы, ни медсестра не пострадали.

          [ Ответить ]
          • Re: Осложнение после жгута
            Отправитель: Евгений 28 Апрель 2009, 16:08
            Мне известна эта информация. Печально. Это, к счастью, единичные случаи. Дети, особенно младенцы, отдельная статья и суды в такой ситуации дают по полной. Но нам не известны все детали процесса.

            [ Ответить ]
    Re: Осложнение после жгута
    Александр Олюнин 23 Апрель 2009, 11:49
    Уважаемый коллега, прочитав Ваше сообщение, вспомнился случай из ординатуры (г. Прокопьевск, КузНИИТр, руководитель Водянов Н.М., отделение кисти, 1986 г.): ребенок, 5 лет, оперирован в Якутии на кисти под жгутом, поступил через 4 недели после операции с клиникой турникетного повреждения срединного, локтевого и лучевого нервов на уровне с\3 плеча - отсутствие движений и чувствительности в зонах перечисленных нервов. Проведено оперативное лечение - эндоневролиз 1 этапом срединного и локтевого нервов внутренним доступом и через неделю 2 этапом лучевого нерва наружным доступом с применением микрохирургической техники под микроскопом. На операции наглдно было выявлено в местах "перетяжки" жгутом на протяжении 5-6 см массивные внутристволовые спайки, выражен отек аксонов, проведено рассечение спаек. Эффект от операции не заставил себя ждать, уже на следующие сутки появление чувствительности и движений в пальцах кисти. Данный пример говорит об эффективности раннего эндоневролиза (по показаниям).
    [ Ответить ]

    Re: Осложнение после жгута
    SAGO 23 Апрель 2009, 22:50
    Уважаемый доктор Олюнин! В медицине конечно же бывают разные чудеса, но.. Я не совсем понял, чего это вдруг возникли показания к раннему невролизу? Ведь почти во всех книжках пишется, что при жгутовых повреждениях ( неврапраксия) надо не оперировать, а ждать, так как и без операции в подавляющем большинстве случаев все восстанавливается само по себе. Зачем резали-то?
    А как Вы определили, что аксоны отечные? По сравнению с чем? Что, каждый аксон видели в отдельности и разъединяли их между собой? И почему это на следующий день все восстановилось? А как же послеоперационный отек, разрушение сосудистой внутристволовой системы и т.д? И, если, как Вы сообщаете, было явное визуальное передавливание нерва, то, по-видимому, имелось уже crush всех нервов. То есть мог иметь место уже аксонотмезис. Так что, при аксонотмезисе так быстро, то есть за 12 часов, все могло восстановиться? Причем сразу со стороны всех трех нервов? Мало верится, хотя, повторюсь, все бывает. Но по одному случаю, даже и чудесному, делать какие-то выводы о необходимости раннего эндоневролиза??!!!
    [ Ответить ]

    Re: Осложнение после жгута
    SAGO 23 Апрель 2009, 23:20
    Уважаемый Абдурашид! Вы так и не дали разъяснения насчет того, какая все-таки клиническая картина у больного после операции. Что не работает - не разгибается кисть и пальцы, либо не сгибаются пальцы и кисть, либо отсутствует то и другое. Это очень-очень важно, потому что все участники дискуссии выдвигают свои предположения при отсутствии четкой клинической картины. Причем эти предположения могут быть абсолютно отличаться от реальности. Чтобы я еще предложил. Предложил бы внимательно прислушаться к советам доктора Петрова - осмотр невропатолога, ЭНМГ, поработать с информированным согласием, поработать с родителями и потянуть время. Время будет работать только на Вас, так как все постепенно само по себе восстановится и тогда претензии или полностью отпадут или в значительной степени уменьшатся. Я бы еще поискал литературу на понятном для всяких комиссий языке ( пока не на английском), где было бы указано о возможности такого осложнения, как преходящий турникетный парез ( лучше, если будут указаны проценты таких осложнений), течение этого процесса и его исходы ( благоприятные, конечно), в спокойной обстановке показал бы все это сначала родителям. Объяснил бы, что в медицине все бывает, даже в книжках об этом пишется, и что Вы прилагаете массу усилий для скорейшего выздоровления их родственника, то есть лечите консервативно, консультируете у невропатолога и т.д И я бы тоже посоветовал в таких экстремальных условиях ни в коем случае не пренебрегать витаминками-прозеринками, электростимуляцией, иглорефлексотерапией и т.д. Если тупо сидеть и ничего не делать, уповая на самовосстановление, то тогда родители точно Вам предъявят претензии в том, что Вы из ребенка сделали инвалида ( я сгущаю краски) и еще и не предпринимали никаких усилий, чтобы чем-то помочь. Найдите самые официальные и общепринятые у Вас в стране книжки на Вашем родном языке и, если есть, протоколы лечения таких осложнений. Если там написано, что витамины, прозерины, нейромидины и др. нужно применять при данной патологии, то и применяйте и никого не слушайте, потому что все комиссии, все эксперты и т.д. будут основывать свои мнения именно на местных взглядах на лечение, а не на англоязычной литературе из каких-то других стран. Разбираться будут согласно местным взглядам и законам, а копаться во всяких иностранных кокрановских ревью на непонятном языке никто не будет. Удачи. Тяните время.
    [ Ответить ]

    • Re: Осложнение после жгута
      Отправитель: Abdurashid 24 Апрель 2009, 00:23

      Дорогие коллеги! Я сильно тронуть Вашей поддержкой и вниманием!
      Сегодня организован консилиум. Во время обследования больному стало плохо, т.е. побледнел, сразу уложили на кровать, сознание не терял, вес напрягся, начал дрожать, то краснеет то бледнеет, нерасслабляется, похоже на истерическую реакцию, невропатолог и н/хирург нормально нисмогли обследовать.
      Пока: активное разгибание и сгибание пальцев и кисти отсутствует, теперь отмечается легкая гиперестезия, тактильная, болевая, глубокие суставно-мышечные чувствительность сохранены(чуть снижены). (Я проверял до консилиума!)
      Предварительное заключение консилиума: Турникетная компрессионно-ишемическая нейропатия (нейропраксия) лучевого, локтевого и срединного нервов на границе верх. и сред.треть лев. плеча. Завтра повторный осмотр.
      С искренным уважением и благодарностью Абдурашид.

      [ Ответить ]
    Re: Осложнение после жгута
    SAGO 23 Апрель 2009, 23:52
    Насчет сроков восстановления функции лучевого нерва после его турникетного повреждения мне больше импонирует высказывание доктора Петрова, особенно насчет выполнения ортопедической операции. И я не совсем понял, для чего доктор Евгений предлагает ждать 14-16 месяцев - ведь это полтора года больной ничего не может делать рукой! Смысл ожидания? Тогда как ортопедической операцией можно восстановить движения за 2 месяца ( месяц иммобилизации после операции плюс месяц реабилитации). И не пойму, почему доктор Евгений предлагает выполнять эндоневролиз ( хорошо, что с невромой разобрались) при неврапраксии? Какие там рубцы? Их кто-то видел у живого человека. То, что уплотняются соединительно-тканные оболочки нерва при компрессии ( причем при хронической-длительной, а не 20-30 минут под пластинчатым жгутом)в книжках пишут. Но неужели эндоневролиз как-то утончит эти оболочки? А как там послеоперационный отек, образование новых спаек, разрушение сосудистой системы в процессе и после операции? Даже при хронической компрессии нерва, например срединного при карпальном канале, не рекомендуется по вышеизложенным причинам выполнять эндоневролиз нерва. Лучше от этой манипуляции не станет, а хуже может быть.
    [ Ответить ]

    • Re: Осложнение после жгута
      Отправитель: Евгений 28 Апрель 2009, 16:04
      Смысл ожидания?
      Восстановление невральной функции возможен и в отдаленном периоде. Пи выполнении ранней транспозиции сухожилий в отдаленном периоде может возникнуть функциональный дисбаланс. Поэтому должна быть уверенность в отсутствии восстановлении функции.
      Какие там рубцы?
      Если Вам приходилось оперировать посттравматические плекситы, нейропатии (после жгутов, вынужденного положения конечности, простиммибилизационные нейропатии) то вопрос не понятен. Тот хруст, который издает ткань при выполнении невролиза и эндоневролиза в такой ситуации не оставляет сомнений в её рубцовом уплотнении. Книги не идиоты пишут, а люди с достаточным для этого опытом. А про невролиз срединного нерва при синдроме карпального канала, так для этого есть показания и противопоказания. Первое противопоказание - не достаточный опыт хирурга и отсутствие микроскопа или, хотябы, лупы.

      [ Ответить ]
      • Re: Осложнение после жгута
        Отправитель: SAGO 01 Май 2009, 19:22
        Уважаемый доктор Евгений!
        Вообще-то при неврапраксии лучевого нерва (<паралич субботней ночи>, <турникетный паралич>) самопроизвольное восстановление функции, говорят, в большинстве случаев происходит в сроки до 10-12 недель. А вот если не происходит? Неужели до ортопедической операции надо ждать 14-16 месяцев? Где об этом написано? Приведите выдержку из книги или статьи. Мне очень интересно, поэтому я и задал такой вопрос - сколько ждать? И насчет <ранней> транспозиции - да, существуют такие <поползновения>, когда перемещенное сухожилие-мышца выполняет роль внутренней шины. Ничего в этом плохого нет, хотя мне кажется, что лучше выполнять транспозиции через 8-10 месяцев после повреждения лучевого нерва. А при дисбалансе, который может вдруг развиться, в чем я очень сомневаюсь, при ранней транспозиции и успешной регенерации нерва - можно все возвратить <на круги своя> путем просто отсечения-рассечения перемещенных сухожилий. Это известный возможный вариант.

        И еще. Ну, если основным и единственным признаком развития рубцов в нерве является характерный хруст при выполнении эндоневролиза, то я поднимаю руки-сдаюсь. Это же с каким остервенением нужно распучковывать группы фасцикул-фасцикулы, чтобы был слышен треск. И после такой деликатной, атравматичной манипуляции не возникнут в ответ новые, еще более выраженные рубцы? Сомневаюсь. Но это мое личное мнение. Приведу несколько мнений насчет эндоневролиза-распучкования, действительно, неидиотов, которые написали умные книжки (хотя в книжках можно встретить и идиотские идеи, все бывает). Насколько я понял, Вы выполняете операции на нерве под микроскопом или лупой, то есть накладываете на концы поврежденного нерва микрохирургический шов группы фасцикул. Но для наложения этого шва необходимо распучковать нерв -выполнить эндоневролиз, что и приводит к нарушению кровообращения и новому рубцеванию, о чем я и говорил. Вот и цитатка. . - S. K. Lee and S. W. Wolfe. Peripheral Nerve Injury and Repair //J Am Acad Orthop Surg 2000;8:243-252. Переводить не надо?

        И в подтверждении своих слов об опасности эндоневролиза, например, при хронической компрессии срединного нерва, приведу несколько цитат из книг-статей, которые написали неидиоты и у которых, я думаю, есть <достаточный хирургический опыт, микроскоп или, хотя бы, лупа>.

        R. O. Craft, S. F. M. Duncan, A. A. Smith. Management of Recurrent Carpal Tunnel Syndrome with Microneurolysis and the Hypothenar Fat Pad Flap// HAND (2007) 2:85-89. - which could be detrimental to outcome>.

        R. Luchetti. -?We do not perform epineurectomy or internal neurolysis without very specific motives. These procedures can provoke phenomenon of nerve devascularization and iatrogenic injury";
        P.A. Nathan - ?In a meta-analysis that compared global outcomes of patients receiving CTR with global outcomes of patients who received CTR and epineurotomy or neurolysis, patients who received only CTR tended to have better global outcomes than those who had concomitant epineurotomy or neurolysis. The authors concluded that these additional procedures are potentially harmful for most patients with CTS". - In.: R. Luchetti, P. Amadio (Eds.).
        Carpal Tunnel Syndrome. - 2007.

        D. R. Steinberg. Surgical release of the carpal tunnel.// Hand Clin 18 (2002) 291-298. -?Surgeons originally believed that internal neurolysis would improve recovery after surgical release of the severely compressed nerve. Opponents were concerned that excessive manipulation of the nerve would lead to internal fibrosis and residual or progressive nerve dysfunction. Internal neurolysis and even epineurotomy currently are not recommended during routine carpal tunnel release, as several clinical studies have failed to demonstrate any benenefits from these adjunctive procedures".




        [ Ответить ]
        • Re: нЯКНФМЕМХЕ ОНЯКЕ ФЦСРЮ
          Отправитель: SAGO 02 Май 2009, 03:37
          ╚Furthermore, group fascicular repair has the potential disadvantage of increased scarring and damage to the blood supply as a result of the additional dissection╩. √ S. K. Lee and S. W. Wolfe. Peripheral Nerve Injury and Repair //J Am Acad Orthop Surg 2000;8:243-252.

          R. O. Craft, S. F. M. Duncan, A. A. Smith. Management of Recurrent Carpal Tunnel Syndrome with Microneurolysis and the Hypothenar Fat Pad Flap// HAND (2007) 2:85√89. √ ╚Care should be taken to avoid internal neurolysis to prevent further fascicular scarring,
          which could be detrimental to outcome╩.


          [ Ответить ]
    Re: Осложнение после жгута
    Paul 26 Апрель 2009, 22:11
    Очень приятно почитать толковые высказывания. Хотелось бы добавить о эффективности внутрифасциальных длокадах 0,5% новакаином, как ни странно, эффект может быть получен и через 3-5 дней после перенесенной турникетной компрессии. Отказ от "витаминок-прозеринок", так это уже было в истории медицины, наверно крайние взгляды и некий хирургический экстремизм выглядит новаторством на фоне общемирового кризиса....
    [ Ответить ]

    • Re: Осложнение после жгута
      Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Апрель 2009, 23:07
      Отказ от "витаминок-прозеринок", так это уже было в истории медицины, наверно крайние взгляды

      Еще раз напомню, что в развитых странах пресловутые витаминки и остальные упомянутые составляющие "нейротропного коктейля" в подобной ситуации не применяются.
      Безусловно, если есть местные документы, где их применение в такой ситуации оговаривается, не нужно это игнорировать. Хотя это и не ради пользы для здоровья пациента.

      [ Ответить ]
    Re: Осложнение после жгута
    Данилов Е. 30 Апрель 2009, 01:32
    Здравствуйте, дискуссия интересная, хотел дополнить её удачным опытом применения таких препаратов как Тиогамма(флаконы), Тиоктацид( табл)и их аналоги, довольно неплохой эффект при травматических( компрессионных) нейропатиях.Это не реклама, а толк от них был.
    [ Ответить ]

    • Re: Осложнение после жгута
      Отправитель: Abdurashid 30 Апрель 2009, 20:06

      Уважаемый Данилов Е! Можно по подробнее о применения препаратов Тиогамма и Тиоктацид: состав, фармакология и кинетика, способ применения.
      С уважением Абдурашид.

      [ Ответить ]
    • Re: Осложнение после жгута
      Отправитель: Евгений 01 Май 2009, 17:30
      Тиогамма - возможно, но он чаще используется при токсических полинейропатиях, чаще у алкоголиков. Тиоктацид - метаболитик, но при чем тут нервы.

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0000004
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]