Ответить
|
Re: Как закрыть рану?
Sereda Andrey 10 Август 2009, 18:23
|
D условиях недоступности микрохирургии - ВХО, санация, дерматотензия швами,VAC? потом - икроножный лоскут с контрлатеральной голени или длинный гемисолеус.
Далее - реконструкция остаточных дефектов с чистого листа.
Похожий клитнический пример тут (Раненый Ю. дефект меньше, от микрохирургии отказались, так как у пациента имелась только ЗБА).
http://rapidshare.com/files/265823468/cases_worm.doc
|
[
Ответить ]
|
Re: Как закрыть рану?
Leonid Solomin 10 Август 2009, 21:08
|
Уважаемый kpripper:
Либо дружите с микрохирургами, либо - с методом Илизарова (илл. - из опыта РНЦ "ВТО")
Всего наилучшего,
Л.Соломин
|
[
Ответить ]
|
Re: Как закрыть рану?
дмитрий бондарь 10 Август 2009, 21:48
|
Доброго времени суток,коллеги! В данной ситуации, на мой взгляд, основная проблема - высыхание кости (я ж не ошибаюсь, то беленькое, в ране - кость :)?)Так вот, если она сухая, то она мёртвая и следовательно этот фрагмент нужно убирать. Но только не следует это делать особо фанатично, не вскройте канал. После удаления мёртвой кости, в одну сессию, следует выполнить пластику мышечным лоскутом (на Форуме это описывалось коллегами из Склифа, так же метода подробно рассказанаво множестве руководств, например тут "Moran, Steven L.; Cooney, William P. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Soft Tissue Surgery, 1st Edition
Copyright В©2009 Lippincott Williams & Wilkins" Сразу же после пластики накладываем систему VAC постоянное разрежение , - 125-250 мм Рт.Ст. перевязки через день, губка крупноячеистая, после появления грануляций - аутодермопластика расщеплённым лоскутом.
Если же Вам доступна микра - вообще нет проблем
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: Как закрыть рану?
kpripper 11 Август 2009, 19:37
|
Спасибо за конкретные ответы,имхо лучшие в сети.
Подробнее о VAC можно ?
|
[
Ответить ]
|
|
|
Re: Как закрыть рану?
kpripper 11 Август 2009, 20:12
|
и ссылку на литературу и тему в форуме.
|
[
Ответить ]
|
|
|
Re: Как закрыть рану?
Леспович 11 Август 2009, 21:50
|
Ув. кприппер (забавный у Вас ник)
то, что Вы можете сделать своими силами - мазевая повязка, много мази (гентомициновой), мало марли.
Рана сама не закроется, идеально как вариант закрытие микрохирургически дефекта торакодорзальным лоскутом.
|
[
Ответить ]
|
Re: Как закрыть рану?
Djoldas Kuldjanov 12 Август 2009, 08:12
|
Независмо от места, в благополучном Лос Анжелесе, Москве, или как у вас на Украине, осложнения после "лампасных разрезов" (фасциотомии) можно встретить, но увиденное на снимках немного хуже тех осложнении, к которым привыкли.
Здесь явное отсутствие стандарта по ведению ран после фасциотомии, что в переводе называется "a big screw up", т.е. "не очень хорошо"...
Анамнез не был представлен, хотя важно знать, почему были сделаны лампасные разрезы, имеется ли перелом, и также описание неврологического статуса конечности. Возраст больного, профессия, сопутствующие заболевания, курение.
Если это осложнение случилось после фасциотомии, тогда медперсонал явно не досмотрел, или не знаком с техникой закрытия таких ран.
На снимке, если не ошибаюсь, по наружной поверхности голени имеется следы первично ушитой раны, которая закрылась первичным натяжением.
При наличии любой двойной раны на голени, например, при фасциотомии, всегда действует правило, что в первую очередь закрывается рана близко к кости, т.е. медиальная. Закрытием медиальной раны мы обеспечиваем защиту от обнажения и высыхания!
Латеральная рана обычно закрывается вторично, и если по каким либо причинам невозможно закрыть латеральную, тогда кожная пластика. Кожная пластика лучше приживляется на мышечной части, чем на голую, без трофики высохшую кость.
Насчет пластики аппаратом Илизарова, при наличии менее сложных современных методов, мне кажется, такой метод является более замудренным.
Конечно, нет спора, можно осуществить, хотя на голени растянуть кожу немного сложновато чем на бедре, потом не все асы, как др. Соломин, тем более, у этого больного все сократилось вокруг кости.
Потом, смогут ли все это сделать на месте, потому что видно, что в течение 4 месяцев, кроме обработки в перевязочной, больному ничего не делалось.
Отсутствие технических возможностей не беда, и бедность "экскюзз". Беда в том, что имея другие методы лечения, опять возвращаться к 50 годам к единственному, что мы имеем и умеем, это воткнуть спицы от аппарата Илизарова?
Мне кажется, что метод Илизарова, идеальный для лечения различных деформации и удлинения костей, создавший грандиозный успех советской медицине, сыграл отрицательную роль в развитии отечественных методов фиксации. Советский Союз, имея передовую медицину в то время, отстал от технического прогресса в ортопедии. Успех от метода Илизарова остановил прогресс развития других методов, стали применять наружный фиксатор везде, хвастаясь Bloodloss операцией. Куда только не применяли фиксатор, в Кургане имеются случаи даже на голову!
Вместо того, чтобы развить хирургическую технику доступов, мы стали боятся трогать кость. Стало заповедью врача не трогать руками кость, кстати, до сих это есть, хотя были одним из первых после Кюнчера, кто внедрил в мире интрамедуллярный штифт. Были и другие методы, но увы опять же, давай дружить с методом Илизарова!
Продолжая тему, Андрей и Димитрий правильно подсказывают что в первую очередь надо бороться с высыханием большеберцовой кости мышечной оболочкой с последующей кожной пластикой.
Как подсказывают, мы бы продолжили ежедневные "ванны", промывания струевым потоком типа "джакузи". Такие промывания очистят кожу от многослойной корки мертвых клеток и улучшат трофику.
В операционной под общим обезболиванием сделать настоящий дебридмент, т.е. хирургическую обработку с удалением некротических участков + вакуумирование.
Идеально было бы создать мягкотканую оболочку из мышцы, потом кожная пластика, но если отсутствует техника, тогда после нескольких обработок можно провести декортикацию медиального кортекса большеберцовой + вакуумирование.
Через нескольких повторов на гранулирующую поверхность сверху кости наложить кожную пластику. Не идеальный вариант, но все таки быстрее, чем ожидание с мазевыми повязками.
Если больного лечили в другом учреждении, и у вас имеются все возможные варианты для восстановления, тогда повезло больному, если больной из собственных, тогда лучше найти возможности перевести его другим.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Как закрыть рану?
Отправитель: kpripper 13 Август 2009, 18:33
|
Спасибо за детальный ответ.
Больная около 80 лет,сахарный диабет второй тип,облитерирующего атеросклероза нет.
Была анаэробная флегмона голени.
Пришлось широко раскрыть,кроме того неоднократно некрэктомия выполнялась.
Раны никакие не ушивались.Зажившие - это меньшие разразы,закрылись сами вторичным натяжением.
На снимке кости - периостит.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Как закрыть рану?
Юрий Алексеевич Булахтин 12 Август 2009, 10:12
|
Уважаемый коллега!
Вами представлен непростой случай, требующий закрытия кожной раны. Два вопроса, знать ответы на которые, было-бы очень желательно перед тем, как что-то советовать иначе можно попасть в ситуацию "бегущего впереди паровоза..." Но, поскольку время не терпит, рискну предлагать варианты не имея всей полноты картины. Вопросы эти:
1. Вы пишете, что рана после лампасного разреза (а на фото разрез практически по передней поверхности голени?), тогда вопрос - есть-ли еще разрезы в проекции других фасциальных футляров голени?
2. По какому поводу разрез (ы?) были сделаны? Есть-ли переломы костей данного сегмента?
Теперь предполагая, что разрез единственный и большеберцовая кость целая, рискну посоветовать сделать следующее.
Из-за опасения неблагоприятной анатомии голени большинство хирургов начинают лечение с пластики с трех-пятикратным запасом прочности (различные виды островковых лоскутов либо лоскутов с микроанастомозами). При этом недооцениваются возможности мостовидных лоскутов, которые успешно используют на голени даже внизу, при некрозах после ахиллопластики. А в Вашем случае дефект расположен довольно высоко! Если Вы сформируете два субфасциальных лоскута (по стандартному принципу - ширина не менее 1/3 длины), хорошо их мобилизуете и сошьете "наглухо" над раной, а по донорским местам раздренируете от кости, то даже без декортикации, получите адекватный кожный покров. А донорские участки закроете банальным расщепленным лоскутом после появления достаточных грануляций и прекращения "нехорошего" отделяемого из раны.
Из вышепредложенного Вам, хочу заметить, что полностью согласен с Д.Кульджановым(что не отменяет, естественно, огромного пиетета с которым отношусь к Л.Соломину) - аппаратная дермотензия на бедре и голени - есть две большие разницы! Хотя и на голени есть примеры успешного применения данного метода, но все гораздо сложнее...
С уважением и пожеланием успехов,
Юрий Алексеевич Булахтин
главный травматолог Камчатского Военно-морского госпиталя
|
[
Ответить ]
|
Re: Как закрыть рану?
Отправитель: kpripper 13 Август 2009, 18:37
|
Спасибо за детальный ответ.
Больная около 80 лет,сахарный диабет второй тип,облитерирующего атеросклероза нет.
Была анаэробная флегмона голени.
Пришлось широко раскрыть,кроме того неоднократно некрэктомия выполнялась.
Раны никакие не ушивались.Зажившие - это меньшие разразы,закрылись сами вторичным натяжением.
На снимке кости - периостит.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Как закрыть рану?
kpripper 13 Август 2009, 18:39
|
Юрий Алексеевич,схема понятна,что вы имеете ввиду под субфасциальным доскутом ? На каком уровне отслаивать кожу от подлежащих тканей?
|
[
Ответить ]
|
Re: Как закрыть рану?
kpripper 13 Август 2009, 18:40
|
Юрий Алексеевич,схема понятна,что вы имеете ввиду под субфасциальным доскутом ? На каком уровне отслаивать кожу от подлежащих тканей?
|
[
Ответить ]
|
Re: Как закрыть рану?
Яковлев Сергей 23 Август 2009, 01:19
|
По роду своей деятельности нам приходилось закрывать и большие площади ран - работаю в Челябинском областном ожоговом центре.
Совет таков: 1) не заморачивайтесь, коллега, с хитромудрыми пластиками!!! Надо во-первых закрыть основную площади гранулирующих ран голени обычными дерматомными лоскутами! Останется линейная рана с участком кости. 2) удаляется высохшая кортикальная пластина (даже лучше, если канал вскроется). Будет кровяной сгусток. Первые 7-10 дней - не убирать!! Все это время после остеонекрэктомии - недели 2-3 - мазевые повязки с Эритромициновой мазью (препятствует высыханию, дают рост грануляций и пр.) А затем - финальная дерматомная аутодермопластика. Все! Просто и сердито!
Удачи!
|
[
Ответить ]
|
Re: Как закрыть рану?
Отправитель: дмитрий бондарь 25 Август 2009, 21:04
|
Согласен полностью, закрываем что возможно, а затем секвестрнекрэктомия, НО уж очень долго косточка дышала,а это может стать проблемой.И очень было бы здорово. если я ошибаюсь!
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: Как закрыть рану?
Отправитель: kpripper 29 Август 2009, 13:57
|
Спасибо за ответы,собираемся пересаживать расщепленный лоскут,косточка отошла :)
Есть краевая эпителизация
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Как закрыть рану?
дмитрий бондарь 30 Август 2009, 00:19
|
Эпителизация - это здорово, но наверное лучше расщеплённый аутографт толщиной 0,4 - 0,3 мм .И быстрее и надёжнее.
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Как закрыть рану?
