Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Перелом интрамедуллярного гвоздя
Ортопедия и травматология Отправлено Алексей 17 Декабрь 2009, 13:23
Уважаемые коллеги,Пациентка 40 лет, 6 мес назад был произведен интрамедуллярный синтез бедра канюлированным гвоздем без рассверливания. Обратилась в связи с появлением болей в бедре.
На Р-контроле – перелом гвоздя как следствие отсутствия динамизации конструкции (пациентка не обращалась в отделение). Планируем интрамедуллярный реостеосинтез с рассверливанием, однако возник вопрос о способе удаления дистального фрагмента гвоздя: с одной стороны – не хотелось бы беспокоить область перелома (разъединять отломки), с другой – лезть через колено-тоже не очень. Есть ли какие другие методы (удаления м/к) в данном случае?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Алексей
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
    vlad shepil 18 Декабрь 2009, 02:51
    не проще ли прибегнуть к наружной стабилизации(стержневой аппарат на 2 стержнях) и дождаться полного сращения?
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
      Отправитель: Alexey Semenisty 19 Декабрь 2009, 03:00
      Хирургу то может и проще, а пациенту??? Сколько еще придется ждать сращения и ходить с "капканом" на бедре???
      С уважением, А.Семенистый.
      ГКБ № 13, Москва.

      [ Ответить ]
    Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
    VlaD 18 Декабрь 2009, 05:26
    Уважаемый коллега Алексей!
    Безусловно, такие методы есть. При наличии специального экстрактора и достаточно сложной методике можно удалить отломанный дистальный конец стержня через отверстие в кости, через которое стержень вводился. В Интернете вы без особого труда сможете найти (на английском языке) соответствующие рекомендации. Однако, не думаю, что такой экстрактор у вас имеется в наличии, да и методика не совсем надёжная. Разрушать мозоль в месте перелома или трепанировать кость тоже не лучший выход в сложившейся ситуации. Поэтому, с моей точки зрения, выход у вас один: извлечение отломанного дистального конца стержня через коленный сустав. Мы сталкивались с такими случаями. В данном случае важна методика извлечения, чтобы в минимальной степени пострадал коленный сустав. Операция выполняется следующим образом. Обнажается место введения стержня, удаляется заглушка. В стержень заворачивается винт для присоединения проксимального прицельного устройства, но без самого устройства. Удаляются все блокирующие винты. Слегка изгибается дистальный конец направляющей проволоки для проведения канюлированного стержня (имеется в установочном наборе). Направляющая проволока вводится в винт для присоединения, затем в проксимальную часть стержня, затем через место перелома стержня в дистальную часть стержня. После выхода конца проволоки за пределы стержня её надо ротировать так, чтобы конец проволоки при её дальнейшем продвижении вышел точно в межмыщелковую ямку, что должно быть подтверждено рентгенологически в двух проекциях. После этого проволока пробивается через кость, и через собственную связку надколенника выводится над кожей. Используя винт для присоединения извлекается проксимальная часть стержня. На проволоку со стороны вертельной области одевается стержень диаметром 9 мм длиной не менее 440-460 мм. С его помощью по проволоке выбивается в коленный сустав дистальный конец стержня и через разрез кожи в 1 см удаляется. Проволока остается в канале бедренной кости. Стержень диаметром 9 мм удаляется. Канал рассверливается по проволоке да нужного диаметра и вводится новый стержень.
    Для примера-вложенный файл
    1. сломанный стержень
    2. проволока проведена точно в межмыщелковую ямку
    3. в костномозговой канал введен новый стержень

    Кликните для загрузки файла fail.jpg
    58KB (60053 bytes)

    [ Ответить ]

    Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
    Макс 18 Декабрь 2009, 19:13
    На сколько мне известно, у Синтеза есть в продаже не плохие инструменты для удаления сломанных штифтов.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
      Отправитель: Alexey Semenisty 19 Декабрь 2009, 02:50
      Не в обиду синтезу - такой инструмент существует в принципе (его даже в основном каталоге нет), и в наличии в России его нет, только на заказ.... Да и стоит он ...как боинг 747))


      [ Ответить ]
      • Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
        Отправитель: Андрей Декалин 20 Декабрь 2009, 05:26
        Есть еще простой способ удаления дистального фрагмента сломанного штифта с каналом - спица с оливой + спица Илизарова для блокирования?

        [ Ответить ]
    Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
    Alexey Semenisty 19 Декабрь 2009, 02:58
    На Р-контроле перелом гвоздя как следствие отсутствия динамизации конструкции (пациентка
    не обращалась в отделение).


    Многие пациенты не обращаются после операции... А динамизацию на бедре делаем вообще крайне редкою.. Но правильные стержни подобающего качества (и цены естественно) ни через 6 мес ни позже не ломаются.
    Может все-таки стержень такой не совсем "правильный"???)))... Скупой платит дважды)

    Планируем интрамедуллярный реостеосинтез с рассверливанием,

    Резонно..

    однако возник вопрос о способе удаления дистального фрагмента гвоздя: с одной стороны не
    хотелось бы беспокоить область перелома (разъединять отломки), с другой лезть через
    колено-тоже не очень. Есть ли какие другие методы (удаления м/к) в данном случае?


    Вопрос об удалении дистального фрагмента сломанного штифта не раз обсуждался на форуме, и статей в иностранных журналах на эту тему тоже не мало.
    Удаление каннюлированных сломанных штифтов значительно проще и менее травматично, чем солидных из-за отсутствия необходимости делать дополнительные доступы или использовать дорогостоящий, как правило, недоступный инструментарий.
    Для удаления этого сломанного штифта нужно иметь проводник для интрамедуллярного рассверливания с оливой на конце и длинную (400 мм) спицу 1,6 мм. После удаления проксимальной части гвоздя (а можно и одновременно), под контролем ЭОПа в дистальный отломок штифта вводится проводник с оливой так, чтобы олива вышла за конец штифта см на 1,5. Затем в нанал штифта радом с проводником вводится спица Киршнера (суммарный диаметр проводника и спицы, естественно, должен быть меньше, чем внутренний диаметр штифта). Спица также должна выйти за конец штифта. Теперь можно удалить сломанный штифт потянув за проводник, олива вместе со спицей Кршнера заклинятся на конце штифта.. Удаление будет легче, если предварительно рассверлите проксимальный отломок кости по тому же уже введеному проводнику.


    С уважением, А.Семенистый.
    ГКБ № 13, Москва.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
      Отправитель: Илья 27 Январь 2010, 17:15
      Добрый день,а не возникает ли сложностей в проведении проводников при низком расположении стержня с напресованной в канал спонгиозной тканью

      [ Ответить ]
    Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
    Анатолий 19 Декабрь 2009, 22:26
    а может после удаления проксимальной части и винтов его дистальную дистально закрыто пробить :)?
    [ Ответить ]

    Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
    Суворов М С 21 Декабрь 2009, 13:08
    Добрый день. А может сделать так: удалить дистальные винты и в ортезе дать нагрузку (максимально щадящий вариант). Второй вариант : удаление прокимальной части штивта, удаление винтов с дистального отдела конструкции. Максимально малоинвазивный накостный остеосинтез.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
    Дядя Вася 21 Декабрь 2009, 13:23
    А еще можно, действительно, удалив проксимальную часть гвоздя и все винты, положить мостовидную пластину на все бедро, так, чтобы в дистальном отделе бикортикально провести через пластину блокирующие винты от гвоздя
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
      Отправитель: Alexey Semenisty 22 Декабрь 2009, 00:19
      положить мостовидную пластину на все бедро,
      Это можно...

      так, чтобы в дистальном отделе бикортикально провести через пластину блокирующие винты от гвоздя

      Дядя Вася, а это непонятно зачем???? в ПЛАСТИНУ винты от ГВОЗДЯ? и в отверстия в дистальную сломанную часть штифта?????




      --
      С уважением, А.Семенистый.
      ГКБ № 13, Москва.

      [ Ответить ]
    Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
    Александр Н, Самара 22 Декабрь 2009, 01:42
    Уважаемые коллеги! Много мнений как убрать гвоздь, а почему сломалось мало. Мы попадали в подобные ситуации - фрагменты гвоздей убирали по предлженной методике - это все не сложно. Важна стабильность - при подобном переломе очень хорошо ретроградное введение с фиксацией корткого дистального фрагмента 3-4 винтами, подойдет и обычный канюлированный гвоздь.
    [ Ответить ]

    Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
    Djoldas Kuldjanov 22 Декабрь 2009, 02:18
    Сломанные конструкции, особенно внутриканальные, являются показанием к удалению, и желательно удалить до сращения кости.

    В прошлых выступлениях были описаны методы удаления дистальных фрагментов сломанных гвоздей без вовлечения сустава. Методик много, и, в зависимости от конструкции гвоздя, можно использовать крючок от Stryker или упомянутый Алексеем метод.

    После удаления гвоздя по усмотрению и опыту хирурга накостный или минимально инвазивный вариант. Можно применить наружную фиксацию, но я считаю интрамедуллярный гвоздь с рассверливанием наиболее приемлимым вариантом.

    Первичная травма была изолированная или с вовлечением других органов? Почему для остеосинтеза был выбран гвоздь без рассверливания?

    Обычно при политравме с ушибом грудной клетки для быстрейшей мобилизации и для оптимизации легочных осложнении для фиксации рекомендуется первичный-быстрый остеосинтез гвоздем без рассверливания. Такой остеосинтез создаст временную стабилизацию внутри канала, но в большинстве случаев не создает адекватные условия для сращения.

    Поэтому все больные без исключения после остеосинтеза без рассверливания должны предупреждаться заранее о возможной замене интрамедулярного гвоздя с рассверливанием в ближайшем будущем, а постоянный мониторинг предупредит такие неблагоприятные моменты, как поломка металла.

    Djoldas Kuldjanov, MD
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University Medical Center
    [ Ответить ]

    Re: Перелом интрамедуллярного гвоздя
    Дядя Вася 22 Декабрь 2009, 14:59
    Расскажите, пожалуйста, поподробней о больной: вес, хронические заболевания, ментальный уровень, алкоголизм?
    Каково было послеоперационное ведение? Когда и как начала нагружать ногу? Когда начались боли?
    Что это за штифт, какая фирма? Проверенный ли временем штифт?
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0113148
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]