вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Посттравматический остеомиелит |
 |
 |
 |
 Отправлено Белоконь Александр 14 Февраль 2010, 23:02
Уважаемые коллеги! Прошу Вашего совета в данной ситуации. Больная 63 лет получила травму в сентябре 2009 года.
Диагноз: Сочетанная травма. ОЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Ушиблено-рваная рана головы. Закрытый фрагментарный перелом обеих костей левого предплечья со смещением. Открытый 2Б степени оскольчатый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков. Закрытый перелом малоберцовой кости левой голени в верхней трети со смещением. Рваная рана правой голени. Нейропатия малоберцового нерва справа, состояние после синтеза правой голени по Илизарову. Закрытый перелом поперечного отростка L-5 справа. Закрытый перелом боковых масс крестца с обеих сторон, лонной и седалищной костей справа. Правосторонний гидроторакс. Правосторонняя пневмония. Бронхиальная астма. Миокардиодистрофия смешанного генеза, ХСН 1 ф.кл. Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН2 степени. Остеопороз.
Перенесла несколько операций в условиях ЦРБ и краевой больнице. В настоящий момент у больной имеется несросшийся многооскольчатый перелом обеих костей правой голени, хронический остеомиелит, свищевая форма нейропатия малоберцового нерва справа. 04.02.2010г. больной выполнен: перемонтаж аппарата внешней фиксации, иссечение свищей, секвестрэктомия, дренирование полости. Рана полностью не ушита – видна кость, дренаж удален на 5 сутки, из раны скудное геморрагическое отделяемое, грануляции вялые, местами фибрин, голень отечна (отек не увеличился и не уменьшился), околоспицевого воспаления нет, температура тела нормальная, в лабораторных анализах легкая анемия, лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига нет, биохимия и моча норма, в посеве из раны в первом – St. Epidermidis, во втором роста бак. флоры нет. Планируется консервативное лечение до гранулирования раны, затем замещение костного дефекта аутокостью. Рану не решился сразу зашивать и замещать костный дефект, в виду имевшегося гнойного затека 4,0х2,0 см. С данной патологией встретился впервые. Прошу совета по тактике ведения больной. Смущает длительно сохраняющийся отек и вялое течение заживления. Фото досылаю.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Посттравматический остеомиелит
Адонин 15 Февраль 2010, 04:51
|
Сейчас меня закидают камнями, хоть я и совсем не Иисус :)
что бы Вы не решили делать сейчас - СЕЙЧАС обсудите с больной возможность ампутации.
У больной ( написано в диагнозе и очевидно на фотографии) - венозная недостаточность (гиперпигментация в gaiter area), исходя из диагноза ХСН - скорее всего еще и артериальная недостаточность ( спросите, были ли до травмы боли в гомышцах голени при длительной ходьбе, померяйте ankle brachial pressure index - для этого нужен допплер, так что попросите хирургов помочь). Плюс парез малоберцового нерва сильно осложнит ходьбу даже по сращению перелома.
Объясните больной, что при ампутации ниже колена 70 % больных ходят, нагружая ампутированную конечность, и что это реальная и совсем не плохая альтернатива многомесячному ( или многолетнему) лечению с непредсказуемым результатом.
Если ваши попытки срастить перелом не приведут к положительному результату, скажем, за пол-года - не мучайте больного, настаивайте на ампутации. как раз к тому времени она "созреет" ( если Вы сейчас правильно проведете беседу) сама.
С Вашей тактикой лечения на даном этапе согласен. Варианты: использование VAC или musculocutaneous rotation flap позволят закрыть рану много быстрее
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматический остеомиелит
Отправитель: В.Машталов 15 Февраль 2010, 19:25
|
Согласен.
Единственное разумное решение. Колено оставить здесь тоже стоит больших трудов, и все усилия направить на это, в том числе и пластическиое закрытие культи.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Посттравматический остеомиелит
Белоконь Александр 15 Февраль 2010, 11:34
|
Благодарю вас, за высказанное мнение. Вопрос об ампутации и прогнозе лечения мною обдумывался и обговаривался с родственниками больной. С вами полностью согласен.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматический остеомиелит
Alexander Artemiev 16 Февраль 2010, 00:30
|
Здравствуйте, Александр
Ампутация в данном случае на первом месте.
> Планируется консервативное лечение до гранулирования раны,
> затем замещение костного дефекта аутокостью.
А вот это в принципе не самая удачная тактика.
Выращивать дефекты крупных сегментов, покрытые грубым рубцом - нерационально.
Лучше - резекция в пределах здоровых тканей, т.н. острое укорочение.
Далее - либо сращение с укорочением, либо дистракция вне зоны очага поражения. В данном случае - в нижней трети голени.
В этом плане хороши наблюдения Евгения Цветкова из Белоруссии.
С уважением Александр Артемьев
Мытищи
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматический остеомиелит
Djoldas Kuldjanov 16 Февраль 2010, 23:56
|
Тяжелые открытые переломы с повреждениями нерва и сосудов заканчиваются ампутацией, но открытые переломы второй степени при соблюдении правил обработки ран должны закончится благополучно для больных. Хотя известно, что любая рана может осложниться независимо от размеров и степени.
Осложнения остеомиелитом после незначительных ран считаются ЧП масштаба отделения, и необходимо приложить все усилия для сохранения конечности, тем более не исчерпаны все возможные варианты лечения.
Ампутация - легкий путь избавиться от тяжелых осложненных больных, но лучший ли для больной? При отсутствии хорошо налаженной системы протезирования на местах, предлагаемый протез конечности, подходящий для молодых, не всегда хорошо переносится соматически осложненными больными. Нарушения равновесия у пожилых усложняет пользование протезами.
Не буду останавливаться на психологическом аспекте, когда обычно недовольные ищут компенсацию в судебных разбирательствах. Всегда есть желающие найти врачебную ошибку в тактике и в неадекватности полученного лечения.
Для сохранения конечности в первую очередь необходима санация очага инфекции с проведением современного Irrigation & Debridment с лаважом и вакуумированием. Если решили повременить с одномоментным укорочением, тогда антибиотические бусы в полость. Укорочение, кроме сопоставления отломков благоприятно влияет на уменьшение размеров раны.
Замещение дефекта аутокостью нежелательно из-за риска осложнениий, и размеры раны не позволяют. При малых размерах раны можно было бы методику Папинау, но после ротационных мышечных перемещении стали забывать старую технику.
Перемонтировать аппарат с дополнительным полукольцом для стопы и вывести стопу в нейтральное положение из эквинуса.
Дальнейший прогресс общего состояния подскажет возможности продолжения лечения с удлинением, или остановится на ампутации.
Как надо понимать свищевую форму нейропатии? Когда обнаружен нейропатия малоберцового нерва?
Несмотря на то, что описаны первичные повреждения малоберцового нерва во время травмы, но в наших случаях потерю функции нерва наблюдали после компартмент синдрома и от манипуляции отломками во время операции.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматический остеомиелит
Белоконь Александр 18 Февраль 2010, 00:05
|
Уважаемый Djoldas Kuldjanov! Благодарю Вас за Ваше мнение.
-/Если решили повременить с одномоментным укорочением, тогда антибиотические бусы в полость./
- Боюсь, что в условиях большинства ЦРБ это невозможно, в том числе и в нашей.
- \Перемонтировать аппарат с дополнительным полукольцом для стопы и вывести стопу в нейтральное положение из эквинуса.\
- полностью согласен - без обсуждения.
-\Как надо понимать свищевую форму нейропатии?\
-извините, пропустил запятую.
-\Когда обнаружен нейропатия малоберцового нерва?\
-неропатия установлена в краевой больнице - в выписном эпикризе. К сожалению сейчас уже не возможно узнать достоверно, когда же был поврежден малоберцовый нерв: при травме или же при хирургических вмешательствах.
Уважаемые коллеги. 15.02.2010 у больной в нижнем углу раны появился новый свищ. Была выполнена фистулография ( снимки вышлю позже)на которой выявлено распространение контраста по передне наружному отделу голени в нижнюю треть - в мягких тканях. Большеберцовая кость не тронута. Вместе с этим больная отмечает усиление болей, температура 37, отек стал увеличиваться. Нужно отметить, что в течение всего периода лечения больная высоко не температурила - до 37 макимум. В этот же день выполнена вторичная хирургическая обработка раны. Разрез продлен в нижнюю треть (до места скопления контраста). Гноя не выявлено. Рана дренирована тремя трубчатыми дренажами.
-
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматический остеомиелит
Белоконь Александр 18 Февраль 2010, 00:49
|
При отсутствии положительной динамики в ближайшие дни, все же склоняюсь к ампутации.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматический остеомиелит
Отправитель: Адонин 18 Февраль 2010, 06:05
|
+1 .
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Посттравматический остеомиелит
дмитрий бондарь 18 Февраль 2010, 02:10
|
Приветствую, колеги. На мой взгляд имеются следующие задачи :
1.Радикально удалить всё мёртвое, включая кость.
2. закрыть рану. Либо острое укорочение (если дефект кости не более 5 см) либо мышечный лоскут + бусы с антибиотиками по рутинной методике + VAC.Затем кожная пластика.Пока не закроете рану,результата не будет
3.Получить сращение и функциональный результат.На это могут уйти годы.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматический остеомиелит
Отправитель: дмитрий бондарь 18 Февраль 2010, 02:16
|
И в догонку - вывести стопу из эквинуса. Для его (эквинуса) профилактики использую подстопник на резинке ;)
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Посттравматический остеомиелит
Белоконь Александр 18 Февраль 2010, 15:07
|
В данном случае используется подстопник с резинкой. досылаю результаты фистулографии, извиняюсь за качество рентгенограмм.
|
[
Ответить ]
|
Re: Посттравматический остеомиелит
Vadim 26 Февраль 2010, 22:26
|
Качественная санация очага, пусть сформируется дефект, рану не ушивать, вести открыто.
Вывести стопу в правильное положение.
После купирования острого остеомиелита,7-10 дней, перевод аппарата в билокальный режим.
После замещения дефекта возможна транспозиция малоберцовой кости с перекрытием регенерата и перелома.
Для сохранения конечности необходим сохраненный интеллект больного.
Ампутацию всегда можно выполнить, только хорошее протезирование дорого стоит.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
