вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита |
 |
 |
 |
 Отправлено Влад Козанчук 17 Январь 2011, 01:45
Уважаемые коллеги!Прошу помочь определиться с тактикой ведения пациента
Мужчина, 41 год, обычного телосложения, доставлен в больницу 12 января 2011 года вследствие травмы, полученной при падении на улице.Около 2 лет назад перенёс подобную травму, был прооперирован, п/о период осложнился развитием посттравматического остеомиелита. голень была фиксирована спице-стержневым аппаратом ЧКДО, около года больной отходил в аппарате + была выполнена пластика дефекта кожи по передней поверхности голени кожно-мышечным лоскутом (со слов больного).Год назад аппарат был снят. Рекомендуемые курсы по лечению остеомиелита больной не проходил.После поступления больного, в ургентном порядке была выполнена ПХО раны с иссечением свища, первичная обработка кости, рана обколота р-ром антибиотика. Интраоперационно отмечались следующие моменты: края раны, по сути, не являются кожей, а, скорее, атрофическим рубцом, который возник после пластики. При экономном иссечении краёв не наблюдалось даже капиллярного кровотечения. На фото видны тёмные участки вокруг раны - это всё и есть обширный атрофический рубец.Кость склеротически изменена, костно-мозговой канал закрыт.После ПХО конечность иммобилизирована глубокой гонитной гипсовой лонгетой.Сейчас, насколько это возможно, проводится антибиотикотерапия (финансовая сторона вопроса), выполняются перевязки. Закрыть рану свободной пластикой не представляется возможным. Кровь пока что "спокойна", как и ткани вокруг раны, как и показатели биохимии (мочевина, креатинин).В понедельник будет взят посев крови на стерильность.От госпитализации в специализированные учреждения больной категорически отказывается, ссылаясь на финансовую сторону вопроса. Сам настаивает на ампутации на уровне верхней трети голени.Я лично предполагаю 2 варианта: резекцию большого участка б/б кости с пластикой дефекта участком м/б на питающей ножке + ЧКДО, но тут есть 2 "но": м/б также сломана + это уровень специализированного отделения, на которое, как я повторюсь, у больного нет средств.Вариант №2 - ампутация и дальнейшее протезирование.Что бы Вы сделали в моем случае?Заранее благодарен за ответ.С уважением,Влад Козанчук,Маньковская ЦРЛ, Украина
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Максим Королев 17 Январь 2011, 12:25
|
Уважаемый, Влад! Интересно в каком отделении сейчас пациент, если вы говорите постоянно про специализированное. Идти на поводу у пациента по поводу ампутации, я думаю не стоит, а то далее по "финансовым причинам" попросит сделать еще что-то. На мой взгляд-фистулография, операция-фистулосеквестрнекрэтомия (в зависимости от первого исследования) вскрыть костно-мозговые каналы и фиксация АВФ.По поводу дефекта кожи-тут пластика перемещенным лоскутом или... чем владеете. Процес долгий но эффективный-был опыт. Удачи!
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Максим Королев 17 Январь 2011, 12:26
|
Уважаемый, Влад! Интересно в каком отделении сейчас пациент, если вы говорите постоянно про специализированное. Идти на поводу у пациента по поводу ампутации, я думаю не стоит, а то далее по "финансовым причинам" попросит сделать еще что-то. На мой взгляд-фистулография, операция-фистулосеквестрнекрэтомия (в зависимости от первого исследования) вскрыть костно-мозговые каналы и фиксация АВФ.По поводу дефекта кожи-тут пластика перемещенным лоскутом или... чем владеете. Процес долгий но эффективный-был опыт. Удачи!
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Влад Козанчук 17 Январь 2011, 13:06
|
Уважаемый Максим!
Под специализированным отделением подразумевалось отделение костно-суставной инфекции. Сейчас пациент находится в общехирургическом отделении ЦРЛ.
Пластика свободным лоскутом невозможна так как сомнительным является процесс заживления - края раны являются атрофическим рубцом, как я уже говорил.
Пластика лоскутом на питающей ножке со здоровой конечности - тогда как фиксировать АВФ? Свищ (фистула) иссечён при ПХО.
Фото конечности прилагаю.
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Ivan Petrov 17 Январь 2011, 13:45
|
В Ваших условиях я бы выбрал ампутацию
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Максим Королев 17 Январь 2011, 14:34
|
Судя по фото это еще не черта. Да, дефект большой, но это все равно не является показанием к ампутации. У вас в ране линия перелома, что вам мешает хорошо "обработать" отломки, мобилизовать ткани вокруг, сделать так называемый "вал" из них и попытаться хоть как свести края раны до умеренного натяжения (без дальнейшего некроза), далее тампонировать образовавшийся дефект мазью Вишневского (очень бюджетный вариант) и пойдет краевая грануляция и т.д. Еще раз повторюсь-процесс не из быстрых. А АВФ как раз для таких случаев и фиксация и доступ к ране. Спицы не проводите непосредственно в ране и дальнейшем адекватный уход за аппаратом и я надеюсь у вас будет успех.
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Ivan Petrov 17 Январь 2011, 18:15
|
Уважаемый Максим.
Я и сам большой любитель аппарата Илизарова и различных пластик (например как на фото).
Представленный случай вполне курабелен по описанной Вами методике. Но... Не каждый доктор, а тем более пациент выдержит такое многомесячное лечение. Работай я в ЦРБ, не имея достаточного опыта, учитывая пожелания больного, выполнил бы ампутацию.
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Игорь Кучерявый 18 Январь 2011, 18:46
|
Уважаемый Иван!
Без сомнения, в условиях районных больниц людям часто проще отрезать ногу, чем вылечить (говорю без тени сарказма). Однако хороший экзопротез пациенту из глубинки получить так же трудно, как и адекватное лечение перелома. Так что проблема этим не решается.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Максим Королев 17 Январь 2011, 19:48
|
Здравствуйте, Иван! Думаю, что в данном случае пожелания пациента должны отойти на второй план. Пожелания пациента наверное учитываются, как медицинские показания к операции, у пластических хирургов. Пациенту всего 41 год и судя по фин.проблемам не олигарх. А ему еще и ногу "отрежут", и дальше! Да не в этом проблема-где медицинские показания к ампутации(нарушение кровообращения в конечности декомпенсация, полное анатомическое пересечение конечность "висит" на кожном лоскуте, сепсис с полным расплавлением тканей, восходящая инфекция с угрозой жизни и т.д). Длительность заживления и восстановление опорной функции конечности займет не "месяц", но это живой человек над которым сейчас преобладают эмоции( повторная травма тяжелая, безденежье и прочие)Дальше не факт, что после операции он проснется или после выписки по наставлению "доброжелателей" и не спросит-за что? И не думаю, что у прокуратуры не возникнут ряд профессиональных вопросов. Потому что показаний к калечащей операции пока нет, а его пожелания как говорят к "делу не пришьешь" . Бороться надо до последнего-выбрали эту профессию, нам и разгребать все это! Извините за пафос!
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Ivan Petrov 17 Январь 2011, 20:31
|
Максим, мне кажется Вы излишне драматизируете ситуацию. При грамотно выполненной ампутации верхней трети голени функциональность конечности страдает умеренно. У нас работает анестезиолог 42 лет, потерявший ногу 8 лет назад. Я проработал с ним около года, ничего не подозревая, пока однажды ночью на дежурстве не зашел к ним в ординаторскую и в темноте споткнулся об его отстегнутый протез. Другой мой знакомый служит в армии на должности инструктора-снайпера разведовательного батальона, имея протез правой голени. После ампутации пациент получит группу инвалидности и минимальное пособие (в России получил бы, в Украине не знаю). Прыгая несколько месяцев (лет?) в аппарате он не будет получать ничего. Если все так плохо с отправкой в отделение, где имеется опыт лечения пациентов с такой патологией, то найти показания к ампутации можно - например, признаки формирования амилоидоза почек на фоне хронического очага инфекции. Но повторюсь - это только в условиях общехирургического отделения ЦРБ, при оформленном информированном согласии, письменном отказе от реконструктивной операции.
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Максим Королев 17 Январь 2011, 21:03
|
Да, Иван, я полностью с вами согласен, что правильно выполненная ампутация и хороший протезист-это великое дело. Поверьте и у меня есть знакомые с которыми я играю в футбол и так же случайно узнаю об их протезах. Но сейчас стоит вопрос в основном ампутации не по мед. показаниям, а по пожеланиям пациента и не решимости бороться за него до победы! Так можно в скором будущем и дойти выполняя ампутацию в целях профилактики травматизма. Мы лишаем пациента последней возможности. И я не уверен, что протезирование после ампутации в Украине "за так". Не вопрос еще, что и вообще может остаться без оного, вот тогда и начнется самое интересное.Согласен, что ампутация в данной ситуации это скорейший процесс к "выздоравливанию", но самому как?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Юрий 17 Январь 2011, 22:46
|
Около 10 лет назад кожный дефект 4 Х 4 см по мед поверхности б/б кости (дно - кость)после открытого перелома (иммобилизация в АВФ) удалось закрыть следующим бюджетным методом (по совету камбустиологов): высверлено 3 отверстия в костно- мозговой канал диаметром 4 мм с воронкообразным расширением снаружи до 10 мм, все это закрылось повязкой с мазью Вишневского на 20 дней без перевязок. К большому удивлению, через 20 дней кость оказалась полностью покрыта грануляциями. Дело завершила свободная кожная аутопластика.
В данном случае необходимо также вскрыть каналы и создать иммобилизацию в АВФ. Для ампутации показаний нет.
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Влад Козанчук 17 Январь 2011, 23:15
|
Добрый вечер!
Спасибо огромное всем, кто отозвался.
Как вы думаете, может стоит выполнить резекцию небольшого участка б/б кости, выполнив таким образом частичное укорочение голени для закрытия раны, с раскрытием костно-мозгового канала и последующей фиксацией АВФ?
Ещё раз спасибо за помощь
С уважением,
Влад
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Юрий 18 Январь 2011, 01:08
|
Если делать резекцию, то для сведения без натяжения краев раны необходимо резицировать около 6 см обех костей голени. После заживления раны можно производить медленную дистракцию ( 0,5 - 1 мм в сутки) отломков в АВФ для "выращивания" регенерата. Общий срок лечения в таком случае (дистракция, перестройка регенерата) может занять до 1 года. Но показаний для резекции костей (нежизнеспособная костная ткань) в данном случае нет.
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Ivan Petrov 18 Январь 2011, 13:59
|
Уважаемый Юрий. Почему резецировать именно 6 см, а не 4 или не 8. Зачем резецировать 6 см обеих костей, малоберцовую можно просто пересечь? Применять столь агрессивный acute shortening или ангуляцию в аппарате для закрытия дефекта мягких тканей в данном случае представляется излишним, на данном уровне большое количество возможностей выполнения мышечной пластики ротационным методом.
Если уж очень хочется поиграться с аппаратом надо:
Выполнить посев из раны с определением чувствительности, выполнить радикальную хирургическую обработку очага остеомиелита (резецировать нежизнеспособные, склерозированные, некровоточащие участки большеберцовой кости до появления "кровавой росы"), затем оценить образовавшийся дефект: если дефект небольшой то сразу сопоставить отломки, если большой оставить как есть. Подготовить хороший мышечный лоскут на ножке из икроножной или задней большеберцовой мышцы. Скомпановать аппарат: при небольшом дефекте для дистракции области ложного сустава, при большом с расчетом на остеотомию и перемещение фрагмента. "Обернуть" мышечный лоскут, чтобы укрыть кость по медиальной поврехности.
Ну и дальше лечить рану, восстанавливать длину конечности, курс антибактериальной терапии не менее 6 недель.
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Игорь Кучерявый 18 Январь 2011, 18:45
|
Сочувствую Вам - пациент сложный, да еще и лечиться не хочет.
Как работник районной больницы, не имеющий возможности пользоваться "hi tech", поделюсь, как мы решаем подобные проблемы.
В условиях отсутствия возможности пластики с сосудами и с учетом того, что пациент не против отрезать себе ногу, оптимальным и более простым способом его лечить является хорошая, без компромиссов, резекция большеберцовой кости с остеотомией малоберцовой в объеме, необходимом для иссечения рубца и закрытия раны. Затем санация остеомиелитического очага, иссечение рубца, восстановление костно-мозгового канала, фиксация Илизаровым с компрессией. Обязательно проточное дренирование мягких тканей и канала большеберцовой выше и ниже перелома. Рану ушить, море левомеколя в рану и на рану, посевы почаще. Далее спокойно сидите пьете кофе, читаете ортофорум)))
Активный дренаж оставляете надолго - до спадания отека, отсутствия выделений гноя, нормальных лейкоцитов крови и температуры, удаляете сначала из кости, затем, через несколько дней, при отсутствии отрицательной динамики - из мягких тканей. Если ортофорум уже весь прочитан и кофе кончился, можно периодически вводить диоксидин больному в костно-мозговой канал - больно, но полезно.
P.S. Пациенту можно сказать, что совсем ногу отрезать не удалось - недофинансирование, проблемы с пилами и ножами )))
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Андрей 18 Январь 2011, 17:36
|
Уважаемый Ivan Petrov!
По моему мнению предложенная в предидущем сообщении Вами тактика есть абсолютно рациональна и бюджетна:), не понимаю только одного, почему до этого вы были за ампутацию?
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Ivan Petrov 19 Январь 2011, 13:10
|
Уважаемый Андрей. Если есть опыт работы с аппаратом Илизарова - то этот случай в принципе не сложный, а если опыта нет то лучше не с него начинать освоение методики. Например, всегда представляется заманчивым сопоставить отломки после резекции, а затем начать дистракцию в области ложного сустава, что может привести к гофрированию мягких тканей, декомпенсации крообращения в дистальных отделах конечности с вытекающими последствиями. Другим "скользким моментом" является замедленная консолидация на стыке отломков, тут приходится прибегать к различным уловкам в виде чередования дистракции-компрессии и т.д. (ну Вы и сами знаете). Все это может затянуться на долгие месяцы, что может скомпрометировать прекрасную методику в глазах доктора и пациента. А так, у себя в отделении я бы конечно ампутацию делать не стал, да и лечил бы, скорее всего, штифтом с а/б покрытием и VAC.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
В.Машталов 18 Январь 2011, 18:59
|
Есть еще ВМП и квоты на лечение остеомиелита и дефектов костей , которые в отличие от протезирования не всегда хорошо осваиваются. Попробуйте отправить больного по квоте.
В. Машталов
|
[
Ответить ]
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Январь 2011, 19:00
|
Украинским коллегам это вряд ли поможет.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Потворный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Игорь Девин 18 Январь 2011, 19:01
|
Уважаемые коллеги, Влад. Конечно, ампутация здесь не показана. Следует произвести резекцию, достаточную для адаптации тканей, одномоментную компрессию, проточное дренирование, ушивание раны, КДО по Илизарову. Хочу только добавить, что при ушивании раны и в случае дополнительного рассечения следует стремиться расположить её как можно поперечнее, так как при укорочении сегмента мягкие ткани гофрируются и продольное ушивание ещё более затрудняется. Эта методика была ранее описана в монографии Гурина. В дальнейшем, после заживления мягких тканей производится восстановление длины конечности по любой методике.
И.Девин
|
[
Ответить ]
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Alexander Chelnokov 18 Январь 2011, 19:32
|
ИК> более простым способом его лечить является хорошая, без
ИК> компромиссов, резекция большеберцовой кости с остеотомией
Может быть, получится из подручных средств (пленка, поролон, аквариумный насос) сделать вакуумную повязку?
Чем ввергаться в многомесячную эпопею с
резекциями-транспортом-ожиданием сращения и восстановленя опороспособности, может быть, гвоздь с антибактериальным покрытием получится?
Необязательно блокированный, в качестве "арматуры" можно хоть стержень от аппарата Илизарова взять.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Игорь Кучерявый 19 Январь 2011, 16:42
|
Может быть, получится из подручных средств (пленка, поролон, аквариумный насос) сделать вакуумную повязку?
Хе, гениальная мысль! А ведь отсутствие у нас в отделении подходящего насоса не позволяло пользоваться VAC-методом! (у нас древний, тяжелый с двумя банками тарантас, без регулировки усилия и тарахтящий на все отделение). Я готов пойти в зоомагазин прямо сейчас! )))
Чем ввергаться в многомесячную эпопею с
резекциями-транспортом-ожиданием сращения и восстановления
опороспособности, может быть, гвоздь с антибактериальным покрытием получится?
Необязательно блокированный, в качестве "арматуры" можно хоть стержень
от аппарата Илизарова взять.
Т.е. другим вариантом в "полевых" условиях получается штифт с антибактериальным покрытием и VAC-повязка на рану.
P.S. А если вместо в качестве гвоздя с антибактериальным покрытием использовать стержень от Илизарова, можно обозвать его спейсером, чтобы коллеги не испугались. )))
С уважением,
Кучерявый Игорь,
г. Сергиев Посад.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Гребнев Артем 19 Январь 2011, 19:06
|
Из изложенных вариантов последний наимее трудоемок, сравнительно не дорог, не сложен для исполнения. Тем более что лечение с применением имплантов с цементно-антибактериальным покрытием являтся сравнительно новым. Может потом и результатами поделитесь, было бы интересно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени
Отправитель: Гребнев Артем 19 Январь 2011, 19:06
|
Из изложенных вариантов последний наимее трудоемок, сравнительно не дорог, не сложен для исполнения. Тем более что лечение с применением имплантов с цементно-антибактериальным покрытием являтся сравнительно новым. Может потом и результатами поделитесь, было бы интересно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Ivan Petrov 20 Январь 2011, 12:22
|
Просьба скрыть пост от коллег из развитых стран :)
Более надежно (но опять же "незаконно") повторно использовать ранее удаленный у кого-нибудь штифт + вакуумное дренирование механическим дренажом UnoVac (500 руб+200 руб доставка. правда он создает максимальное разрежение 70 при рекомендуемых 125 мм.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Игорь Соболев 06 Февраль 2011, 13:03
|
Уважаемый Иван! Я работаю в Ленинградской области. Вы не могли бы мне написать, где можно купить VAC drenazh. Говорят, можно вместо отсоса использовать компрессор от аквариума.
С уважением Соболев Игорь.
Фото0263.jpg
587KB (601091 bytes)
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Влад Козанчук 19 Январь 2011, 22:36
|
Ещё раз всем спасибо за ответы!
Планирую всё-таки частичное укорочение б/б кости с фиксацией АВФ + местная установка 2-3 мягких в/в катетеров для п/о введений р-ров антибиотиков.
О результатах отпишусь.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Ivan Petrov 20 Январь 2011, 12:40
|
>>>Планирую всё-таки частичное укорочение б/б кости с фиксацией АВФ
- только без излишнего гофрирования
>>> + местная установка 2-3 мягких в/в катетеров для п/о введений р-ров антибиотиков
- в большом количестве исследований никакого эффекта данный метод не продемонстрировал, равно как посыпание костей цефазолином, гемопломба с антибиотиком и т.п.
Единственный метод профилактики рецидива - радикальная обработка очага + закрытие кости хорошо кровоснабжаемыми мягкими тканями.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Paul 20 Январь 2011, 21:49
|
Влад. Ты правильно решил. Максимально укрепи аппарат на первом этапе.После заживления раны появится возможость восстановить длинну сегмента. Удачи.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Игорь Кучерявый 21 Январь 2011, 01:13
|
Подскажите, please, а где можно посмотреть данные об изменении концентрации антибиотика вокруг штифта во временном аспекте?
С уважением,
Кучерявый Игорь,
г. Сергиев Посад.
|
[
Ответить ]
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Отправитель: Ivan Petrov 21 Январь 2011, 11:47
|
PDF, 180 Kb
Это подойдет?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Повторный открытый перелом обеих костей голени на фоне остеомиелита
Адонин 22 Январь 2011, 04:24
|
Ампутация. Не надо лечить больного вопреки нежеланию больного. Безусловно, при адекватном лечении и достаточном везении эту конечность можно сохранить, только уйдут на это , скорее всего, годы, и результат неопределенный. Больной уже 2 года промучался, и знает, что это такое - год в аппарате.
|
[
Ответить ]
|
Рефрактура с остеомиелитом
Игорь Соболев 06 Февраль 2011, 12:53
|
Уважаемый Влад! Я лечу подобную пациентку с середины января. В 2008 году в новый год она ломает ББ кость в средней трети. Выполнен МОС пластиной. Перелом долго сростался в гипсовой повязке. В следующий Новый год - новый перелом выше пластины. Опять МОС. Следующий Новый год - снова встреча с Анжеликой (настоящее имя). В апреле 2010 образовался свищь в области винта. Убрвли сначала винт, а потом пластину. В гипсовой повязке образовалась вальгусная деформация. В областную больницу ехать отказалась - нет денег на дорогу, но есть деньги на алкоголь. С января 2011 года она досталась мне на курацию. Смотри снимки - ни что не напоминает? Весит она около 100 кг. После предоперационной подготовки метрогил, ципрофлоксацин, ронколекин. Выполнена 3.02.2011 операция: резекция МБ кости в нижней трети, одаптирующая резекция 3-х см ББ кости, что оказалось секвестром остеомиелита. ЧКДО спицестержневым аппаратом Илизарова. В рану засыпан коллапан Л. Дана компрессия. Банеоцин в рану. ВАК-дренажей нет. Остались только клизмы и градусники, при этом от нас требуют евро-стандартов. Успехов Ввм в Вашем нелёгком труде.
Соболев Игорь
Никитина Анжелика.zip
2184KB (2237096 bytes)
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
