вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: К вопросу о фасциотомии
Ivan Petrov 14 Март 2012, 13:38
|
Учитывались ли Вами следующие компоненты состояния пострадавшего при планировании неотложной помощи:
1) Было ли массивное размозжение мышечной ткани бедра тяжелым предметом (острый краш-синдром): миоглобинурия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, ацидоз. Каковы были показатели КЩС при поступлении?
2) Были ли признаки гипоперфузии тканей отдаленных от места перелома при поступлении? (I стадия шока. Адекватно ли восполнялась гиповолемия с момента поступления до операции?
3)Имелись ли лабораторный признаки гипокоагуляции при поступлении? Гипокоагуляция была своевременно скоррегирована?
4)Характер вмешательства на сосуде (шов, лигирование) и какой именно ветви? Не привело ли это к усугублению ишемии тканей бедра?
5) Когда присоединились ОДН, "пневмония", вы исключили развитие жировой эмболии,как причины ухудшения состояния и "туманного прогноза".
Только с учетом исключения вышеуказанных причин (И НЕКОТОРЫХ ДРУГИХ) можно сделать вывод, что "Таким образом, само лечение компартмент синдрома может нести еще большую опасность, чем его успешное развитие"
|
|
|
Ответить
|
Re: К вопросу о фасциотомии
Иван 16 Март 2012, 00:34
|
Отвечу по порядку.
1. признаков краш-синдрома не было. Что такое гиперфосфатэмия не в курсе. Остальные показатели не выбивались за рамки.
2. Да при поступлении было отмечено кратковременное снижение САД до 80. Гиповолемия восполнена адекватно, АД быстро стабилизировано.
3. при постулении АЧТВ 0,97; Протромбин 36%;МНО 1,95; о. фибриноген 3 - пациент постоянно принимал варфарин в связи с постоянной формой фибриляции предсердий; Проводилось введение плазмы, транексама.
4. Выполнено лигирование мышечной ветви 1 порядка, а также поверхностной бедренной вены, которая также была повреждена.
5. Осложнения присоединились в послеоперационном периоде, и расценивались как результат острой кровопотери тяжелой степени.
|
[
Ответить ]
|
Re: К вопросу о фасциотомии
Отправитель: Ivan Petrov 17 Март 2012, 16:07
|
1.Исключаем
2. Т.е. шок все-таки присутствовал, а ведь бывает шок с нормальным АД и даже с повышенным. Другие показатели: почасовой диурез, "белое пятно", ШКГ были нормальными? Операция проводилась в условиях спинальной или эпидуральной анестезии?
3. В первом посте я указаний на прием варфарина не заметил, хотя это объясняет и обширную внутритканевую гематому, вызвавшую повышение внутрифутлярного давления, интраоперационную кровопотерю и т.д.
Транексам не коррегирует варфариновую гипокоагуляцию, СЗП - в настоящее время не рекомендуется.
Вводился ли витамин К?
4. Чисто терминологически: термин "поверхностная бедренная вена" не рекомендован к международному употреблению с 2005 г. (Caggiati A, ea "Nomenclature of the veins of the lower limb: Extensions, refinements, and clinical application. An International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology (Italy, USA, Sweden, Austria) // Journal of Vascular Surgery. - April, 2005. - v.41. - p.719-724)
5. Уверяю Вас, что 1500 мл это не настолько критическая кровопотеря, чтобы вызвать столь тяжелое состояние. Мы часто видим во время спленэктомии в животе 1500-2000 мл крови, при этом большинство из пациентов вполне стабильны. При одномоментном комбинированном (360 градусов) спондилодезе - 1500 мл вполне стандартная кровопотеря. При этом далеко не всем требуется гемотрансфузия вообще. Наиболее вероятна другая причина синдрома острого легочного повреждения: "шоковое легкое", жированя эмболия, TRALI и т.д.
|
[
Ответить ]
|
Re: К вопросу о фасциотомии
Отправитель: Иван 18 Март 2012, 14:01
|
1. Договорились.
2. У нас диагноз "шок" рассматривается только при наличии системной гипоциркуляции, при нормальном, а тем более повышенном АД данный диагноз не устанавливается. Если не сложно, скажите где об этом прочесть. Другие показатели были в пределах нормы. Операция выполнялась под общей анестезией с ИВЛ.
3. Да в первом описании это упушено, но оказывает ли это влияние на хирургическую тактику лечения КС? Транексам вводили для замедления фибринолиза, зная о возможной гипокоагуляции. Механизм действия варфарина нам известен.
Для чего сегодня не рекомендуется СЗП?
Витамин К не вводился, так как действие его развивается в течение курсового приема. Интраоперационно он бы нам не помог.
4. Какой же термин верен?
5. Общая кровопотеря 1500 для молодого человека вероятно не столь критична. Но я говорил об интраоперационной кровопотере, прибавьте еще 1000-1500 мл кровопотерю в зоне перелома, и уверяю Вас, что для пациента 70 лет это очень критично.
|
[
Ответить ]
|
Re: К вопросу о фасциотомии
Отправитель: Ivan Petrov 20 Март 2012, 13:42
|
1. Принято
2. Advanced Trauma Life Support for Doctors, Student Course Manual (ATLS)
http://www.amazon.com/Advanced-Trauma-Support-Doctors-Student/dp/B0015P2JKS
3. Думаю, что в странах с развитой медициной очень даже оказывает.
Возьмем, к примеру, UK: Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth
edition.
6. Emergency surgery for patients on warfarin
Recommendation
• For surgery that requires reversal of warfarin and that can be delayed for 6–12 h, the INR can be corrected by giving intravenous vitamin K. For surgery that requires reversal of warfarin and which cannot be delayed, for vitamin K to have time to take effect the INR can be corrected by giving PCC and intravenous vitamin K. PCC should not be used to enable elective or non-urgent
surgery (2C).
Про плазму, как видите, ни слова.
Причем имеется в виду не Викасол (К3), которому надо метаболизироваться в печени, а активная форма – Фитоменадион (К1).
Читаем инструкцию: При приеме внутрь эффект проявляется спустя 6-10 ч (при в/м введении - в течение 1 ч) и сохраняется 3-6 ч.
http://health.mail.ru/drug/phytomenadione/#SpecialInstruction
Наверняка, этот час был в запасе.
В России, конечно же, не актуально – здесь каждый лечит, как умеет.
4. Бедренная вена
5. Так пациенту 50 лет (см. свой первый пост) или 70?
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
