Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Последствие травмы кисти
Ортопедия и травматология Отправлено Александр 06 Ноябрь 2013, 23:31
Травма кисти полугодовой давности
Больной М., 27 лет Ds: Последствие закрытых переломов шейки основной фаланги 2 пальца + диафиза основной фаланги (ОФ) 3 пальца правой кисти (доминирующая рука). Фиксация Х-образно спицами на 1 месяц параартикулярно, затем реабилитация далеко не в полном объеме.На последних снимках (16.10.13) - сросшиеся переломы костей, однако имеется ротацонное смещение дистальной части ОФ, а клинически - контрактура в ПМФС (движения качательные). Неврологического дефицита нет, сухожилия глубокого сгибателя функционируют.
А теперь вопросы:
1. Какие дополнительные даные необходимы для определения тактики лечения.
2. Что делать, варианты: эндопротезирование МФС, редрессация + остеотомия ОФ 3 пальца + фиксация пластиной; другие варианты...

Заранее благодарю!

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Александр
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Последствие травмы кисти
    Юрий Алексеевич Булахтин 07 Ноябрь 2013, 09:04
    Уважаемый Александр, "спасти" межфаланговые суставы всегда очень хочется, особенно, когда сами они не пострадали при травме. Безопасное, надежное и медленное решение этой проблемы - реабилитация в виде активной самостоятельной редрессации. Следующий по безопасности вариант - аппаратная редрессация. Самый бесперспективный вариант - операция, т.к. без определения субстрата патологии трудно ждать успеха. На мой взгляд, ротационное смещение не играет существенной роли. Имеющаяся теногенная контрактура, на операции будет устранена, но качественно неполноценные, рубцово укороченные сухожилия не позволят суставам разработаться. Не буду грузить сообщение литературными ссылками, т.к. взаимоисключающих рекомендаций по тактике лечения таких повреждений предостаточно. Сошлюсь на случай, который сам выставлял на форум: www.weborto.net/forum/1238287456/index_html. Прошу прощения у коллег, что тогда сразу не сообщил о результатах - банальный дефицит времени. Что было сделано - начать решил со второго пальца, как наиболее пострадавшего. Тендолиз, артролиз, палец разогнули на операции. Через неделю начался некроз ногтевой фаланги. Лечили всяко, в том числе внутриартериально. Некроз распространился на среднюю. Экзартикуляция на уровне основной фаланги. Остальные пальцы разработали до приемлемого уровня консервативно.

    У вашего больного контрактуры стойкие, но совсем небольшие по степени ограничения. Думаю минимального улучшения вы добьетесь и без операции. Определитесь, сколько в жалобах "психологии", вспомните как адаптируются и не хотят ничего делать больные с рецидивами Дюпюитрена - они убеждают что и прижатый к ладони палец сильно не мешает. И еще огромную роль играет мотивация - кто больной в социальном плане и зачем ему увеличивать объем движений в этих суставах.

    Успехов Вам и больному.

    Юрий Алексеевич Булахтин
    [ Ответить ]

    • Re: Последствие травмы кисти
      Отправитель: Александр 08 Ноябрь 2013, 22:53
      Спасибо, Юрий Алексеевич!!!

      [ Ответить ]
    Re: Последствие травмы кисти
    Варганов Евгений Владимирович 08 Ноябрь 2013, 21:38
    Уважаемый Александр! На мой взгляд, даже при наличии неправильно консолидированных переломов, у пациента имеется достаточно большой шанс на восстановление движений в суставах и устранение контрактур. В своей практической работе при данной патологии мы в течение последних двадцати лет вполне успешно используем достаточно простой аппарат чрескостного остеосинтеза профессора И.А. Обухова. Проводятся спицы в поперечном направлении через диафизы основной и средней фаланг (при необходимости и через ногтевую фалангу) пальца. Спицы фиксируются в П-образной конструкции аппарата. Через 3-4 дня начинаем поэтапную дистракцию (желательно до 0,8мм в сутки)до выведения пальца в прямое положение с наличием суставной щели не менее 5-7мм! Далее стабильная фиксация до 4-5 недель, демонтаж аппарата с активной ЛФК через 3-5 дней после снятия аппарата (после адаптации тканей). В большинстве случаев контрактура уходит, функциональное состояние пальца значительно улучшается. Возможно также использование аппарата Волкова-Оганесяна, только его в наше время проблематично найти. В дальнейшем, если пациенту это действительно необходимо, с целью устранения ротации вполне возможно проведение корригирующей остеотомии. В этом случае вполне вероятна фиксация в мини-аппарате Илизарова (больше стабильности). Но чаще пациенты до этого этапа не доходят, так как удовлетворены результатами первого этапа. Успехов Вам и вашему пациенту!
    [ Ответить ]

    • Re: Последствие травмы кисти
      Отправитель: Александр 08 Ноябрь 2013, 22:55
      Евгений Владимирович, спасибо огромное!!!

      [ Ответить ]
    Re: Последствие травмы кисти
    SAGo 09 Ноябрь 2013, 14:29
    По какой причине больной не получал в достаточном объеме консервативную реабилитационную терапию? Если причина - в больном, то никакие аппараты не помогут, тем более, что после демонтажа аппаратов все довольно быстро возвращается "на круги своя". Если дело не в "психологии" больного, а в недоступности реабилитационных мероприятий, то тем более ничего не получится ни с аппаратами, ни с другими оперативными методиками. Думаю, что сначала надо попробовать лечить консервативно: ФТЛ, массаж, ЛФК, статическое и динамическое шинирование, включая наложение этапных повязок. Потом принимать решение о более радикальных методиках.
    [ Ответить ]

    • Re: Последствие травмы кисти
      Отправитель: Варганов Евгений Владимирович 10 Ноябрь 2013, 01:28
      Доброй ночи, уважаемый SAGo (извиняюсь - вы много лет под таким псевдонимом, при всём уважении к Вашим замечаниям, не знаю как обратиться лучше)! По данным представленной рентгенограммы суставной щели практически нет, плюс ротационное и угловое смещение. Мы практически имеем уже сейчас фиброзный анкилоз! Чем поможет ЛФК? Хрящ оставшийся раздавить? Судя по аккуратно надетому (даже на больную руку!) обручальному кольцу - пациент далеко не "асоциальный", поэтому полечить его необходимо! Относительно Вашего высказывания "на круги своя" - за пятинедельный период фиксации в аппарате в положении перерастяжения столько "всего нарастёт", что суставы до такой степени уже "не просядут" после демонтажа аппарата! Мы пролечили сотни пациентов и, только у некоторых, самых недобросовестных, требуемого эффекта не достигли.

      [ Ответить ]
      • Re: Последствие травмы кисти
        Отправитель: SAGo 10 Ноябрь 2013, 14:36
        Уважаемый Евгений Владимирович! По представленным рентгенограммам трудно определиться с состоянием суставов. По 3/4-ной ( проекция точно не боковая!)кажется, что суставов действительно почти нет, по понятным причинам. Если сделать четко боковую, думаю, что картина несколько изменится. По прямой проекции можно сказать, что суставная щель просматривается, но сужена. "Сужена" щель может быть еще из-за того, что пальцы находятся в положении сгибания в п/м/ф суставах. Может быть, если бы пальцы были разогнуты, то и щель бы была более "здоровой". Да, я согласен, все может быть, даже что-то по типу анкилоза ( по инету не видно). Но может и не быть?! К слову, неизвестно, сколько времени прошло после травмы. Может быть, там уже вообще ждать нечего.

        По поводу самого пациента: давайте дождемся все-таки более или менее вразумительного ответа от ТС-ра. Вы же не будете возражать, что метод лечения зависит в очень-очень большой степени именно от пациента. Лечить пациента, действительно, надо, если он обратился к врачу за помощью и его не устраивает существующая ситуация. Но чем лечить - вот в чем вопрос.

        Я особо не спорю по поводу аппаратного метода лечения контрактур, тем более, что у Вас имеется многолетний огромный опыт по этой проблеме. У меня, к сожалению, опыт небольшой и не такой положительный, как об этом пишут в статьях и книжках. Да, мы тоже применяли так сказать "местного разлива" дистракционные и шарнирно-дистракционные аппараты. Да, тоже растягивали суставы чуть ли не на 1 см и сохраняли это состояние до 4-5 недель. Да, как в книжке написано, активно-пассивно в ШДА сгибали-разгибали палец в суставе. Но после демонтажа аппарата результаты нас не очень впечатляли. Поэтому приходилось вмешиваться при помощи скальпеля. Увы. Много лет назад в сборнике, кажется из Екатеринбурга, встретил всего лишь одну статью по этой теме, в которой вот точно так и говорилось: все возвращается после демонтажа аппаратов. Статья совпала с нашими "ощущениями". Но эта статья была почему-то единственная в этом роде, с не очень хорошими выводами по поводу отдаленных результатов.

        Хочу еще заметить, что зачастую даже одномоментная редрессация дает результаты, гораздо лучше, чем аппаратное лечение, хотя, Вы правы, везде пишется, что редрессацией наносится непоправимый ущерб суставному хрящу. Но движения все-таки восстанавливаются! Вот в чем парадокс. Кстати, "редрессацию" можно проводить и не одномоментно, а с помощью этапных повязок или шин.

        И еще. Вполне возможно, что в образовании такой сгибательно-разгибательной контрактуры приняли активное участие сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев, так как, насколько я понял, при закрытых переломах у данного больного выполнялось открытое вправление. Поэтому может быть и без тенолиза сгибателей-разгибателей тоже не обойтись. Проблема сложная и решений ее может быть несколько, включая и использование аппаратов на определенных этапах.

        С уважением.



        [ Ответить ]
        • Re: Последствие травмы кисти
          Отправитель: Варганов Евгений Владимирович 10 Ноябрь 2013, 19:32
          Уважаемый SAGo! По большинству Ваших замечаний - вполне согласен с Вами. Рентгенограммы далеко с неидеальной удадкой, но "срок давности травмы" не должен влиять на процессы дистракции межфаланговых суставов при отсутствии настоящего анкилоза этих суставов. Относительно книжек, которые мы читаем, там, конечно же "всегда всё хорошо"?! На практике, чаще всё не так... Относительно этапных повязок и шин - очень хорошее предложение! Только вот, к большому сожалению, у нас всё реже и всё меньше это правильно делают. Теперь ведь нет Усольцевой, Нельзиной, Волковой, Горячева (и их школ)... Главной ошибкой при первичном лечении, на мой взгляд, было это "пресловутое" Х-образное введение фиксационных спиц с блокированием межфаланговых сустаов. Контрактуры, вне зависимости от репозиции отломков, уже были обеспечены!

          [ Ответить ]
    Re: Последствие травмы кисти
    Мельников В.С. 10 Ноябрь 2013, 23:15
    Приятно читать про разные школы, Нельзина, Усольцева....
    Первый вопрос об объеме пассивных движений, на сколько они ограничены. Второй вопрос это состояние разгибательного аппарата, судя по послеоперационным рубцам (прямо в проекции сухожильно-апоневротического растяжения) проблем с ними предостаточно.
    Мой выбор: сделать ультрасонографию для определения степени повреждения разгибательного аппарата пальцев. При наличии ограничений пассивных движений, как первый этап, наложение дистракционного аппарата для устранения контрактур. Однозначно не аппараты И. Обухова, Волкова-Оганесяна и не из Кургана, а самый простой предложенный А.А. Лазаревым и В.Ф. Коршуновым. После устранения контрактуры и в зависимости от ультразвуковой картины рассмотрел варианты восстановления разгибательного аппарата. Мне кажется артрогенный компонент в данной ситуации не ведущий и может быть устранен с помощью метода дистракции.
    Что касается эндопротезирования ПМФС сразу нет, т.к. результаты как правило полностью не устраивают ни пациента ни врача. Тем более вариант с эндопротезированием можно ставить только в условиях неповрежденного сухожильно-апоневротического растяжения.
    Но это все потом, сначала для определения мотивации больного и его заинтересованности в результате, назначил бы курс ЛФК и ФТЛ.
    С уважением.
    Мельников В.С.
    отделение хирургии кисти ГБУЗ ГКБ №4 ДЗ г. Москвы

    [ Ответить ]

    Re: Последствие травмы кисти
    Александр 11 Ноябрь 2013, 00:02
    Уважаемые доктора! Позвольте сделать ремарки, которые назрели в ходе дискуссии.
    Так, SAGo, Вы пишете - "неизвестно, сколько времени прошло после травмы" - давность травмы полгода.
    "при закрытых переломах...выполнялось открытое вправление" - да, выполнялись открытая репозиция, фиксация спицами, положение пальцев в период остеосинтеза было таким же, как и сейчас.
    "По какой причине больной не получал в достаточном объеме консервативную реабилитационную терапию?" Ответ: по причине отсуствия у медицинского сообщества в регионе (sic!) интереса по отношению к НЕкоммерческим пациентам в плане реабилитации и подобным вещам, но это уже лирика.
    В итоге мы имеем молодого проблемного пациента, с огромным желанием улучшить качество жизни, его психология в данном случае не причина всех бед.
    Доктор Мельников В.С., Вы пишете: "Первый вопрос об объеме пассивных движений..." - движения качательные, в целом 10-15 градусов. По поводу УЗИ - с этим у нас большие проблемы, но будем пытаться, в связи с чем такой вопрос: технические условия особые, или подойдет обычный датчик не меньше 7,5 мГц? Если так, то это не проблема.

    Всем огромное спасибо за проявленный интерес и предложения!!!
    [ Ответить ]

    • Re: Последствие травмы кисти
      Отправитель: Дедок Михаил 11 Ноябрь 2013, 22:35
      Без опыта ультразвукового исследования на суставах кисти, никакой специализированный датчик не поможет. Так что не напрягайте Ваших УЗИстов.

      [ Ответить ]
    Re: Последствие травмы кисти
    Данила Курышев 11 Ноябрь 2013, 02:07
    Какой механизм травмы?
    [ Ответить ]

    • Re: Последствие травмы кисти
      Отправитель: Александр 12 Ноябрь 2013, 22:20
      Травма в результате падения на кисть тяжелого тупого предмета

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0121115
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]