Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Напряжённая гематома ягодичной области
Ортопедия и травматология Отправлено Алишер Баховудинов 04 Октябрь 2014, 10:24
Доброго времени суток, уважаемые коллеги! Поступил пациент с напряжённой гематомой ягодичной области. Все согласны с тем, что гематому следует опорожнить, но возникла дискуссия о сроках оперативного лечения.
Мужчина, 38 лет. Травма за 3 часа до поступления. Упал при спуске с лестницы на ягодицы. При поступлении: жалобы на боль распирающего характера в левой ягодичной области. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный. Самостоятельно передвигается. Осевая нагрузка на левую нижнюю конечность, по оси позвоночника, на крылья подвздошных костей, на лонное сочленение безболезненны. Выраженный отёк, кровоподтёк левой ягодичной области. При пальпации болезненность, подлежащие ткани плотные, чувства пульсации нет. Флуктуирующих участков нет. Пульсация на подколенной артерии, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы - ясная. Нарушений чувствительности в левой нижней конечности нет. Активные и пассивные движения в полном объёме.выполнен клинический анализ крови: Hb-157 г/л; Эритр.-5,43; Ht-45,4%. УЗИ ягодичной области: гематома с признаками организации. На обзорной рентгенограмме таза у рентгенолога появилось подозрение на перелом левой лонной кости без смещения (клиники перелома нет). Пациент госпитализирован. Холод на ягодичную область, постельный режим, анальгетики, наблюдение дежурного врача.Возникла дискуссия на тему "почему не опорожнили гематому при поступлении?". Все согласны с тем, что гематому следует опорожнить, но по срокам операции мнения разделились на две части. Первая группа утверждает, что гематому следовало опорожнить при поступлении. Аргументы: "так положено", есть риск нагноения, есть риск формирования капсулы с длительно эксудирующей полостью. Вторая группа утверждает, что за гематомой следует наблюдать и при отсутствии отрицательной динамики опорожнить ее примерно через 5 суток. Аргументы: технически проще опорожнить гематому на этапе лизирования и затромбировавшихся сосудов, нет абсолютных показаний для операции в первые сутки, "капсулообразование" за 5 суток невозможно, риск инфицирования минимален.На вторые сутки: боль уменьшилась; температура тела - N; уменьшилась плотность левой ягодичной области, с формированием небольшого участка флуктуации в центре; кровоподтёк распространился на промежность. Клин. анализ крови: Hb-143 г/л; Эритр.-4,42; Ht-39,7%.Планируется проведение МРТ. Вопрос: Как Вы считаете, подобные гематомы следует опорожнять при поступлении или в отсроченном порядке?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Алишер Баховудинов
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Бережной Сергей 04 Октябрь 2014, 11:34
    Пациент в стационаре, под контролем. Роста гематомы нет. Если вскрывать по экстренным показаниям, то необходимо искать кровоточащий сосуд, что в данном регионе может быть технически непросто. А иначе - велик риск рецидива. При выполнении операции через несколько дней на фоне отсутствия признаков роста искать сосуд уже необязательно. А если у пациента увеличивается площадь кровоподтека, то возможно гематома и "уйдет" потихоньку, пропитав в мягкие ткани. Так что спешки, на мой взгляд, никакой нет.
    [ Ответить ]

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Антон Бехтерев 04 Октябрь 2014, 14:57
    Добрый и Вам день. Нет признаков компартмент синдрома, повреждение Morel Lavalle - нет экстренности вскрытия. Покой, холод и динамическое наблюдение. Даже если сфррмируется посттравматическая серома, без клиники и жалоб я бы ее не трогал.
    С уважением, Бехтерев Антон.
    [ Ответить ]

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Александр Петрушин 04 Октябрь 2014, 15:49
    Уважаемый Алишер! Если повреждена одна из ягодичных артерий, то в гематому будет периодически подкравливать по мере того, как будет уменьшаться давление в ней. Считаю, что лучше выполнить ревизию как можно раньше. При невозможности лигировать сократившуюся культю артерии будьте готовы перевернуть больного и пойти на перевязку внутренней подвздошной.А самый безопасный вариант - эмболизация верхней ягодичной, а потом гематому можно ревизовать в любое время.
    [ Ответить ]

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Владимир 04 Октябрь 2014, 17:03
    Дренировать напряженную гематому ягодичной области в экстренном порядке, на мой взгляд, достаточно опасно. Т.к. ее источником может быть поврежденная верхняя или нижняя ягодичная артерия, имеющие короткий ствол и большой диаметр. Остановка кровотечения из верхней ягодичной артерии технически очень непроста. В нашем отделении был случай, когда пришлось перевязывать внутреннюю подвздошную артерию.
    [ Ответить ]

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Алексей Семенистый 05 Октябрь 2014, 02:10
    Пожалуй, поддержу тех, кто за более консервативный подход, т.е. можно, а возможно и нужно подождать. Действительно необходимо исключить компартмент синдром. Нужно понимать вероятный объем предстоящего вмешательства, нужно смотреть на организационные возможности стационара. Если вы решили, что будете вскрывать гематому экстренно, то должны предусмотреть и вариант экстренного переворота больного на спину для доступа и перевязки внутренней подвздошной. Значит и анестезиологическое пособие сразу должно быть соответствующим, и хирургическая бригада должна уметь это сделать быстро…. А если при вскрытии такой гематомы в первые часы за счет декомпрессии возникнет реальное кровотечение их верхнеягодичной артерии, то делать все надо очень быстро и умело. Планово (отсроченно) это все организовать проще и безопаснее: наркоз общий, кровь заготовить, более опытных, специально обученных людей иметь рядом (или вообще это им отдать?), Дайте возможность природе самой решить проблему, пусть наступит самотампрнада и откуда течет затромбируется. С какой стати такая гематома должна нагноиться через несколько дней, если в нее не лазить и специально не инфицировать… А вот кровануть в момент вскрытия запросто может,- "знаю, плавали". Больной стабилен, признаков активного внутреннего кровотечения нет - зачем рисковать? Нет, конечно, отпускать домой или оставлять без наблюдения нельзя. Смотреть, наблюдать, мониторить, но и не забывать о возможном компартмент-синдроме. Хорошо подготовиться, иметь план "В" и быть готовым к плану "С"….. (Глядишь, и само пройдет))
    С уважением,
    Алексей Семенитый
    [ Ответить ]

    • Re: Напряжённая гематома ягодичной области
      Отправитель: Anatoly Lazarev 05 Октябрь 2014, 13:15
      Пожалуй поддержу Алексея Юрьевича, только с поправками.
      Если бы вскрывать гематому, то начинать надо именно с перевязки внутренней подвздошной
      артерии, а уж потом искать ягодичную в ране, если повезет. такая тактика была принята
      в СССР, и позволяла нам спасать немногое количество пациентов.
      По поводу вскрытия гематом - после данной манипуляции уходит до 6 месяцев на
      закрытие раны и прекращения отделяемого - разного, без септического компонента, что с
      перевязкой, что без перевязки подвздошной артерии. Перевязка сам по себе еще не гарантирует
      100% результат. При вскрытие гематомы в ранние сроки и при поступлении, даже перевязка
      внутренней подвздошной артерии не предотвратит ДВС.
      Идеальный вариант пельвио ангиография,
      луче суперселективная. В остальном - наблюдение, симптоматическое лечение, профилактика
      осложнений, операция только по поводу угрожающих событий, или через несколько месяцев - косметического
      характера.
      Кто занимался консервативным лечением переломов таза конечно знает, что в большинстве случаев
      гематомы таза рассасываются благополучно без вмешательств и гематомы мошонки и прочей локализации.
      не надо путать с синдромом Мореля - Лавалье.
      Для сторонников оперативного лечения: возможен и такой подход, но при достаточном материальном
      обеспечении, лучше после эмболизации. Но все же хочу напомнить, что даже такие большие гематомы
      самопроизвольно лизируются, практически бесследно, ну а целлюлит (у дамской половины) скорее
      уже был ранее.
      Терпения, успехов. Удачи.
      ЛАФ.

      [ Ответить ]
    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Антон Бехтерев 05 Октябрь 2014, 12:53
    К вопросу "наблюдать" и чего ждать. На моей памяти у одного больного с вовремя нераспознанным компартмент синдромом развился некроз мышц и кожи с подкожно-жировой клетчаткой. Функция седалищного нерва не восстановилась. У двух других развилась ОПН вследствие выброса миоглобина. При чем, как объяснили гравитационные хирурги, в отличие от краш-синдрома здесь миоглобин "подсыпает" на протяжении длительного времени. Один из двоих умер.


    С уважением, Бехтерев Антон.
    [ Ответить ]

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Алишер Баховудинов 05 Октябрь 2014, 15:40


    Вот заключение УЗИ: В левой ягодичной области, на глубине примерно на 1,5 см от кожи, в пределах мышечной ткани - неправильно формы, неоднородное жидкостное скопление примерно 4,5х13 см - гематома с признаками организации.

    Судя по описанию, похоже на отслойку, но честно говоря, в такой опасной локализации я бы не стал доверять такому субъективному методу как УЗИ.
    В приложении - вид на вторые сутки.

    [ Ответить ]

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Беляевский Дмитрий 05 Октябрь 2014, 18:32
    Был пациент с переломом седалищных и лонных костей, с рецидивирующей гематомой ягодичной области (вскрывали 3 раза). Хирурги отбрыкивались от него, мол таз сломан - лечите сами. После 3 вскрытия и очередной дозы эр. массы по дежурству втихую от начальства по знакомству свозили в соседнюю больницу - Ангиография с эмболизацией верхней ягодичной артерии. Закончилось все хорошо. только осадку неприятного по отношению к колегам стало на полведерка больше. Это к слову. А по делу - будучи в основном дежурным врачом, гематомы (различных локализаций вскрываю не раннее чем 3-е суток спустя, непосредственное руководство ненавязчиво попрекает.
    [ Ответить ]

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Иван 06 Октябрь 2014, 21:10
    Сделайте КТ таза, кажется помимо перелома левой лонной кости, есть перелом тела левой подвздошной кости и определитесь, где скопление жидкости.
    Был пациент с "каменистой" плотности ягодицей, по узи межмышечная гематома, которую пытался удалить пункционно, ничего не получилось. Через несколько дней "напряжение ушло" без каких-либо последствий.

    [ Ответить ]

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Maxim Agalakov 08 Октябрь 2014, 01:55
    Лечите консервативно, скорее всего все будет хорошо. Мой первый учитель меня категорически от этого предостерегал. Позже, в другой больнице более опытный коллега вскрыл нечто похожее - 2 литра за ночь. Снаружи гоняться за ягодичными сосудами - дело бесполезное и опасное, пока будете искать, большой риск еще наповреждать сосудов и увеличить кровопотерю до ДВС. Если задумываться о хирургии - то через эмболизацию (если есть такая возможность)
    [ Ответить ]

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    maxim agalakov 16 Октябрь 2014, 17:41
    что получилось?
    [ Ответить ]

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Алишер Баховудинов 28 Октябрь 2014, 16:50
    Приношу извинения коллегам за то, что сразу не отписался.
    Больного взяли на операционный стол на 5 сутки. При ревизии: повреждена мышца. Объем эвакуированной гематомы около 500-600 мл. При санации источника кровотечения не видели. В послеоперационном периоде вели больного на активном дренаже. Отделяемое 50-80 мл лизированной крови в течении 5 суток. В дальнейшем дренаж удалён. Медикаментозно: антибиотики, анальгетики, дезагреганты. Выписан на 12 сутки.
    [ Ответить ]

    Re: Напряжённая гематома ягодичной области
    Родион 09 Ноябрь 2015, 13:08
    Добрый день! в один из дежурных дней в Донецке, по закону парных случаев, с интервалом 4-5 ч. поступили 2 бойца с напряжёнными гематомами ягодичной области. Дежурный абдоминальный хирург готовился к большой операции :( По согласованию переведены, эндоваскулярным хирургом произведена эмболизация с последующим дренированием...
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0247558
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]