Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
Ортопедия и травматология Отправлено Леонид Пак 05 Декабрь 2014, 10:25
Коллеги доброго времени суток! Поступил пациент с огнестрельной раной В/3 бедра с повреждением СНП, открытым переломом В\3 бедра с дефектом кости.
При поступлении - ПХО пластика артерии аутовеной, стабилизация перелома стержневым аппаратом таз - бедро. На сегодняшний день - пластика артерии состоятельная, конечность живая. На месте выходных отверстий - рана 10+5 см по наружной поверхности В/3 бедра без признаков воспаления. Имеется дефект кости в подвертельной зоне до 3 см.
Вопрос к уважаемому сообществу - как бы Вы поступили в данном случае? Аппарат Илизарова? Штифт? Пластина?
Одномоментно удлинить бедро и синтез?
Этапное удлинение в аппарате с последующим синтезом. Или острое укорочение и остеосинтез до консолидации с последующим удлинением?
Спасибо

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Леонид Пак
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Leonid Solomin 05 Декабрь 2014, 13:09
    Приветствую, дорогой!
    Я предпочел бы последний вариант.

    С уважением,
    Л.Соломин
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Андрей 05 Декабрь 2014, 14:24
    Добрый день,Леонид!Было бы интересно увидеть состояние мягких тканей.В данном случае я склоняюсь к укорочению со стабилизацией проксимальным штифтом(gamma например).Ну а в дальшейшем уже можно думать и о билокальном остеосинтезе.
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
      Отправитель: Леонид Пак 05 Декабрь 2014, 17:38
      Мягкие ткани - воспаления нет, рана в вертельной области после ПХО под VAC терапией. По поводу проксимального гвоздя - проксимальный отломок очень короткий, думаю от варуса уйти будет проблематично. И шеечный винт(ы), клинок будет проходить по торцу проксимального отломка, т.е ч\з зону перелома.

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
        Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Декабрь 2014, 21:58
        Леня, мы сейчас межвертельные остеотомии гвоздями фиксируем, а тут вообще не видно проблем с вальгизацией центрального отломка. А винты главное чтобы в головке и шейке правильно располагались, а в дефекте пусть цементное покрытие будет. Поэтому лучше взять рекон., чтобы и с цементом диаметр был не больше, чем у PFN без цемента.

        [ Ответить ]
    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Alexey Semenisty 05 Декабрь 2014, 15:32
    Леонид, думаю, острое укорочение, сращение, а потом уже думать об удлинении. Так более безопасно
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Arshak Mirzoyan 05 Декабрь 2014, 15:32
    Согласен с выбором в пользу аппарата, вероятность нагноения погружных
    конструкций велика
    Аршак Мирзоян

    Regards,
    Arshak E. Mirzoyan MD, PhD, DMS

    Yerevan Center of Limb Lengthening and Reconstruction
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Alexander Chelnokov 05 Декабрь 2014, 16:29
    Мне представляется, что надо сделать закрытый интрамедуллярный остеосинтез реконструкционным гвоздиком, покрытым цементом с антибиотиком. Без укорочения. То есть восстановить длину бедра как есть. Это типа того же аппарата, что и сейчас, но внутри. И с рассверливанием, чтобы в дефект попал reaming debris.
    А дальше - есть и шанс, что какая-то спаечка образуется и так, с гвоздем внутри самой маленькой "скобочки" достаточно. Или Masquelet, или остеотомировать диафиз (со стержнем внутри это получается) и сделать транспорт, отталкиваясь от дистального отдела бедра.
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Иван 05 Декабрь 2014, 19:58
    Мы бы наверно выполнили бы БИОС с АБ, так же как советует Александр Николаевич.
    Есть несколько больных после огнестрельных переломов на разных уровнях - всех лечили стержнями с АБ покрытием. Ближайший результат не плохой, отдаленных пока нет.
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Anatoly Lazarev 08 Декабрь 2014, 09:26
    Леня, самую тонкую длинную Гамму
    с ШДУ углом 120 гр.
    1 этап стабилизация.
    2 этап дистракция на стержне
    или по Челнокову А.Н., хорошо бы в дефект попала костная стружка,
    можно еще добавить PRP
    2 этап план В - после сращения перелома - остеотомия и дистракция - возможны варианты, со стержнем, без него с другим стержнем и пр.
    ЛАФ
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Pavel Ivanov 08 Декабрь 2014, 09:28
    Леонид Федорович, добрый день!

    Не могу приложить рентгенограммы своего именно такого случая за его неимением, поэтому ограничусь голыми рассуждениями. Хотя, в тоже время, они не совсем голые, так как пациентов с близкими к этой ситуации у нас было не мало.

    По моему, надо следовать следующему тезису:
    "Не открывать больше зону ранения, как потенциально наиболее опасную в плане нагноения на любом, даже самом отсроченном, этапе; иметь максимальную концентрацию антибиотика вокруг штифта в периоды наибольшего риска воспаления и наименьшей стабильности фиксации".

    Я бы сейчас попытался срастить перелом способом, который дает наибольшую вероятность консолидации. Это максимально стабильная фиксация с максимально плотным контактом отломков. Данной задаче более всего соответствует следующее вмешательство (операция №1) - укорочение и синтез штифтом с аб покрытием. После этого - толстый подстопник и как можно больше ходить с максимальной нагрузкой. Здесь еще один вопрос (я пока еще окончательное мнение не сформировал): какой штифт выбрать - цуфаломедуллярный или реконструктивный. Цефаломедуллярный - прочнее фиксации короткого проксимального отломка, но его верхняя часть толще и вынужденно покрытие будет иметь малую толщину слоя и высока вероятность его раскалывания и то, что цемент останется внутри канала при извлечении штифта (это не катастрофа, но не приятно). Реконструктивный - толщину покрытия можно сделать 2-3 мм, оно будет прочнее держаться на штифте, но стабильность фиксации короткого проксимального отломка меньше.

    После операции ждем 1,5 - 2 мес. Если воспаления и свищей нет, как только появятся начальные признаки консолидации - (можно надеяться что через 1,5 -2 мес) следующая операция.

    Операция №2 - удаляем старый штифт, делаем остеотомию бедренной кости в здоровой зоне (в средней трети), ставим новый штифт со свежим аб покрытием не блокируя дистальные винты, и накладываем спицевой аппарат для дистракции на штифте (провести спицы мимо штифта на бедре труда не составит). После операции начинаем дистракцию до момента полного восстановления длины.

    Операция №3 - блокируем дистальные отверстия в штифте и демонтируем аппарат. В послеоперационном периоде опять максимальная осевая нагрузка и ЛФК.


    С уважением,
    П.А. Иванов
    НИИСП им. Н.В. Склифосовского
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Леонид Пак 08 Декабрь 2014, 10:40
    Уважаемые коллеги спасибо за участие. По результатам операции отчитаюсь на форуме.
    С уважением Леонид Пак
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Alexander Larionov 08 Декабрь 2014, 16:39
    Какова давность травмы? Много ли отделяемого? По методике - я за штифт.

    ААЛ
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Imtamed 09 Декабрь 2014, 12:12

    Травматологи отлично справились с очень сложной ситуацией. На фоне кровопотери, размозжения тканей, множества инородных тел – остеомиелита нет. С учетом возраста, требований пациента к качеству жизни, состоянию мягкий тканей, устойчивости к антибиотикам (включая наличие или отсутствие дисбактериоза) – планируйте и вариант вмешательства с форс-мажорными обстоятельствами. Предлагаю несколько вариантов лечения аналогичных повреждений.

    Рентгенограмма 1:
    После ПХО. Наложен спицестержневой аппарат. Вынужденное удаление спицы и стержня. Для предотвращения нестабильности и формирования ложного сустава наложены две стягивающие скобы. После демонтажа аппарата через 2 месяца.

    Рентгенограмма 2:
    После ПХО. Наложен спице-стержневой аппарат. Дефект закрыть не удалось. В «тихом» периоде выполнена пластика пористым имплантатом. Остеосинтез выполнен пластиной. Фиксация имплантата и пластины выполнена стягивающими скобами.

    Рентгенограмма 3:
    Рентгенограммы больной У., 52 лет, с околосуставным переломом дистального сегмента бедренной кости (тип А3): а – до операции; б – через 6 месяцев после чрескостного остеосинтеза с использованием аппарата Илизарова; в – после реконструктивной операции замещения костного дефекта пористым имплантатом.


    С уважением, проф. Копысова В.А.


    [ Ответить ]

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Djoldas Kuldjanov, M.D. 11 Декабрь 2014, 01:37
    На страницах Форума мы неоднократно разбирали методы лечения ОСП, где общий консенсус на стороне менее агрессивных методов, например, вместо наружных фиксаторов - блокирующий интрамедуллярный гвоздь. О преимуществах интрамедулярного лечения при ОСП написано много, но в странах СНГ до сих пор главным методом является наружный фиксатор (аппарат Илизарова), потому что понятие “не трогать канал” доминирует со времен советского союза!
    Все огнестрельные повреждения являются открытыми ранами, и об успешном применении гвоздя было доложено различными авторами еще в середине 80х, где главным применили те же принципы, как при открытых переломах. Принцип работает, и раны 1-2 и 3А степени, и повреждения с низкой энергией после irrigation and debridement можно фиксировать любым из методов: гвозди, пластины или наружный фиксатор.

    А при ранениях с высокой энергией, к которым относится дробовые с близкого расстояния, а также ранения из армейского арсенала (Калашников, М-16 и т.д.), которые характеризуются большими повреждениями мягких тканей - требуется этапное лечение. (Ваш случай, сперва на наружном фиксаторе, а потом окончательная фиксация).

    С приходом метода вакуумирования ран изменилась этапность лечения. Вакуумирование иногда позволяет обойти первичный этап, т.е сперва добиваемся стабилизации кости, затем занимаемся процедурами по закрытию дефекта мягких тканей. Можно продолжить Irrigation and debridment, а вакуум предупреждает осложнения, создает удобства для обработки раны и экономит время на восстановление.

    Наружный фиксатор редко применяется как окончательный для лечения огнестрельных повреждении. Кроме этого, при одном сохранном сосуде после восстановительных операции на сосудах мы рекомендуем только стержневые, а спицевые (аппараты Илизарова) из-за риска сосудистых повреждении не рекомендуется!

    В данном случае с первичным этапом справились на хорошо, теперь надо сделать окончательную фиксацию. Дефект кости (укорочение) небольшое и не стоит гоняться до миллиметра восстановить. Не надо укорачивать, и вместо наружного фиксатора фиксировать “как есть” гвоздем!

    При рассверливании канала часть стружек попадет в зону дефекта и частично закроет его. Еще в римере остается достаточное количество стружек и при желании через трубку можно их ввести в дефект.

    Если рана спереди, тогда топография позволяет безопасно установить гвоздь. Предварительный расчет повзоляет правильно угадать длину и установить шеечно- диафизарный угол! В связи с тем, что все огнестрельные переломы срастаются хорошо, можно не беспокоиться, а при отсутствии сращения через пару-три месяцев можно добавить аутографт.

    Для фиксации мы бы выбрали VersaNail Trochanteric Femoral nail, блокировка не параллельные в шейку, а перекрест!

    По поводу гвоздя с цементом с антибиотиком, это - идеальный метод для инфицированного канала, или когда лабараторно доказано наличие остеомиелита, но для профилактики свежего перелома мы не имеем данных, что цемент, при отсутствии инфекции окажет благоприятное действие! Так что не объязательно “бить Градом!”.

    Кстати, опыт накоплен на основании лечения огнестрельных ранении в мирное время (Ferguson, St. Louis) и мы знаем, только немногие стреляют хорошо, а к нам привозят живых, со множественными ранениями!
    1. Immediate nailing of open fractures of the femoral shaft. D W Lhowe ; S T Hansen J Bone Joint Surg Am, 1988 Jul;70(6):812-820. http://dx.doi.org/

    2. J Orthop Trauma. 1994;8 (2):134-41.Immediate interlocking nailing of fractures of the femur caused by low- to mid-velocity gunshots. Nowotarski P(1), Brumback RJ.

    3. J Bone Joint Surg Am. 1989 Oct;71(9):1324-31.Intramedullary nailing of open fractures of the femoral shaft. Brumback RJ(1), Ellison PS Jr, Poka A, Lakatos R, Bathon GH, Burgess AR.

    4. J Trauma. 1991 Jan;31(1):113-6. Primary intramedullary nailing of open femoral shaft fractures. O'Brien PJ(1), Meek RN, Powell JN, Blachut PA.

    5. J Trauma. 2010 Apr;68(4):970-4. doi: 10.1097/TA.0b013e3181bb974b. No evidence of infection after retrograde nailing of supracondylar femur fracture in gunshot wounds. Poyanli O(1), Unay K, Akan K, Guven M, Ozkan K.


    С уважением, Джолдас Кульджанов
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрел. Перелом бедра с дефектом кости
    Alexander Lerner 23 Декабрь 2014, 08:55
    Полностью соглашаясь с представленной тактикой и отличными результатами лечения огнестрельных переломов мирного времени, вызванных в основном короткоствольным оружием с относительно низкой скоростью и энергией (криминальная травма), хочу отметить принципиально иной подход при лечении высоко-энергетичной боевой травмы (огнестрельные ранения от армейского оружия с высокой скоростью полета пули, минно-взрывная травма, осколочные ранения, РПГ, Град...).
    Необходим этапный подход, основанный на принципах damage control, обильное промывание ран и тщательная радикальная первичная хирургическая обработка с открытым ведением послеоперационной раны и последующим вакуумированием, минимально-инвазивная первичная стабилизация переломов наружными фиксаторами (желательно односторонние стержневые аппараты), временная блокировка при внутри- и околосуставных переломах.
    В последующем, только после достижения общей и локальной стабилизации пациента, можно перейти к окончательной фиксации переломов (методы внутренней или наружной фиксации), основываясь на состоянии мягких тканей над костными отломками и местом перелома.
    Мы успешно используем данную этапную тактику при лечении последствий боевой травмы и лечении жертв террористических атак. В последнее время в плане гуманитарной помощи в нашей больнице прошли лечение более 430 сирийских пациентов - жертв гражданской войны в Сирии. В подавляющем большинстве (более 80 процентов) – сложная ортопедическая травма с обширными повреждениями мягких тканей. Первичная стабилизация аппаратами наружной фиксации у всех пациентов с переломами длинных трубчатых костей (только наружная фиксация!) радикальная ПХО, открытое ведение раны, VAC позволили избежать гнойно- септических осложнений, все пациенты вернулись домой без хронической инфекции и остеомиелита.

    С уважением

    Александр Лернер
    Зав. Ортопедическим отделением, медицинский центр ЗИВ, Цфат, Израиль
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0029277
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]