Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
Ортопедия и травматология Отправлено sterkis 12 Декабрь 2014, 21:40
Уважаемы коллеги! Прошу высказаться по поводу того, на каком этапе лечения и наблюдения за ребенком наступили необратимые изменения в ткани, была ли жизнеспособна рука через 24 часа после наложения гипсовой лангеты? Мог ли я спасти руку, сняв повязку в понедельник, после 60 часов с момента наложения повязки?
Ответ хирурга *** ЦРБ по поводу трагедии ребёнка: 11-летнего ***, которая привела к ампутации левой руки.
Я хирург *** ЦРБ ***.
Моё письмо адресовано широкому кругу читателей, а не только моим коллегам медикам, поэтому профессиональной лексики здесь минимально, дабы было понятно.В понедельник (28.07.14) обратился ко мне на прием в 14.00 дня *** в сопровождении его тёти. Ребёнок жаловался на боль в области кисти и левого предплечья.
25.07.14 в пятницу он получил травму левой руки, перелом лучевой и локтевой костей левого предплечья со смещением. Помощь оказывалась в травматологическом отделении *** городской больницы. Произведено сопоставление костных отломков, наложена гипсовая повязка-лонгета под наркозом.
Ребёнок был отпущен домой с рекомендациями явиться на прием в понедельник и произвести контрольный снимок.
Я внимательно выслушал жалобы ребёнка, осмотрел его руку, отмечался отёк кожи, боль в области кисти и предплечья. Цвет кожных покровов не был изменён. Кожа была на ощупь тёплая. Пульсация сосудов определялась.

Но состояние кисти меня несколько насторожило: длительно сохранялась боль и отёк кисти. Здесь передо мной стало два вопроса: ослабить гипсовую повязку, т.к. сохранялась боль, или не трогать её, т.к. это могло привести к смещению отломков. В виду того, что пульс на сосудах предплечья определялся, кожа была бледно-розового цвета, движения пальцев руки были сохранены, мной было вынесено решение: лечение гипсовой повязкой продолжить. Боль и отёк после травмы могут сохраняться до 5-и, такое было у меня в практике неоднократно. Я назначил контрольный снимок в тот же день, т.е. в понедельник. Костные отломки были сопоставлены хорошо. Рекомендовал ребёнку возвышенное положение конечности, приём противовоспалительных обезболивающих средств, при ухудшении состояния или при сохранении боли, повторно явиться к хирургу во вторник, на следующий день.

Во вторник в 14.10 *** со своей тётей явились на приём. Жалобы были прежние, боль в руке не уменьшилась, отёк кисти сохранялся, пульсация сосудов определялась. Рука была в таком же состоянии как и в понедельник.В виду сохранения боли я решил не опасаться смещения отломков и послабить гипсовую повязку, что и было сделано мной. Я расширил гипсовую повязку, *** отметил, что боль в руке ослабла. Лечение послабленной гипсовой повязкой решено было продолжить, рекомендовано было явиться на приём при сохранении или усилении боли в любое время.В среду 30.07.14 в 14.30 *** явился со своей тётей. *** жаловался, что рука сильно отекла, боль усилилась, ухудшение состояния отметил с вечера 29.07.14, т.е. со вторника. Была снята гипсовая лонгета, кисть и предплечье были темного цвета, отёчные, холодные на ощупь. Пульсация сосудов отсутствовала. Пальцы не двигались. Состояние расценено как гангрена предплечья в результате тромбоза артерий. Ребёнок отправлен был в *** больницу и в *** Областную больницу, где апмутировали руку, выставлен: синдром длительного сдавления, гангрена левой кисти и предплечья. Я много размышлял над этим случаем , анализировал и осмысливал его , боль в душе конечно же есть.

Я в хирургии 37 лет. Мои опасения, что я столкнулся с очень редкой патологией подтвердили работы известных медиков: М.В. Кузина, А.Н. Кличевского, П.Н. Фролова, Ю.З. Грошева, М.В. Звёздиной…

Можно привести статистику: синдром сдавления от гипсовой повязки у детей не описан в медицинской литературе. Очень редкая патология. 20% имеет место сдавление рук, 80% - ног, но это при авариях, катастрофах, землетрясениях, а не после наложения гипсовых повязок. Статистики при наложении гипсовых повязок нет.

Опираясь на описанные выше первоисточники, синдром длительного сдавления развивается таким образом, что через 6-15 часов сдавления ткани гипсовой повязкой наступают необратимые изменения в тканях, а именно в мышцах. Клиника которых бурно нарастает после снятия гипсовой повязки: нарастает отёк, сдавливаются сосуды, наступает гангрена, это и произошло в ситуации со ***. Ко мне пациент впервые обратился через 60 часов после наложения гипсовой повязки.

После возникновения влажной гангрены, в соответствии с медицинской литературой, можно было попытаться спасти руку, используя искусственную почку, гемодиализ, специфические адсорбенты. Лечение таких больных невозможно в ЦРБ. Поэтому ребёнок был направлен в областной центр.Данный случай заслуживает пристального внимания. Здесь все же было стечение обстоятельств: гипс наложили в пятницу, а впереди было два выходных, будь впереди рабочие дни, все было бы возможно совсем иначе.

Уважаемые читатели, давайте все вникнем в эту ситуацию, ведь данный случай повлиял на судьбу юного человека!
Давайте руководствоваться справедливостью и только так мы сделаем нашу медицину еще лучше, а не принципом: «Кто последний, того и тапки»!

Я не пытаюсь спрятаться, убежать, отмахнуться! Я хочу справедливости! Но чужую ошибку на себя я брать не буду!Прошу моих коллег: хирургов, травматологов высказать свое мнение по поводу данного случая и данной патологии: синдрома длительного сдавления. Заранее благодарю!

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также sterkis
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
    Alexander Chelnokov 12 Декабрь 2014, 21:42
    отмечался отёк кожи,

    Что за "отек кожи"?

    длительно сохранялась боль и отёк кисти

    pain out of proportion to clinical situation is usually first symptom

    http://www.orthobullets.com/trauma/1064/hand-and-forearm-compartment-syndrome


    Я в хирургии 37 лет. Мои опасения, что я столкнулся с очень редкой патологией подтвердили работы известных медиков: М.В. Кузина, А.Н. Кличевского, П.Н. Фролова, Ю.З. Грошева, М.В. Звёздиной…
    Можно привести статистику: синдром сдавления от гипсовой повязки у детей не описан в медицинской литературе.



    Это, мягко говоря, не совсем так. Есть не только литература, но и даже систематические ее обзоры, см. http://www.ubortho.buffalo.edu/residency/uosjournal/21913g.pdf

    [ Ответить ]

    Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
    Дедок Михаил 12 Декабрь 2014, 22:17
    Спаси, сохрани от такого...

    В отечественной литературе описана контрактура Фолькмана, как исход сдавления в гипсе, то есть исход компартмент синдрома.

    По мне лучше повторная репозиция или операция, чем сдавление гипсом.

    Вроде все логично изложено, вопрос есть была ли попытка декомпрессии и фасциотомии "наверху", а была ли жива рука ранее или была недооценка. Я думаю, "трясти" будут все этапы, и крайнего назначат того, у кого хуже оформлена первичная документация. О она, как правило, всегда три непонятные строчки мелким почерком. ( это я про себя )
    [ Ответить ]

    Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
    Илья 13 Декабрь 2014, 11:58
    Полностью согласен, что этот случай очень непростой. И "цепляться" действительно будут ко всему. Если это еще возможно, рекомендую, снять копии со всех выписок и справок, это первое, что будет "корректироваться". Думаю, стоит рассмотреть возникновение данной ситуации, не только с позиции синдрома длительного сдавления, но и как осложнения после наркоза и нарушение свертываемости крови у ребенка.
    [ Ответить ]

    Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
    Савранский Александр 13 Декабрь 2014, 22:38
    Добрый вечер!
    Случай конечно из ряда ночных кошмаров для травматолога. Если разбираться по порядку, то во-первых хотелось бы увидеть снимки. Второе, исходя из вышеизложенного автором поста, то в данном случае имел место ряд чисто организационных ошибок. Если у ребенка был смещенный перелом обеих костей предплечья и он подвергался репозиции, то его конечно надо было положить в стационар. Даже если по каким-либо причинам это было невозможно, либо не сделано, то на следующий день нужен повторный осмотр дежурного врача. Не совсем понятно какая была наложена лонгета- подкладочная, бесподкладочная.Следующий момент- почему амбулаторно ребенка вел хирург, а не травматолог,лучше детский. Насчет пульсации сосудов- по себе знаю, что прощупать их на отечной кисти, да еще под гипсом!? Тем не менее, если принять все так как изложено, то видится следующая картина- выраженный отек предплечья после перелома и репозиции, усугубляемый гипсовой повязкой, с нормально репонированными отломками. После послабления гипсовой повязки (кстати непонятно она распускалась частично или по всей длине?) наступило вторичное смещение отломков, со сдавлением сосудисто-нервного пучка на фоне отека и гипсовой повязки. В данном случае для необратимых изменений достаточно 6-8 часов. Возможно, что ребенка после послабления повязки все же стоило госпитализировать? Все же автору стоит сформулировать сегодняшнюю проблему- просто разбор случая или судебные дела? Это позволит коллегам высказаться с большей пользой.
    [ Ответить ]

    Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
    Геннадий 14 Декабрь 2014, 00:10
    При компартмент-синдроме первыми клиническими симптомами являются боль в покое усиливающаяся при пассивных движениях пальцами и выраженный отек. Пульсация артерий исчезает в последнюю очередь. А собственно какой точный диагноз?
    [ Ответить ]

    Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
    Бехтерев Антон 14 Декабрь 2014, 00:31
    Интересно, как определялась пульсация на загипсованном предплечье?

    [ Ответить ]

    Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
    Vladimir B. Abduev 14 Декабрь 2014, 01:40
    Уважаемый коллега, случай приведённый Вами очень прискорбный. Есть ряд вопросов ответы на которые хотелось бы услышать.
    Кто Вы всё таки хирург или травматолог? Если хирург, то кто Вас допустил к лечению травматологических больных? А если так, то это кто должно нести ответственность за такое решение.
    Если Вы травматолог, то вопросы такие: Что означает "гипсовая повязка-лонгета?" Если она циркулярная то одно, а если лонгета то другое. Почему не указывается расположение её от и до, по какой поверхности она уложена и т.д. И самое главное в Вашем письме не разу не упоминается о чувствительности пальцев кисти, а ведь это ...... диагностический признак который пролил бы свет на многое.
    Ещё несколько вопросов: Если Вы будучи хирургом имеете сертификат по травматологии то очень интересно кто их выдаёт, может и заочно выдают? Как укладывается в концепцию оказания травматологической помощи в вашем регионе: репозиция под наркозом, наложение повязки которую нужно послаблять, без рентген-контроля на выходные отправить ребёнка домой? Никакой логики не просматривается. Если решили домой, то зачем репозиция? Пусть дома и лечат. Если была репозиция, то почему нет рентген-контроля? И главное после таких действий нужна большая смелость что бы отправить пациента домой. Так что тапки не только Ваши. Осложнения могут быть, но первичные документы эта броня которая может Вас защитить. Как то так. С ув. В.Б.Абдуев.
    [ Ответить ]

    • Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
      Отправитель: Дедок 14 Декабрь 2014, 13:06
      В более чем половине районов нашей страны помощь травм. больным оказывают именно хирурги. И удивительного в этом ничего нет. А если их "не допускать", то полстраны будут без помощи.



      Взгляд из района...... Далеко за мкадом

      [ Ответить ]
    • Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
      Отправитель: Соломин Виталий Юрьевич 14 Декабрь 2014, 18:34
      "...Кто Вы всё таки хирург или травматолог? Если хирург, то кто Вас допустил к лечению травматологических больных?..."
      В моей области, например, в ЦРБ травматологов практически нет, поэтому помощь пациентам с травмами там оказывают хирурги.


      [ Ответить ]
    Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
    Гуза Николай 14 Декабрь 2014, 11:15
    Доброго времени суток!
    Начну с того, что Ваша ситуация крайне кошмарна.
    Для анализа возникшей ситуации необходимы рентгенограммы и правильное название и уровни гипсовой иммобилизации.
    Но,исходя из предоставленной Вами информации можно сделать следующие выводы:
    1. У пациента был перелом обеих костей предплечья, это является показанием к госпитализации с целью динамического наблюдения за состоянием периферического кровообращения.
    2. Методика закрытой ручная репозиции отломков обеих костей предплечья сопровождается дополнительной травматизацией мягких тканей, что в последующем приведет к дополнительному отеку.
    3. Пациенту произведена закрытая ручная репозиция, под наркозом -- является показанием к госпитализации для динамического наблюдения как за общим состоянием пациента, так и за состоянием периферического кровообращения.
    4. Не указан временной промежуток обращения пациента за медицинской помощью. Этот критерий также влияет на объем отека после репозиции и наложения иммобилизации.
    5. Нет информации производилась ли попытка репозиции костных отломков под местной анестезией, это тоже в определенной степени влияет на величину отека мягких тканей.
    6. При осмотре пациента 28.07.14 и в последующие дни приема, Вы не обратили внимание на активные движения в пальцах кисти и положение пальцев кисти (скорее всего пальцы были в положении сгибания, активные движения невозможны, а пассивные разгибания пальцев ограниченны и вызывали выраженную боль).
    7. При осмотре 28.07.14 и в последующие дни приема, Вы не обратили внимание на степень натяжения марлевых бинтов гипсовой лонгеты в области предплечья. Скорее всего бинты были в натяжении.
    8. При осмотре 28.07.14 и в последующие дни Вы не определяли симптом "белого пятна" на ногтевых фалангах.
    9. Вы описываете, что определяли пульсацию 28.07.14, вызывает сомнение эта информация, т.к. не рассекая бинты нет возможности определить пульсацию на a. radialis et ulnaris. Если бы Вы рассекли участок лонгеты, Вы бы непременно заметили, что мягкие ткани буквально выпирают из под бинтов и натяжение бинтов большое.
    10. Не назначили противоотечные препараты, антиагреганты.
    12. Сомнительная эффективность рекомендации "возвышенное положение руки"-- это больному нужно было ходить положив руку себе на голову?
    11. Никто не запрещал владеть знаниями о компартмет синдроме, причинах его возникновении, клиники, способах профилактики и лечения.
    Откровенно говоря мне Вас жаль. За многолетний стаж работы не отработан алгоритм ведения и лечения подобных пациентов.

    [ Ответить ]

    Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
    Сергей 14 Декабрь 2014, 23:08
    Хотелось бы знать результат патологоанатомический, патогистологический, если таковые имеются. Может бак. исследование операционного материала проводилось? Иногда интересные ответы приходят. Литература конечно же встречается по компартмент-синдрому.Вопросов очень много.
    [ Ответить ]

    Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
    alexandr erockyin 15 Декабрь 2014, 03:40
    Всё вышеизложенное по делу,и у меня те же замечания и вопросы: отказ в госпитализации, сомнения в определении пульса,странное утверждение об отсутствии литературы и утверждение о том,что не описаны случаи сдавления у детей итд.
    Но конкретного ответа на ваш вопрос: на каком этапе возникли необратимые изменения не прозвучало и я не отвечу,так как могли на любом этапе возникнуть,не обязательно в первые 24 часа. Любой фактор усиливший отек( незначительная травма,позиционный фактор во-время сна,алиментарный-наелся солёного итд и состояние субкомпенсации декомпесируется. Нельзя исключить и повреждение сосудов с формированием гематомы в межмышечном пространстве. Как-то так..
    Для поиска виноватого( я понимаю,что это наверное главный вопрос для Вас) основной причиной должно стать отсутствие госпитализации .Если предлагалась,то какие могут быть претензии?? Если не предлагалась,то Ваша лично вина сомнительна,если есть вообще..
    [ Ответить ]

    • Re: Ответ хирурга ЦРБ по поводу трагедии ребёнка
      Отправитель: Paul 18 Декабрь 2014, 14:38
      Главный симптом - боль не меняющаяся при смене положения конечности (латеро или орто положение), так как может беспокоить сама гипсовая повязка. Боль после установки гопсовой фиксации должна пройти в течение нескольких часов, а у детей через 20-30 минут и это без обезболивания.

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0209903
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]