вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Zadneprovsky Nikita 07 Январь 2015, 22:15
|
Приветствую, Александр! Спасибо за комментарий.
Отвечу на Ваши вопросы:
1. Как раз для таких маленьких фрагментов и показана техника spring-plate, где невозвожно провести стягивающий винт. Размера "крючков" на такой пластинке едва хватает на удержание фрагмента, конфликта с головкой нет. На АО Foundation такая методика называется "spring hook plate". Роль второй пластины сводится к удержанию spring-plate от смещения.
2. Целесообразность скелетного вытяжения спорна на наш взгляд. Если остеосинтез стабильный, то пациента нужно как можно скорее активизировать. В нашем случае мы разрешили пациенту сидеть сразу после операции. Показаниями для вытяжения после операции, на наш взгляд, является выраженный сенильный остеопороз, где трудно оценить стабильность остеосинтеза и поведение имплантатов.
3. По поводу винтов Герберта - поживем увидим. На наш взгляд, эти винты значительно надежнее, чем обычные кортикальные или спонгиозные. Кроме этого они выполнили те задачи которые мы определили, т.е. компрессию в зоне перелома, установку последних субхондрально, чтобы не травмировать вертлужный хрящ. Для снижения вероятности их прорезывания мы установили их под разными углами. Будем посмотреть!
С уважением, Никита Заднепровский
|
|
|
Ответить
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Батал Шушания 08 Январь 2015, 02:50
|
Никита, здравствуй! Указанный мной участок и есть та нагрузочная часть головки с дефектом хряща?
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Zadneprovsky Nikita 08 Январь 2015, 16:39
|
Батал, здравствуй!
Прошу прощения, что я сам не отметил дефект. Да, это именно этот участок, на который ты указал. Думаешь есть способ восстановить хрящ во время операции?
С уважением, Никита Заднепровский
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Батал Шушания 09 Январь 2015, 16:26
|
Здравствуй, Никита. Дефект напоминает поверхность, потертая неким абразивом. Трудно сказать о способностях самовосстановления хрящевого покрова данной поверхности. Предположить можно разное, но только время покажет. Как и многие, Я бы, в при такой травме, не рассматривал бы вопрос первичном эндопротезировании тазобедренного сустава. По существу вопроса, для мозаичной хондропластики - где взять материал? Кроме того, нужно владеть техникой хондропластикй, инструментально подготовленным для хондропластики во время операции. Учитывая тяжесть и специфичность операций в указанной тобою области, мы изначально не представляем всего объема повреждений, пока не откроем, а рассматривать еще и хондропластику? Это еще в голове не укладывается:) Прооперировав, сидишь и молишься: хоть-бы не аваскулярный некроз головки. А ты еще про хондропластику поврежденного хрящевого покрова головки бедренной кости:) Не знаю:)
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Zadneprovsky Nikita 10 Январь 2015, 17:49
|
Батал, приветствую! Спасибо за ответ.
Ну, про хондропластику я упомянул вскользь, то что сразу на ум пришло. :) Ведь есть на сегодняшний день какие-нибудь "скоропомощные" техники для таких ситуаций, например микроперфорации или что-нибудь еще?
Видимо всю обработку нужно ограничивать промыванием дефекта, удалением осколков хряща и т.д. плюс старый и добрый подход "wait and see".
С уважением, Никита Заднепровский
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Anatoly Lazarev 11 Январь 2015, 11:40
|
Никита, Вы ничего не пишите о круглой связке.
На каком уровне был отрыв - видимо от головки, что Вы сделали со связкой? А что было бы, если бы не было суставной интерпозиции,
и все бы закончилось закрытым вправлением? Как ведет себя культя связки?
ЛАФ
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Nikita Zadneprovsky 12 Январь 2015, 01:28
|
Здравствуйте, Анатолий Федорович! Спасибо за ответ.
    
Перелом головки бедра был ниже места прикрепления связки или на ее уровне. Эта часть суставной поверхности представлял собой линейный вдавленный дефект от края впадины. Cвязка головки бедра была оторвана от самой головки и лежала в fossa acetabuli. Резекции культи не производили, так как она не выходила за пределы ямки и не привела бы к интерпозиции. Остеосинтез провели бы в любом случае, т.к. есть перелом заднего края вертлужной впадины и перелом головки с большим фрагментом со смещением. Вопрос про "поведение культи связки" не совсем понял.
За праздники поступил еще один Pipkin IV. Женщина 30 лет, пострадала в ДТП (пассажир). Сочетанная травма (ISS 25). Множественные переломы ребер с двух сторон с пневмотораксом и пневмомедиастинумом. Закрытый перелом пилона справа. Задний переломо-вывих головки правой бедренной кости (Pipkin IV). Ожирение III- IV степени. Пацинентка в реанимации, состояние остается тяжелым.
Задренировали плевральные полости, наложили АНФ на дистальный отдел правой голени и произвели закрытое вправление вывиха бедра + скелетное вытяжение правой нижней конечности в день поступления. КТ контроль показал довольно сносную картину результата репозиции. Отломок головки оставался в полости сустава во время вывиха, т.к. видимо сохранилось прикрепление со связкой. На КТ остается широкой суставная щель, что косвенно может указывать на интерпозицию мягкими тканями, либо "встать на место" мешает медиальный отломок головки.
Тактика остается прежней: после стабилизации состояния пациентки выполнить задний доступ по Kocher-Langenbeck с флип-остеотомией большого вертела и задним вывихом головки бедра. Остеосинтез головки винтами. Ревизия полости сустава и далее по ситуации.
На наш взгляд, выполнение экстренных открытых вправлений головки бедра будет опасным, т.к. состояние пациентов с политравмой пока тяжелое в этот ранний период. Считаем, что точкой отчета о принятии решения об оперативном вмешательстве следует считать момент стабилизации состояния пациента, а не сам момент переломо-вывиха. При этом все же выполнять закрытую репозицию, чтобы сохранить кровоснабжение головки в ущерб возможному хрящевому повреждению во время вправления.
С уважением, Никита Заднепровский
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Anatoly Lazarev 12 Январь 2015, 23:06
|
Дорогой Никита, спасибо, что ответил, а то я уже было загрустил.
Почему меня интересует собственная связка. Несколько раз встречался с отрывом связки от впадины и на операции на выезде при интраоперационном вывихе головки, через 2 недели после закрытого вправления с невритом седалищного нерва и т. д.
Получил такую картину (к сожалению на выезде не делают фото) До операции эксцентричное положение головки типа подвывиха. На операции хрящевой плотности (2 недели) связка плотно прилегала к головки, разделяя ее пополам, естественно ее надо было иссечь. И был еще одни пример - подобная ситуация Вашей, связку оставил в ямке, через 6 мес ощущение переката и щелчок при движении в тазобедренном суставе. При ревизии связка утолщена,
уплотнена, расположена поперек сустава в виде гребня, что и создавало дисконгруэнтность и клинику.
Открытое вправление, конечно, возможно только при изолированном повреждении вертлужной впадине.
Доводилось оперировать по экстренным - на мой взгляд, показаниям - впечатление неописуемое: капсула открыта, сустав легко ревизуется, отломок на капсуле, репозиция - кончиком мизинца, полное анатомическое сопоставление. Ура - да и только, и никаких мелких фрагментов в суставе при репозиции.
Был ли смысл в флип остеотомии при вывихе головки?
А за местом отрыва связки давайте понаблюдаем, может быть найдем определенные закономерности.
Относительно тяжелых повреждений и политравмы полностью с Вами согласен. Иногда мы оставляем мелкие фрагменты в ямке без ревизии, особенно при политравме - наблюдения среднесрочные - без отрицательной динамике. Иногда нижний полюс головки не синтезируем, тоже без выраженных последствий. Думаю, будет интересно обменяться некоторыми наблюдениями.
Искренне Ваш. ЛАФ.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
