вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование? |
 |
 |
 |
 Отправлено Nikita Zadneprovsky 07 Январь 2015, 00:39
Уважаемые коллеги! Всех с наступившим 2015 годом, всем здоровья и мирного неба над головой!
Мужчина, 46 лет, пострадал в результате ДТП (водитель). Удар пришелся через согнутое правое колено об приборную панель, что привело к заднему вывиху головки бедра. При госпитализации кроме вывиха бедра диагностирован перелом нижнего сегмента головки бедра и закрытый перелом с/3 правого плеча (АО 12-В2).
При поступлении выполнено закрытое вправление головки бедра, налажено скелетное вытяжение. Контрольный рентген показал разницу в ширине суставных щелей в сравнении с неповрежденной стороной. Сделали КТ, которое подтвердило наличие внутрисуставного фрагмента задней стенки вертлужной впадины и перелом нижне-медиального сегмента головки со смещением (Pipkin IV).
Через 12 дней выполнен остеосинтез головки 3-мя самокомпрессирующими винтами Герберта. Доступ Kocher-Langenbeck с флип-остеотомией большого вертела и задним хирургическим вывихом головки бедра. Интерпонирующий внутрисуставной фрагмент представлял собой лабрум с тонкой костной пластинкой от заднего края впадины. Фрагмент извлечен и фиксирован техникой spring-plate.
Обращал на себя внимание значительный дефект хряща головки бедра в нагружаемой зоне (как результат контакта головки с внутрисуставным фрагментом). Глубина повреждения хрящевого покрытия в центральной части дефекта достигает кости. Ничего не делали, расчитывая на замещение дефекта фиброзным хрящом. Промыли головку с впадиной, вправили вывих и ушились с активным дренажом.
Из литературы известно, что повреждения Pipkin IV, а особенно Pipkin III, нередко приводят к развитию тяжелого коксартроза с последующей заменой сустава. Возникают вполне резонные вопросы о целесообразности остеосинтеза в нашем частном случае, где есть дефект хряща в нагружаемой зоне. Что скажет сообщество? Есть ли смысл в первичном эндопротезировании, несмотря на еще молодой возраст? Есть ли надежные хирургические приемы по восстановлению хрящевого покрытия? На ум приходит что-то вроде микроперфораций, донорские хрящевые столбики и т.д. Есть ли резон?
С уважением, Никита Заднепровский
ГБУЗ НИИ Скорой Помощи им.Н.В.Склифосовского ДЗМ
Отделение сочетанной и множественной травмы
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Савранский Александр 07 Январь 2015, 19:15
|
Здравствуйте! Как по мне операция сделана классно, и по показаниям- эндопротез сделать можно и в дальнейшем, а так еще походит со своим суставом.
У меня есть несколько вопросов: 1- по поводу остеосинтеза вертлужной впадины- при таком размещении пластин не будет ли импиджмента? проблем с головкой? Дело в том, что на фото фрагмент впадины весьма небольшой, возможно хватило бы небольшой изогнутой рекон-пластины? 2- интересно также- есть ли необходимость в разгрузочном вытяжении? 3- также есть вопрос- не создадут ли проблемы винты Герберта в дальнейшем- в случае их вырезывания в полость сустава либо замедленного приращения фрагмента головки? В остальном - все мы знаем, что после подобных переломов артроз неизбежен, но сроки его прогрессирования и клиническая картина выражены у всех по разному, поэтому реконструктивная операция у такого молодого пациента имела все основания. В то же время больной должен быть извещен о возможных осложнениях, необходимости специального режима двигательной активности, особого внимания к процессу реабилитации.
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Zadneprovsky Nikita 07 Январь 2015, 22:15
|
Приветствую, Александр! Спасибо за комментарий.
Отвечу на Ваши вопросы:
1. Как раз для таких маленьких фрагментов и показана техника spring-plate, где невозвожно провести стягивающий винт. Размера "крючков" на такой пластинке едва хватает на удержание фрагмента, конфликта с головкой нет. На АО Foundation такая методика называется "spring hook plate". Роль второй пластины сводится к удержанию spring-plate от смещения.
2. Целесообразность скелетного вытяжения спорна на наш взгляд. Если остеосинтез стабильный, то пациента нужно как можно скорее активизировать. В нашем случае мы разрешили пациенту сидеть сразу после операции. Показаниями для вытяжения после операции, на наш взгляд, является выраженный сенильный остеопороз, где трудно оценить стабильность остеосинтеза и поведение имплантатов.
3. По поводу винтов Герберта - поживем увидим. На наш взгляд, эти винты значительно надежнее, чем обычные кортикальные или спонгиозные. Кроме этого они выполнили те задачи которые мы определили, т.е. компрессию в зоне перелома, установку последних субхондрально, чтобы не травмировать вертлужный хрящ. Для снижения вероятности их прорезывания мы установили их под разными углами. Будем посмотреть!
С уважением, Никита Заднепровский
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Батал Шушания 08 Январь 2015, 02:50
|
Никита, здравствуй! Указанный мной участок и есть та нагрузочная часть головки с дефектом хряща?
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Zadneprovsky Nikita 08 Январь 2015, 16:39
|
Батал, здравствуй!
Прошу прощения, что я сам не отметил дефект. Да, это именно этот участок, на который ты указал. Думаешь есть способ восстановить хрящ во время операции?
С уважением, Никита Заднепровский
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Батал Шушания 09 Январь 2015, 16:26
|
Здравствуй, Никита. Дефект напоминает поверхность, потертая неким абразивом. Трудно сказать о способностях самовосстановления хрящевого покрова данной поверхности. Предположить можно разное, но только время покажет. Как и многие, Я бы, в при такой травме, не рассматривал бы вопрос первичном эндопротезировании тазобедренного сустава. По существу вопроса, для мозаичной хондропластики - где взять материал? Кроме того, нужно владеть техникой хондропластикй, инструментально подготовленным для хондропластики во время операции. Учитывая тяжесть и специфичность операций в указанной тобою области, мы изначально не представляем всего объема повреждений, пока не откроем, а рассматривать еще и хондропластику? Это еще в голове не укладывается:) Прооперировав, сидишь и молишься: хоть-бы не аваскулярный некроз головки. А ты еще про хондропластику поврежденного хрящевого покрова головки бедренной кости:) Не знаю:)
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Zadneprovsky Nikita 10 Январь 2015, 17:49
|
Батал, приветствую! Спасибо за ответ.
Ну, про хондропластику я упомянул вскользь, то что сразу на ум пришло. :) Ведь есть на сегодняшний день какие-нибудь "скоропомощные" техники для таких ситуаций, например микроперфорации или что-нибудь еще?
Видимо всю обработку нужно ограничивать промыванием дефекта, удалением осколков хряща и т.д. плюс старый и добрый подход "wait and see".
С уважением, Никита Заднепровский
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Anatoly Lazarev 11 Январь 2015, 11:40
|
Никита, Вы ничего не пишите о круглой связке.
На каком уровне был отрыв - видимо от головки, что Вы сделали со связкой? А что было бы, если бы не было суставной интерпозиции,
и все бы закончилось закрытым вправлением? Как ведет себя культя связки?
ЛАФ
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Nikita Zadneprovsky 12 Январь 2015, 01:28
|
Здравствуйте, Анатолий Федорович! Спасибо за ответ.
    
Перелом головки бедра был ниже места прикрепления связки или на ее уровне. Эта часть суставной поверхности представлял собой линейный вдавленный дефект от края впадины. Cвязка головки бедра была оторвана от самой головки и лежала в fossa acetabuli. Резекции культи не производили, так как она не выходила за пределы ямки и не привела бы к интерпозиции. Остеосинтез провели бы в любом случае, т.к. есть перелом заднего края вертлужной впадины и перелом головки с большим фрагментом со смещением. Вопрос про "поведение культи связки" не совсем понял.
За праздники поступил еще один Pipkin IV. Женщина 30 лет, пострадала в ДТП (пассажир). Сочетанная травма (ISS 25). Множественные переломы ребер с двух сторон с пневмотораксом и пневмомедиастинумом. Закрытый перелом пилона справа. Задний переломо-вывих головки правой бедренной кости (Pipkin IV). Ожирение III- IV степени. Пацинентка в реанимации, состояние остается тяжелым.
Задренировали плевральные полости, наложили АНФ на дистальный отдел правой голени и произвели закрытое вправление вывиха бедра + скелетное вытяжение правой нижней конечности в день поступления. КТ контроль показал довольно сносную картину результата репозиции. Отломок головки оставался в полости сустава во время вывиха, т.к. видимо сохранилось прикрепление со связкой. На КТ остается широкой суставная щель, что косвенно может указывать на интерпозицию мягкими тканями, либо "встать на место" мешает медиальный отломок головки.
Тактика остается прежней: после стабилизации состояния пациентки выполнить задний доступ по Kocher-Langenbeck с флип-остеотомией большого вертела и задним вывихом головки бедра. Остеосинтез головки винтами. Ревизия полости сустава и далее по ситуации.
На наш взгляд, выполнение экстренных открытых вправлений головки бедра будет опасным, т.к. состояние пациентов с политравмой пока тяжелое в этот ранний период. Считаем, что точкой отчета о принятии решения об оперативном вмешательстве следует считать момент стабилизации состояния пациента, а не сам момент переломо-вывиха. При этом все же выполнять закрытую репозицию, чтобы сохранить кровоснабжение головки в ущерб возможному хрящевому повреждению во время вправления.
С уважением, Никита Заднепровский
|
[
Ответить ]
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Отправитель: Anatoly Lazarev 12 Январь 2015, 23:06
|
Дорогой Никита, спасибо, что ответил, а то я уже было загрустил.
Почему меня интересует собственная связка. Несколько раз встречался с отрывом связки от впадины и на операции на выезде при интраоперационном вывихе головки, через 2 недели после закрытого вправления с невритом седалищного нерва и т. д.
Получил такую картину (к сожалению на выезде не делают фото) До операции эксцентричное положение головки типа подвывиха. На операции хрящевой плотности (2 недели) связка плотно прилегала к головки, разделяя ее пополам, естественно ее надо было иссечь. И был еще одни пример - подобная ситуация Вашей, связку оставил в ямке, через 6 мес ощущение переката и щелчок при движении в тазобедренном суставе. При ревизии связка утолщена,
уплотнена, расположена поперек сустава в виде гребня, что и создавало дисконгруэнтность и клинику.
Открытое вправление, конечно, возможно только при изолированном повреждении вертлужной впадине.
Доводилось оперировать по экстренным - на мой взгляд, показаниям - впечатление неописуемое: капсула открыта, сустав легко ревизуется, отломок на капсуле, репозиция - кончиком мизинца, полное анатомическое сопоставление. Ура - да и только, и никаких мелких фрагментов в суставе при репозиции.
Был ли смысл в флип остеотомии при вывихе головки?
А за местом отрыва связки давайте понаблюдаем, может быть найдем определенные закономерности.
Относительно тяжелых повреждений и политравмы полностью с Вами согласен. Иногда мы оставляем мелкие фрагменты в ямке без ревизии, особенно при политравме - наблюдения среднесрочные - без отрицательной динамике. Иногда нижний полюс головки не синтезируем, тоже без выраженных последствий. Думаю, будет интересно обменяться некоторыми наблюдениями.
Искренне Ваш. ЛАФ.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Pipkin IV. Остеосинтез или эндопротезирование?
Anatoly Lazarev 08 Январь 2015, 11:00
|
Все почти что правильно, но предпочтительно открытое вправление по экстренным показаниям,
я бы запретил закрытую репозицию. Надо на самом деле менять некуоторые установки.
Тем не менее есть очень хорошая вероятность сохранения головки, перелом головки довольно
благоприятный. Поздравляю с успехом.
ЛАФ.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
