Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


мраморная болезнь
Ортопедия и травматология Отправлено Алишер Дадабаев 12 Март 2015, 21:45 ГКБ № 1 г. Худжанд.
Уважаемые коллеги. Доброго времени суток. Прошу помощи с тактикой лечения больной А., 54 лет. Госпитализирована с диагнозом: «сросшийся синтезированный перелом верхней трети левого бедра. Осл: металогранулёма. Соп: сахарный диабет 2 типа»
Из анамнеза оперирована в октябре 2013г. в ЦРБ по месту жительства по поводу перелома в/з лев. бедра. Травма бытовая. Со слов леч. врача и пациентки планировали БИОС, но из-за технических трудностей обошлись штифтом ЦИТО. П/о период без осложнений, по заживлению наложена кокситная гипсовая повязка сроком на 2 мес. По снятию г/повязки на 3 мес. после операции в области верхушки вертела образовалась флегмона, которая вскрыта. Сформировался свищ, который до сих пор функционирует. В августе 2014г. в отделении по месту жительства (где был произведён остеосинтез) и повторно в январе 2015г. в другом мед. учреждении была произведена операция ревизия свища, попытка удаления штифта, которая не увенчалась успехом.
На наш взгляд у больной имеет место заболевание «мраморная болезнь. На снимках с фистулографией видны характерные изменения остеопетроза. Посовещавшись с коллегами, мы пришли к мнению, что штифт удалить надо, а для этого придётся продольно распилить диафиз бедра циркулярной пилой ниже области перелома. Какие будут мнения на этот счёт? Не произойдёт ли повторный перелом?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Алишер Дадабаев
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: мраморная болезнь
    Alexander Larionov 13 Март 2015, 18:43
    Судя по фистулографии гной идет до места перелома. Так что вскрывать и удалять эту конструкцию придется обязательно. В плане сращения есть большие сомнения, как и в плане стабильности перелома при остеосинтезе этим железом. Думаю, и гной возник на фоне нестабильности перелома.

    ААЛ
    [ Ответить ]

    Re: мраморная болезнь
    Пильников Сергей 13 Март 2015, 21:01
    Мое мнение: обязательное удаление штифта и проточно-промывное дренирование (с ловасептом) канала 7-10 дней с антибактериальной поддержкой. Если перелом не консолидировался, то фиксация или в аппарате, или пластиковый гипс"по пояс" (были случаи). По диагнозу - остеомиелит.
    [ Ответить ]

    • Re: мраморная болезнь
      Отправитель: Алишер 14 Март 2015, 03:13
      С остеомиелитом согласен, но какие будут практические советы по удалению шрифта? Ведь его дважды пытались удалить! Сможем ли мы продольно распилить кость?


      [ Ответить ]
    Re: мраморная болезнь
    Paul 14 Март 2015, 07:57
    Как удалить? Для этого необходимо приложить усилие вдоль стержня. Возможно, пытались извлекать за изогнутый конец стержня - получается некоторое плечо, и все усилие идет на эластичную боковую деформацию стержня. Для этого нужно: сделать отверстие у начала прямой части стержня (просверливается сверлом), установить переходной модуль (петля из 2 мм спицы), совместить переходной модуль с извлевкающим устройством (молоток центрального боя или другой экстрактор), извлечь конструкцию.
    [ Ответить ]

    • Re: мраморная болезнь
      Отправитель: Антон Бехтерев 14 Март 2015, 14:41
      Перед операцией купите в строительном магазине тиски и небольшую кувалду. Очень пригодятся.
      С уважением, Бехтерев Антон.

      [ Ответить ]
    Re: мраморная болезнь
    Игорь Кучерявый 15 Март 2015, 01:31
    Боковую проекцию покажите.
    [ Ответить ]

    Re: мраморная болезнь
    Данилов Евгений ГБ38 16 Март 2015, 00:29
    ДУмаю, есть необходимость в Кт обследовании - будет понятно - есть или нет сращения, а от этого и методика удаления зависит. Но сначала нужна полная компенсация сахарного диабета. Запастись кровью , большим запасом операционного времени, фрезами и долотами, чтобы иметь возможность пропилить кость вдоль, сформировать " крышку" на мышечной ножке, откинуть и начать долгий этап удаления! У больного должен быть запас здоровья, у вас терпения и быть готовым к остеосинтезу перелома после удаления мтеаллококнструкции.
    [ Ответить ]

    Re: мраморная болезнь
    Александр Кочнев 17 Март 2015, 19:48
    Диагноз : Остеомиелит бедра , свищевая форма
    Показано удаление МК ( кусачки и кувалда обязательно), вскрыть костно-мозговой канал, проточное дренирование , база аппарата Илизарова
    [ Ответить ]

    Re: мраморная болезнь
    Arkady Blyakher 17 Март 2015, 21:45
    Я абсолютно согласен с Игорем Кучерявым, что необходимо посмотреть боковую проекцию.
    В моей жизни, один раз, при сросшимся переломе с большой антекурвационной деформацией нам пришлось делать длинный паз на бедре на всю длину гвоздя.
    [ Ответить ]

    Re: мраморная болезнь
    Arkady Blyakher 17 Март 2015, 21:50
    p.s. гвоздь был в согнутом состоянии и бедро срослось в таком положении.
    [ Ответить ]

    Re: мраморная болезнь
    Пильников Сергей 18 Март 2015, 20:18
    По удалению: открыться дистально выпилить 5х2 см. вдоль канала и удалить ретроградно-я делал так.
    [ Ответить ]

    Re: мраморная болезнь
    Алексей В 19 Март 2015, 08:10
    Ответ,на вопрос как удалить гвоздь: Рассверлите костный канал вдоль гвоздя спицей киршнера 2.4 или 2.0 (так удаляли ножку эндоротеза в цементе).
    [ Ответить ]

    Re: мраморная болезнь
    Djoldas Kuldjanov, M.D. 21 Март 2015, 09:25
    Уважаемые коллеги,

    Несмотря на оптимистические рекомендации коллег, мне кажется, что эти советы не очень подходят для удаления конструкции при мраморной болезни. Рассверлить канал вдоль гвоздя, провести спицу или применить наружные фиксаторы обычными инструментами невозможно. И наш опыт показал, что даже сверла из твердого сплава и инструменты с алмазным напылением не облегчили и не ускорили время операции.
    http://weborto.net/forum/1146251062/1146762961/

    http://weborto.net/forum/1184599872/1184889109/ (болезнь Альберс-Шонберга)

    В начальных стадиях заболевания еще можно увидеть узкую полоску медуллярного канала, а со временем канал исчезает и кость превращается в единый блок в виде мрамора! В этом блоке невозможно пробурить или просверлить, и поэтому крайне нежелательны применение гвоздей. Из-за трудности провести спицу через кость аппараты Илизарова также не применяются! Кстати, все больные были переведены в наше отделение по причине, что на местах не смогли провести скелетное вытяжение, хотя для вытяжения были применены более толстые 5 mm Steinmann pins.

    Из всех методов фиксации самым лучшим являются пластины, в которых винты можно ввести не очень глубоко. Со временем винты из-за схватывающих свойств кости зарастают в "мрамор" намертво!

    Еще известно, что медуллярный канал участвует в воспроизводстве элементов сращения, а без канала процесс замедляется и полное сращение можно увидеть только через несколько лет!

    При отсутствии медуллярного канала к диагнозу остеомиелит я бы рекомендовал относится критически. А образование свищевого хода в мягких тканях можно объяснить раздражающим фактором, остатком металла, или техническим браком от прежних манипуляций. Поэтому в данном случае, я бы ограничился удалением выступающей части стержня, а фистулография приведет к месту локальной инфекции. Проведение обработки (Irrigation and Debridement) и длительная антибиотикотерапия (как системная, так и локальная с использованием антибиотических бус). Такая тактика спасет от трудоемкой работы и от более тяжелых осложнений…
    [ Ответить ]

    Re: мраморная болезнь
    Алан Цаллагов 26 Март 2015, 19:45
    Доброго времени суток. Хочу поделится опытом. Судя по снимку свищевой ход соединен с местом перелома-что свидетельствует об остеомиелите. Стержень в таких случаях удалять ОБЯЗАТЕЛЬНО! Для этого во первых нужна боковая проекция. Если нет ре-антерекурвации, то мы делали так-спиливается торчащий конец стержня, между мыщелками бедренной кости вскрывается костный канал, расщиряется развертками для БИОС. В месте перелома по наружней поверхности выбивается паз длиной 5-10см. и шириной 2-3см.для того чтобы устранить компрессию стержня костной мозолью. Далее стержень выбивается таким же стержнем, и он выходит в акурат между мыщелками. Налаживается приточно-отточная дренажная система в канал, и в место перелома. Перелом не сросья, необходима наружняя фиксация-предпочтительно стержневой аппарат на 6 стержнях, после удаления приточно-отточной системы. Другой вариант-также вырубается паз в месте перелома, стержень зажимается тисками и больщой кувалдой выбивается. На счет мраморной болезни большие сомнения... Так если имеется ре-антерекурвация то необходимо выбить паз в месте перелома достаточной ширины и длины. Делается остеотомия в месте перелома, стержень перекусывается большими монтажными кусачками, так чтобы скушенные концы были ровными, и выбивается проксимальный через вертел, дистальный между мыщелками.Методы проверенные, операция довольно обьемная, так что готовьте хороших анестезиологов и реаниматологов. В перспективе после купирования острого процесса -вариант БИОС тонким стержнем с антибактериальным покрытием. Удачи вам в работе. С уважением А. Цаллагов.
    [ Ответить ]

    • Re: мраморная болезнь
      Отправитель: Алан Цаллагов 27 Март 2015, 00:31
      Уважаемый автор, пожалуйста опубликуйте ваши результаты лечения!

      [ Ответить ]
    Re: мраморная болезнь
    Алишер Дадабаев 27 Март 2015, 21:23

    Уважаемые коллеги, больную готовим к операции совместно с эндокринологом и терапевтом (диабет, анемия). Кстати сделали снимок в боковой проекции

    [ Ответить ]

    Re: мраморная болезнь
    Олег Хабаровск 01 Апрель 2015, 00:10
    Согласен с коллегами на счет послабляющих пропилов и тисков. Но стержень практически прямой и частично его вытыщить удалось.
    Первым этапом рекомендую сначала подбить обратно антеградно, далее на трех Илизаровских спицах установить кольцевую опору минимального диаметра в надмыщелковой зоне. Поскольку клинит в дистальном отломке то и противоупор должен быть непосредственно на НЕМ. При любой другой попытке экстракции момент силы "съедает" демпфер на зоне перелома и т/бедренном суставе. После небольшого антегадного забивания нужно попытаться добиться ротационной подвижности штифта (с учетом его огранки) Если люфт появится (Осевой или ротационный )то удаление малой кровью состоится.
    Если не получится то тогда уже пропиливать истмус. Удачи.
    [ Ответить ]

    • Re: мраморная болезнь
      Отправитель: Алишер Дадабаев 04 Апрель 2015, 23:22

      Уважаемые коллеги. Огромное спасибо за ваши рекомендации, которые очень понадобились нам во время операции. Больную прооперировали 01.04.15г. Изогнутый конец штифта резецировали, затем просверлили отверстие в штифте, сделали узел из спицы Илизарова и попытались удалить скользящим молотком – без эффекта. Для уменьшения демпферирования в дистальном конце бедра наложили кольцо от аппарата с 3-мя спицами (спицы проведены без особого труда) для противоупора, но даже при этом штифт не шелохнулся! В связи с чем открылись дистально - костно-мозгового канала нет, но кость поддаётся сверлению (наверное сказывается остеопороз от иммобилизации и гиподинамии). Дистальный конец штифта освободили от костной ткани, добили на 1 см. и удалили антеградно. Далее приточно – отточное дренирование, антибиотикотерапия с учётом антибиотикограммы.


      [ Ответить ]
    Re: мраморная болезнь
    Сергей Пильников 07 Апрель 2015, 23:26
    Приятно, что воспользовались советом, хочется увидеть результат. Вопрос: есть ли консолидация и если нет, то как фиксировали...
    [ Ответить ]

    Re: мраморная болезнь
    Алишер Дадабаев 08 Апрель 2015, 00:48
    Перед операцией подготовили аппарат Илизарова и стержневой аппарат, но после удаления штифта патологической подвижности не было, в связи с чем иммобилизацию не применили. Судя по рентгенограмме полной консолидации нет. Думаю ходьба с костылями с умеренной нагрузкой решат эту проблему.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0246226
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]