вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Огнестрельный перелом луча
Evgueny Tschekashkin 15 Март 2004, 21:10
|
Судя по виду кисти (сгибание 5 пальца, атрофия мышц гипотенара, локализация лоскута) локтевой нерв поврежден и ревизия его с восстановлением или пластикой или невролизом необходима. Срединный нерв тоже планиркется восстанавливать. Мне дкмается, что коль скоро открытая хирургия спланирована этим же доступом можно и воспользоваться, чтобы фиксировать и перелом лучевой кости. В плане фиксации я бы остановился на 3,5 мм DCP 10-12 отверстий при этом за анатомичной репозицией и не гнался бы( требует расширенной мобилизации костных отломков, что скомпрометирует и без того уже нарушенное кровоснабжение), а использовал принцип bridging plating с костной аутопластикой из крыла подвздошной кости. Конечно, если подвижность между фрагментами позволит улучшить их позицию без дополнительного скелетирования, этим можно воспользоваться, улучшив ось луча.
В организационном плане фиксация перелома и ревизия - шов, пластика нервов должны выполняться одномоментно.
С наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
orth. dept. WCH,
Windhoek,Namibia
|
|
|
Ответить
|
Re: Огнестрельный перелом луча
Alexander Chelnokov 15 Март 2004, 21:58
|
e> восстанавливать. Мне дкмается, что коль скоро открытая хирургия спланирована
e> Этим же доступом можно и воспользоваться , чтобы фиксировать и перелом
e> лучевой кости.
Если нейрохирурги пойдут срединным доступом, то оттуда и лучевую синтезировать? 8-[ ]
e> В плане фиксации я бы остановился на 3,5 мм DCP 10-12
e> отверстий при этом за анатомичной репозицией и не гнался бы
Насчет репозиции - полностью согласен. Но в чем преимущества пластины открыто перед стержнем закрыто?
e> В организационном плане фиксация перелома и ревизия - шов, пластика нервов
e> должны выполняться одномоментно.
Если на одну телегу все... гм... добро не помещается, отчего не вывезти его в два захода? Эта аналогия тут куда более уместна, чем про пропасть в два прыжка ;-)
Ведь малоинвазивная стабилизация лучевой кости первым этапом ни в коей мере не уменьшит возможности по восстановлению вторым этапом нервов, сосудов, сухожилий. Ну будет это позже на 3-4 недели - на фоне прошедших 5,5 месяцев это вряд ли что изменит. Да, в минусе две регионарных анестезии (аппарат, потом стержень) - но стойких
неблагоприятных последствий это ведь не создает. А в плюсе - нейрохирурги будут довольны, что про кости думать не надо, и мы быстро распрощаемся с очень трудным в плане реабилитации пациентом.
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельный перелом луча
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 16 Март 2004, 18:04
|
Александр,дорогой, Здравствуй !
Знаю, что ты поклонник стержневой фиксации :-)) . И на вопрос о преимуществе пластины открыто перед стержнем закрыто, ответ кажется очевидным -менее травматичная техника более предпочтительна. Недооценивать фактор травматичности вмешательства нельзя, но идея вмешательства заключается в стабилизации перелома, а при штифтовании луча сохраняется ротационная нестабильность, пластина таким недостатком не обладает. По фотографии невозможно получить представление о функции кисти, лучезапястного сустава, пронации-супинации. Если круглый пронатор функционален, то ротационная стабильность фиксации должна быть обеспечена, если пронатор не работает, стало быть ротационной нестабильности ожидать не придется и можно обойтись миниинв. закрытой техникой(диаф.протезированием).
В плане этапности, организации процедуры - основная масса людей не очень восторженно воспринимает походы-поездки в операционную,( за исключением обладателей синдрома Мюнхаузена), поэтому если есть возможность выполнить фиксацию и шов- пластику нерва в один этап, то почему бы и нет.
Интересно было бы узнать, каковы надежды нейрохирургов на восстановление чувствительности и моторной функции кисти с учетом возраста больного, давности и тяжести травмы.В каком состоянии локтевой нерв? Может целесообразнее подумать о сухожильной транспозиции? По поводу выбора хирургического доступа - условия не стандартные, рубцовые ткани по локтевой и лучевой поверхностям предплечья. Если бы нужно было сделать доступ только к срединному нерву - линейный срединный разрез, но из этого доступа добраться и фиксировать перелом не совсем удобно, поэтому что бы и до нерва добраться и до перелома я бы выбрал зигзагообразный разрез с полнослойной мобилизацией кожно-фасциальных лоскутов. При любом раскладе -
найти в рубцах ствол нерва - дело не простое, гораздо проще его верифицировать в пределах здоровых тканей, поэтому и доступ должен быть расширенный.
Удачи и с наилучшими пожеланиями,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельный перелом луча
Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Март 2004, 18:46
|
e> стабилизации перелома, а при штифтовании луча сохраняется ротационная
e> нестабильность, пластина таким недостатком не обладает.
Вот тут-то собака и "порылась"! Смотря о какой интрамедуллярной фиксации речь Мы же не собираемся синтезировать стержнем Богданова или Rush pins.
e> фиксацию и шов- пластику нерва в один этап, то почему бы и нет.
Ничего не могу поделать с предубеждением к одномоментной мобилизации с восстановлением длины сегмента. И неврологические осложнения получали, и резкое снижение амплитуды движений, и всякое такое... А аппаратиком плавно, в пределах переносимости - милое дело. Даже не ограничиваясь скоростью 1 мм/сут.
e> Интересно было бы узнать каковы надежды нейрохирургов на восстановление
Потом узнаем, но для нас гланое - берут они его, не отказывают.
e> В каком состоянии локтевой нерв?
Нарушение и двигательной функции, и чувствительности нет.
e> Может целесообразнее подумать о сухожильной транспозиции ?
Как хорошо, что не нам думать ;-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельный перелом луча
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 18 Март 2004, 22:15
|
Личного опыта применения ярославских стержней нет, хотя понятно, что четырехгранник в сечении должен быть ротационно стабилен в к.м. канале. Если это еще и подтверждается твоим опытом фиксации переломов предплечья, то дискуссию вроде бы можно и закрыть :-)) Интересно только узнать какие типоразмеры упомянутых штифтов для предплечья производятся и как ты подбираешь
требуемый размер( диаметр )-эмпирически или есть система?
По поводу возможных осложнений от одномоментной коррекции смещения отломков.
Вряд ли дистракция лучевой кости на см может привести к нейропраксии локтевого нерва при интактной локтевой кости, худшее что могло случиться со срединным нервом уже произошло, а от лучевого нерва на этом уровне остается только чувствительня ветвь, моторная уже *потерялась* в разгибателях на уровень выше.
Не хотелось бы не до-, не переоценивать фактора времени в плане отсрочки пластики срединного нерва. Думаю , что все согласятся с правилом или как коллега выразился *азбукой*, что чем раньше нерв восстановлен с момента повреждения (в смысле сшит), тем лучших функциональных результатов от
иннервируемых мыщц можно ожидать. В случае с этим больным (надеюсь цензура пропустит такой оборот:-)) 5.5 мес уже позади + еще месяц- полтора на лучевую стабилизацию + еще время на утрясание организационных вопросов с нейрохирургами и необходимость в нейрорафии отпадет поскольку в мышцах предплечья и кисти уже наступит необратимая дегенерация.
Удачи,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельный перелом луча
Отправитель: Alexander Chelnokov 20 Март 2004, 09:29
|
e> размеры упомянутых штифтов для предплечья производятся
Они толщиной 2,3,4 мм, шириной от 3 до 7 мм, метафизарная часть прямоугольная, диафизарная - пятиугольная. Но это их оригинальный дизайн. Мы сейчас используем и другого сечения - и 4x5 мм, и 5х5 мм.
e> и как ты подбираешь требуемый размер( диаметр )-эмпирически или
По рентегнограмме интактной конечности, сделанной с максимального расстояния. Ну и не стесняться немножко рассверлить канал под выбранный стержень.
e> по поводу возможных осложнений от одномоментной коррекции смещения отломков.
e> Вряд ли дистракция лучевой кости на см может привести к нейропраксии
Мы иногда "дергаем" одномоментно сегмент, срастающийся или сросшийся с укорочением, и тут же на месяцы теряем хорошие до операции движения -
попросту натягиваются ретрагированные мышцы . А если плавно растянуть - как-то "мягче" получается...
e> коллега выразился * азбукой*, что чем раньше нерв восстановлен с момента
e> повреждения ( в смысле сшит), тем лучших функциональных результатов от
e> иннервируемых мыщц можно ожидать.
Где-то я читал, что результаты экстренного шва, и в срок до 4 месяцев - практически те же...
e> оборот:-)) 5. 5 мес уже позади + еще месяц- полтора на
e> лучевую стабилизацию + еще время на утрясание организационных вопросов с
Надеемся в 3-4 недели уложиться.
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельный перелом луча
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 20 Март 2004, 09:34
|
- Чем вызвано такое разнообразие форм ? Почему не прямоугольный полностью профиль? Почему пятиугольник, а не шестиугольник?
AC> Где-то я читал, что результаты экстренного шва, и в срок до 4 месяцев - практически те же...
- Особенным анализом литературы по повреждению периферических нервов я не занимался, интересная информация в Оперативной Ортопедии Кэмпбэлла (1980 p.1654), где описано восстановление чувствительности после шва нерва спустя 2 года с момента повреждения. Но это только для чувствительных волокон, для двигательных перспектива не столь оптимистична.
The observations of patients with peripherial nerve injuries during World War II revealed that for every day of delay of 6 days between the injury and repair there is a variable loss of potential recovery that averages about 1% of maximum performance; after 3 months this loss increases rapidly. Return of function in distal muscles is poor when suture is late. The influence of delay on sensory return is unclear.........
AC> Надеемся в 3-4 недели уложиться.
-- Остается пожелать удачи, Спасибо за разъяснения
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
