AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Огнестрельный перелом луча
Ортопедия и травматология Отправлено Alexander Chelnokov 14 Март 2004, 23:39
12
Мужчина 36 лет 5 мес. назад получил дробовое ранение правого предплечья с переломом лучевой кости, повреждением лучевой артерии и срединного нерва.
В больнице по месту жительства обрабатывали рану,сделали несвободную кожную пластику, синтезировали спицей интрамедуллярно, потом убрали. Свищей нет. Линейный рубец по лучевой стороне, приживший лоскут по ладонной (см. картинку).Cращение не произошло (см. снимок).Нейрохирурги что-то надеются сделать, но условием ставят стабилизацию лучевой кости.Какой вариант тут предпочесть? Представляется оптимальным аппаратом дозированно подправить длину и ось, и закрыто ввести интрамедуллярный стержень. Не особо даже рассчитывая на сращение, а только восстановить форму и длину кости, и создать "эндопротез диафиза". Или подумать про какие-то другие варианты?A male 36 years old 5 month ago sustained a gun-shot wound with the radial fracture and lesion of a.radialis and n.medianus. Debridement was performed at the initial hospital, full-thickness skin grafting and intramedullary fixation of the radius by a small wire, which later was removed. No sinuses and signs of infection to date. A linear scar on the radial side and the healed flap (see image). Healing was not reached (see x-rays).Neurosurgeons hope to do something with the peripheral nerves but only in case of stabilization of the radius.Which treatment modality should be preferred? I would perform gradual alignment with the Ilizarov, and perform secondary closed nailing. Even not to expect to reach union, just to restore length andalignment with the "shaft endoprosthesis". Or it is worth to think about other options?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Alexander Chelnokov
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Огнестрельный перелом луча
    А.В.Владзимирский 15 Март 2004, 13:14
    Я показал случай нашему заведующему. Он предлагает открытую репозицию с фиксацией накостной пластинкой на фоне мощных антибиотиков.


    [ Ответить ]

    Re: Огнестрельный перелом луча
    Виталий Е. Казеннов 15 Март 2004, 17:54
    Судя по фотографии, у пациента были повреждены не только срединный нерв и лучевая артерия, но и сгибатели -- на уровне перехода мышц в сухожилия.
    Насколько клинически выражена нестабильность в зоне перелома? Такое впечатление, что сращение все-таки идет, пусть и медленно, и со смещением отломков. Нельзя ли посмотреть рентгенограммы в динамике?
    Каким способом несвободной кожной пластики пользовались коллеги?

    Закрытый интрамедуллярный остеосинтез у данного пациента, даже и после репозиции с помощью аппарата (что само по себе при таком положении отломков и при таком объеме рубцово-измененных тканей дело непростое) мне представляется НЕоптимальным вариантом.

    У нас в клинике микрохирургии подобных больных лечат обычно по Г.А.Илизарову, пластику или шов нерва проводим, естественно, самостоятельно.

    С пожеланием удачи,
    В.Е.Казённов, Хабаровск
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом луча
      Отправитель: Alexander Chelnokov 16 Март 2004, 12:45
      Глубокоуважаемый Виталий Евгеньевич,

      Monday, March 15, 2004, 11:00:42 AM, you wrote:

      ЦтД> Судя по фотографии, у пациента были повреждены не только срединный нерв и
      ЦтД> лучевая артерия, но и сгибатели -- на уровне перехода мышц в сухожилия.

      Глубокий - похоже, только II пальца. Но там на всех пальцах контрактуры приличные, конечно.

      ЦтД> Насколько клинически выражена нестабильность в зоне перелома?

      Есть она. Там довольно уплотненные ткани. В общем, несращение как таковое его не беспокоит. Основная проблема - анестезия кисти, ограничение движений пальцев. Чувствительности у него и на IV-V пальцах, оказывается, нет....

      ЦтД> Такое впечатление, что сращение все-таки идет, пусть и медленно,
      ЦтД> и со смещением

      Подвижность все-таки там определяется.

      ЦтД> отломков. Нельзя ли посмотреть рентгенограммы в динамике?

      Там срослось на прокимальном уровне только.

      ЦтД> Каким способом несвободной кожной пластики пользовались коллеги?

      Лоскутом на ножке с живота.

      ЦтД> Закрытый интрамедуллярный остеосинтез у данного пациента, даже и после
      ЦтД> репозиции с помощью аппарата (что само по себе при таком положении отломков
      ЦтД> и при таком объеме рубцово-измененных тканей дело непростое)

      Непростое - это если одномоментно делать. Ткани там ригидные, одномоментно закрыто мобилизовать отломки будет действительно чрезмерно грубо и травматично. Мысль об открытой мобилизации в уже имеющихся обширных рубцах тоже как-то душу не согревает. А аппаратом - милое дело, что куда вводить - понятно. Шарниры на уровне дистальной опоры срзу сделать, чтобы и потянуть по оси, и из межкостного промежутка вывести проксимальный конец периферического отломка...

      ЦтД> мне представляется НЕоптимальным вариантом.

      И в чем видится его ущербность? Вот мы восстановили ось и длину за неделю-две, потом ввели стержень через маленький разрез на тыле над дистальным метафизом, сняв аппарат. В чем здесь мы проигрываем в сравнении с другими вариантами фиксации? В плюсе - полная свобода нейрохирургам, сосудистым и пластическим делать любые операции, отсуствие больших новых ран (если про накостный думать), отсутствие заботы о том, будет ли сращение.

      ЦтД> У нас в клинике микрохирургии подобных больных лечат обычно по
      ЦтД> Г.А.Илизарову, пластику или шов нерва проводим, естественно,
      ЦтД> самостоятельно.

      У нас-то нету клиники микрохирургии... Если лечить аппаратом до сращения, и только потом отдавать пациента нейрохирургам, то пациент у нас зависнет на неопределенное время, да и исходы операций на нервах в сроки более полугода могут быть уже не те, что при более ранних восстановлениях.
      Тогда надо в один этап идти на операцию на мягких тканях, нервах, сухожилиях, и кость чем-то стабилизировать (у нас нереально - организационные трудности будут чересчур большие).
      Тут аппаратом было бы можно, но не думаю, что это самый практичный путь. И спицы движения будут мешать разрабатывать, даже если их проводить
      через нейтральные поверхности с выходом на тыл, как было предложено Казбеком Урусхановичем Кудзаевым.

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом луча
        Отправитель: Виталий Евгеньевич Казеннов 16 Март 2004, 12:51
        Рекомендации зав. отделением микрохирургии ККБ № 2, Хабаровск Ю.А.Варенцева:

        1. Устранить укорочение с помощью аппарата Илизарова, проведя поперечные спицы с упором через промежуточный отломок.
        2. Внедрить промежуточный отломок на свое место с помощью боковой тяги за спицы с упорами.
        3. Дать компрессию.

        Вариант: После устранения укорочения освежить место перелома (т.к., судя по рентгенограмме, имеется выраженный остеосклероз дистального отломка, закрыт костно-мозговой канал), и провести свободную костную пластику трансплантатом из гребня подвздошной кости.

        Вариант 2: Резекция склерозированной части дистального отломка, остеотомия в метадиафизарной зоне и билокальный остеосинтез по Илизарову.

        Восстановление поврежденных нервов можно провести вторым этапом.
        Вариант: Дистракция нервов по способу Алевтины Михайловны Волковой, или пластика трансплантатом из n.suralis.

        ВНУТРИКОСТНЫЙ И НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ проводить НЕРАЦИОНАЛЬНО, т.к. имеется выраженный остесклероз в зоне несращения как следствие нарушенного кровоснабжения.

        Вариант: Направьте больного на лечение к нам, в отделение микрохирургии Краевой клинической больницы № 2 в Хабаровск.

        [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом луча
    Bryan Neal 15 Март 2004, 19:46
    Presumably not infected.

    Picture of forearm shows possible thumb flexion contracture (could be positional) but definite flexion contracture of the little finger. Is this ulnar clawing (fixed verse flexible deformity) or extrinsic flexor contractures.
    Location of scar/incision (ulnar) suggests possible ulnar nerve injury.

    Concerning noninfected radius shaft nonunion: explore with internal fixation (I would use a locking 3.5 mm plate but use a standard compression plate if not available). Bone grafting (possible BMP but costs $5,000 in the US). Explore all involved nerves, repair if possible, graft if not. Nerve exporation/repair/grafting can be done at same time.

    Tendon transfers possible much definitely at later date, only after bone union and assesmnet of residual nerve healing.

    Good luck.

    Sincerely and respectively,



    M. Bryan Neal, MD
    Arlington Orthopedics and Hand Surgery Specialists, Ltd.
    1100 W. Central Road, Suite 304
    Arlington Heights, Illinois 60005
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом луча
      Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Март 2004, 21:15
      AAC> Location of scar/incision (ulnar) suggests possible ulnar nerve injury.

      Yes, fingers IV-V are also not sensible.

      AAC> Concerning noninfected radius shaft nonunion: explore with internal fixation
      AAC> (I would use a locking 3.5 mm plate but use a standard compression plate if
      AAC> not available).

      Why not closed nail? Tissues are rigid, excessive scars, and the segmental piece looks malunited to the proximal radial fragment, so it would cause a problem with plate placement. The nail is safe and low invasive, and it would allow not to care about the union.

      AAC> Bone grafting (possible BMP but costs $5,000 in the US).

      8-[ ] Wow! The nail is much cheaper. If one can spare the money would he obtain its part? ;-)

      AAC> Explore all involved nerves, repair if possible, graft if not.
      AAC> Nerve exporation/repair/grafting can be done at same time.

      We leave such surgeries either for hand surgery clinic or neurosurgery center.

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом луча
        Отправитель: Bryan Neal 16 Март 2004, 17:26
        Thanks for the note.

        Plating, I think, would give a more rigid contruct than IM nail. Plating also allows for nerve exploration and bone grafting, all at the same time. IM nailing certainly would allow closed treatment but it is possible that one is not
        able to obtain intramedullary placement of a rod without actually opening.
        Sometimes I have placed a IM rod in the radius shaft and found the contour actual distracted the fracture site. IM rod is an option although I would not use it.

        The BMP (Bone Morphogenic Protein) is a synthetic growth factor to stimulate bone growth. Very expensive, $5,000 for small amount. very new. I have used only twice.

        Good luck.

        [ Ответить ]
        • Re: Огнестрельный перелом луча
          Отправитель: Evgueny Tchekashkine 17 Март 2004, 08:28
          Hello Bryan,


          BMP is attractive but too expensive option.
          .
          Have you got any data proving clinical advantage of using BMP vs autologous cancellous bone graft.(besides the obvious donor site pain problem)?
          I will appreciate if you could share it at ORTHOFORUM.
          Some of the surgeons prefer straight forward tendons transfer to long standing expectation of motor and sensory recovery after nerve repair or
          grafting.
          I wonder what do you think about such approach and whether there are any established regulations for such kind of cases in your healthcare system.

          Kind regards,
          Evgueny Tchekashkine
          orth.dept., WCH,
          Windhoek, Namibia

          [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом луча
    Evgueny Tschekashkin 15 Март 2004, 21:10
    Судя по виду кисти (сгибание 5 пальца, атрофия мышц гипотенара, локализация лоскута) локтевой нерв поврежден и ревизия его с восстановлением или пластикой или невролизом необходима. Срединный нерв тоже планиркется восстанавливать. Мне дкмается, что коль скоро открытая хирургия спланирована этим же доступом можно и воспользоваться, чтобы фиксировать и перелом лучевой кости. В плане фиксации я бы остановился на 3,5 мм DCP 10-12 отверстий при этом за анатомичной репозицией и не гнался бы( требует расширенной мобилизации костных отломков, что скомпрометирует и без того уже нарушенное кровоснабжение), а использовал принцип bridging plating с костной аутопластикой из крыла подвздошной кости. Конечно, если подвижность между фрагментами позволит улучшить их позицию без дополнительного скелетирования, этим можно воспользоваться, улучшив ось луча.
    В организационном плане фиксация перелома и ревизия - шов, пластика нервов должны выполняться одномоментно.

    С наилучшими пожеланиями,
    Евгений Чекашкин
    orth. dept. WCH,
    Windhoek,Namibia
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом луча
      Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Март 2004, 21:58
      e> восстанавливать. Мне дкмается, что коль скоро открытая хирургия спланирована
      e> Этим же доступом можно и воспользоваться , чтобы фиксировать и перелом
      e> лучевой кости.

      Если нейрохирурги пойдут срединным доступом, то оттуда и лучевую синтезировать? 8-[ ]

      e> В плане фиксации я бы остановился на 3,5 мм DCP 10-12
      e> отверстий при этом за анатомичной репозицией и не гнался бы

      Насчет репозиции - полностью согласен. Но в чем преимущества пластины открыто перед стержнем закрыто?

      e> В организационном плане фиксация перелома и ревизия - шов, пластика нервов
      e> должны выполняться одномоментно.

      Если на одну телегу все... гм... добро не помещается, отчего не вывезти его в два захода? Эта аналогия тут куда более уместна, чем про пропасть в два прыжка ;-)
      Ведь малоинвазивная стабилизация лучевой кости первым этапом ни в коей мере не уменьшит возможности по восстановлению вторым этапом нервов, сосудов, сухожилий. Ну будет это позже на 3-4 недели - на фоне прошедших 5,5 месяцев это вряд ли что изменит. Да, в минусе две регионарных анестезии (аппарат, потом стержень) - но стойких
      неблагоприятных последствий это ведь не создает. А в плюсе - нейрохирурги будут довольны, что про кости думать не надо, и мы быстро распрощаемся с очень трудным в плане реабилитации пациентом.

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом луча
        Отправитель: Evgueny Tschekashkin 16 Март 2004, 18:04
        Александр,дорогой, Здравствуй !


        Знаю, что ты поклонник стержневой фиксации :-)) . И на вопрос о преимуществе пластины открыто перед стержнем закрыто, ответ кажется очевидным -менее травматичная техника более предпочтительна. Недооценивать фактор травматичности вмешательства нельзя, но идея вмешательства заключается в стабилизации перелома, а при штифтовании луча сохраняется ротационная нестабильность, пластина таким недостатком не обладает. По фотографии невозможно получить представление о функции кисти, лучезапястного сустава, пронации-супинации. Если круглый пронатор функционален, то ротационная стабильность фиксации должна быть обеспечена, если пронатор не работает, стало быть ротационной нестабильности ожидать не придется и можно обойтись миниинв. закрытой техникой(диаф.протезированием).

        В плане этапности, организации процедуры - основная масса людей не очень восторженно воспринимает походы-поездки в операционную,( за исключением обладателей синдрома Мюнхаузена), поэтому если есть возможность выполнить фиксацию и шов- пластику нерва в один этап, то почему бы и нет.
        Интересно было бы узнать, каковы надежды нейрохирургов на восстановление чувствительности и моторной функции кисти с учетом возраста больного, давности и тяжести травмы.В каком состоянии локтевой нерв? Может целесообразнее подумать о сухожильной транспозиции? По поводу выбора хирургического доступа - условия не стандартные, рубцовые ткани по локтевой и лучевой поверхностям предплечья. Если бы нужно было сделать доступ только к срединному нерву - линейный срединный разрез, но из этого доступа добраться и фиксировать перелом не совсем удобно, поэтому что бы и до нерва добраться и до перелома я бы выбрал зигзагообразный разрез с полнослойной мобилизацией кожно-фасциальных лоскутов. При любом раскладе -
        найти в рубцах ствол нерва - дело не простое, гораздо проще его верифицировать в пределах здоровых тканей, поэтому и доступ должен быть расширенный.

        Удачи и с наилучшими пожеланиями,
        Евгений Чекашкин

        [ Ответить ]
        • Re: Огнестрельный перелом луча
          Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Март 2004, 18:46
          e> стабилизации перелома, а при штифтовании луча сохраняется ротационная
          e> нестабильность, пластина таким недостатком не обладает.

          Вот тут-то собака и "порылась"! Смотря о какой интрамедуллярной фиксации речь Мы же не собираемся синтезировать стержнем Богданова или Rush pins.

          e> фиксацию и шов- пластику нерва в один этап, то почему бы и нет.

          Ничего не могу поделать с предубеждением к одномоментной мобилизации с восстановлением длины сегмента. И неврологические осложнения получали, и резкое снижение амплитуды движений, и всякое такое... А аппаратиком плавно, в пределах переносимости - милое дело. Даже не ограничиваясь скоростью 1 мм/сут.

          e> Интересно было бы узнать каковы надежды нейрохирургов на восстановление

          Потом узнаем, но для нас гланое - берут они его, не отказывают.

          e> В каком состоянии локтевой нерв?

          Нарушение и двигательной функции, и чувствительности нет.

          e> Может целесообразнее подумать о сухожильной транспозиции ?

          Как хорошо, что не нам думать ;-)

          [ Ответить ]
          • Re: Огнестрельный перелом луча
            Отправитель: Evgueny Tchekashkine 18 Март 2004, 22:15
            Личного опыта применения ярославских стержней нет, хотя понятно, что четырехгранник в сечении должен быть ротационно стабилен в к.м. канале. Если это еще и подтверждается твоим опытом фиксации переломов предплечья, то дискуссию вроде бы можно и закрыть :-)) Интересно только узнать какие типоразмеры упомянутых штифтов для предплечья производятся и как ты подбираешь
            требуемый размер( диаметр )-эмпирически или есть система?
            По поводу возможных осложнений от одномоментной коррекции смещения отломков.
            Вряд ли дистракция лучевой кости на см может привести к нейропраксии локтевого нерва при интактной локтевой кости, худшее что могло случиться со срединным нервом уже произошло, а от лучевого нерва на этом уровне остается только чувствительня ветвь, моторная уже *потерялась* в разгибателях на уровень выше.

            Не хотелось бы не до-, не переоценивать фактора времени в плане отсрочки пластики срединного нерва. Думаю , что все согласятся с правилом или как коллега выразился *азбукой*, что чем раньше нерв восстановлен с момента повреждения (в смысле сшит), тем лучших функциональных результатов от
            иннервируемых мыщц можно ожидать. В случае с этим больным (надеюсь цензура пропустит такой оборот:-)) 5.5 мес уже позади + еще месяц- полтора на лучевую стабилизацию + еще время на утрясание организационных вопросов с нейрохирургами и необходимость в нейрорафии отпадет поскольку в мышцах предплечья и кисти уже наступит необратимая дегенерация.

            Удачи,
            Евгений Чекашкин

            [ Ответить ]
            • Re: Огнестрельный перелом луча
              Отправитель: Alexander Chelnokov 20 Март 2004, 09:29
              e> размеры упомянутых штифтов для предплечья производятся

              Они толщиной 2,3,4 мм, шириной от 3 до 7 мм, метафизарная часть прямоугольная, диафизарная - пятиугольная. Но это их оригинальный дизайн. Мы сейчас используем и другого сечения - и 4x5 мм, и 5х5 мм.

              e> и как ты подбираешь требуемый размер( диаметр )-эмпирически или

              По рентегнограмме интактной конечности, сделанной с максимального расстояния. Ну и не стесняться немножко рассверлить канал под выбранный стержень.

              e> по поводу возможных осложнений от одномоментной коррекции смещения отломков.
              e> Вряд ли дистракция лучевой кости на см может привести к нейропраксии

              Мы иногда "дергаем" одномоментно сегмент, срастающийся или сросшийся с укорочением, и тут же на месяцы теряем хорошие до операции движения -
              попросту натягиваются ретрагированные мышцы . А если плавно растянуть - как-то "мягче" получается...

              e> коллега выразился * азбукой*, что чем раньше нерв восстановлен с момента
              e> повреждения ( в смысле сшит), тем лучших функциональных результатов от
              e> иннервируемых мыщц можно ожидать.

              Где-то я читал, что результаты экстренного шва, и в срок до 4 месяцев - практически те же...

              e> оборот:-)) 5. 5 мес уже позади + еще месяц- полтора на
              e> лучевую стабилизацию + еще время на утрясание организационных вопросов с

              Надеемся в 3-4 недели уложиться.

              [ Ответить ]
              • Re: Огнестрельный перелом луча
                Отправитель: Evgueny Tchekashkine 20 Март 2004, 09:34
                - Чем вызвано такое разнообразие форм ? Почему не прямоугольный полностью профиль? Почему пятиугольник, а не шестиугольник?

                AC> Где-то я читал, что результаты экстренного шва, и в срок до 4 месяцев - практически те же...


                - Особенным анализом литературы по повреждению периферических нервов я не занимался, интересная информация в Оперативной Ортопедии Кэмпбэлла (1980 p.1654), где описано восстановление чувствительности после шва нерва спустя 2 года с момента повреждения. Но это только для чувствительных волокон, для двигательных перспектива не столь оптимистична.
                The observations of patients with peripherial nerve injuries during World War II revealed that for every day of delay of 6 days between the injury and repair there is a variable loss of potential recovery that averages about 1% of maximum performance; after 3 months this loss increases rapidly. Return of function in distal muscles is poor when suture is late. The influence of delay on sensory return is unclear.........

                AC> Надеемся в 3-4 недели уложиться.

                -- Остается пожелать удачи, Спасибо за разъяснения

                Евгений Чекашкин

                [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом луча
    Святенко Владимир 15 Март 2004, 21:15
    Считаю, важнее стабилизировать область перелома, в дальнейшем возможны реконструктивные операции на нерве ( при возможности провести это одновременно - это идеально - если позволяют условия клиники). По поводу перелома - стабилизировать пластиной с использованием костной пластики аутотрансплантатом - возможно всего фрагмента осколка, а может только части его - это определится на операции)-с применением мощных антобиотиков. Применение аппарата внешней фиксации оправдано при наличии достаточно большого опыта в применении АВФ.
    Успехов, Владимир. ( Сообщите о Вашем решении ).
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом луча
      Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Март 2004, 22:34
      СВ> Считаю, важнее стабилизировать область перелома, в дальнейшем
      СВ> возможны реконструктивные операции на нерве ( при возможности
      СВ> провести это одновременно - это идеально - если позволяют условия
      СВ> клиники).

      О! Это как раз наш взгляд на ситуацию.

      СВ> По поводу перелома - стабилизировать пластиной с использованием

      В сравнении со стержнем закрыто - в чем преимущества?

      СВ> с применением мощных антобиотиков.

      Зачем? Признаков инфекции нет.

      СВ> Применение аппарата внешней фиксации оправдано при наличии
      СВ> достаточно большого опыта в применении АВФ.

      Тогда аппарат как окончательный фиксатор тут надо делать какой-то не циркулярный, чтобы была возможность операции на нервах-сосудах до его
      снятия? В принципе, возможно, но если есть вариант избежать многомесячного пребывания в аппарате...

      [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом луча
    Abdelsalam Eid 16 Март 2004, 08:24
    Why not an AO small DCP and a cancellous bone graft. BTW the hand looks rather good for a median n injury, good looking thenar muscles !! What is the neyurologic deficit in the hand?


    Abdelsalam Eid, MCh(Ortho)(Zagazig), AFSA(Ortho)(Paris V)

    Assistant Lecturer

    Zagazig University

    Egypt
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом луча
      Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Март 2004, 12:28
      de> Why not an AO small DCP and a cancellous bone graft.

      Is open plating+grafting any better than closed nailing?

      de> BTW the hand looks rather good for a median n injury, good
      de> looking thenar muscles !! What is the neyurologic deficit in the
      de> hand?

      Total lack of sensitivity.

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом луча
        Отправитель: Abdelsalam Eid 17 Март 2004, 13:03
        We have no experience with interocking nails of the forearm and it is my belief that their role is still evolving. As for other forms of closed nailing, it would be in theform of a flexible intramedullary rod; e.g. Rush pin, which would offer little bending and torsional stiffness. A cast would be necessary to help augment this fixation. On the other hand, plates in forearm bones are a more or less standard policy in many centres. A well fixed plate with interfragmentary compression would offer what the AO call absolute stability. Bone grafting will hasten the healing process and overcome the disturbance of vascularity due to the inevitable soft tissue stripping. The stability provided by the plate will be desirable for the proposed nerve reconstruction. And finally, if you have rigid fixation, you do not need a cast which offers better wound care and less patient discomfort.

        You mentioned complete loss of sensation. You mean ulnar distribution as well? And are the intrinsic muscles unaffected? Please tell us more about the proposed nerve reconstruction?

        Good luck and thanks.




        Abdelsalam Eid, MCh(Ortho)(Zagazig), AFSA(Ortho)(Paris V)

        Assistant Lecturer

        Zagazig University

        Egypt

        [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом луча
    Alexander Chelnokov 16 Март 2004, 18:00




    1


    Глубокоуважаемыt коллеги,

    ЦтД> ВНУТРИКОСТНЫЙ И НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ проводить НЕРАЦИОНАЛЬНО, т.к. имеется
    ЦтД> выраженный остесклероз в зоне несращения как следствие нарушенного
    ЦтД> кровоснабжения.

    Представляется, что малоинвазивое введение прочного титанового стержня обеспечит достаточную несущую способность лучевой кости, чтобы на ближайшие годы не заботиться о ее сращении. Тем более, что ущербность конечности будет определяться не усточивостью диафиза одной из костей предплечья. Если функция кисти станет хорошей, а сращения не наступит - будет возможность вернуться к этой проблеме, и даже в
    условиях правильной анатомии. Если дефицит функции и чувствительности кисти останется - (не)сращение луча к этому мало что добавит или убавит.

    ЦтД> Вариант: Направьте больного на лечение к нам, в отделение микрохирургии
    ЦтД> Краевой клинической больницы № 2 в Хабаровск.

    Спасибо за предложение. Как я уже говорил, насчет этого пациента есть договоренность с местным межобластным нейрохирургическим центром.
    Пока мы наложили аппарат для восстановления оси и длины лучевой кости. Снимок прлагаю.
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом луча
      Отправитель: Evgueny Tchekashkine 17 Март 2004, 08:31
      Спасибо за снимки, один только вопрос-
      Почему отказался от одномоментной дистрации в аппарате и штифтования?
      Попытка не удалась или и не пытался?

      С пожеланиями ,
      Евгений Чекашкин

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом луча
        Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Март 2004, 18:44
        Снимок сделан после выбирания люфта в аппарате, то есть уже создано приличное дистракционное усилие. Даже пытаться дальше рвать одномоментно не стали.

        [ Ответить ]
    • Re: Огнестрельный перелом луча
      Отправитель: Виталий Евгеньевич Казеннов 17 Март 2004, 18:42
      Спасибо за присланную рентгенограмму после операции. На мой взгляд, было бы неплохо провести еще одну или даже две спицы с упором через промежуточный отломок с противоположной к введенной через дистальный отломок спице с упором.
      И все-таки, для интрамемедуллярного стержня во вращающейся лучевой кости потребуется длительная внешняя фиксация. Идти заведомо на "эндопротезирование" лучевой кости, на несращение -- стоило ли огород городить?

      Удачи!

      Казённов

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом луча
        Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Март 2004, 19:04
        ТцД> неплохо провести еще одну или даже две спицы с упором через промежуточный
        ТцД> отломок с противоположной к введенной через дистальный отломок спице с

        Не планировал вообще его трогать, он прирос к прокимальному, и ладно. Сейчас он удобно стоит, стержню не будет мешать (надеюсь).

        ТцД> И все-таки, для интрамемедуллярного стержня во вращающейся лучевой кости
        ТцД> потребуется длительная внешняя фиксация.

        Мы пользуемся стержнями из набора для остеосинтеза по Звереву-Ключевскому. Плоский титановый стержень, отмоделированный по форме кости, обеспечивает хорошую стабильность. За исключением очень дистальных переломов, где короткий отломок с очень широким каналом.
        Тут бы запирать надо, но пока нет у нас запираемых фиксаторов для предплечья.

        ТцД> Идти заведомо на "эндопротезирование" лучевой кости, на
        ТцД> несращение -- стоило ли огород городить?

        Не так уж и плоха "синица в руках" - устойчивая лучевая кость, что позволит нейрохирургам делать свою часть работы без оглядки на нее.
        А насчет несращения - у одного пациента, оперированного 2,5 года назад по поводу перелома обеих костей предплечья, синтез получился с маленьким удлинением - короткий сегментарный перелом локтевой не удалось вправить, и гвоздик прошел мимо сегментарного отломка, и лучевая не срослась. Проследил его в течение полутора лет - клинически "немой" тугой ложный сустав, ни боли, ни ограничения каких-либо движений. Этот самый "эндопротез" и есть.

        [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом луча
    Aleksei Sh. 17 Март 2004, 19:04
    Возможно, в данном случае имеет смысл выполнить резекцию отломков с замещением дефекта аутотрансплантатом на сосудистой ножке (пр. из малоберцовой кости - естественно, к данной операции должны быть привлечены микроангиохирурги)с интрамедуллярной фиксацией. Это позволит за один этап восстановит анатомию кости и повысит вероятность консолидации перелома.
    [ Ответить ]

    Re: Огнестрельный перелом луча
    Krunoslav Margić 18 Март 2004, 08:01
    seems that the long flexor of thumb is involved too. Is there any function of extensor tendons? There is very usable proximal end of radial artery. In your case I would plan to reconstruct all possible tissues in one session: serratus anterior free graft with segment of scapular margin and accompanying nerve for vascularized nerve graft (augmented with superficial radial nerve and suralis grafts). If there is a great defect on dorsal side a segment of latissimus dorsi can be added on same pedicle. Tendons can be grafted in the same procedure or silicon зrostheses inserted for later grafting.

    Sincerely,
    Prim. dr. Krunoslav Margić, dr.med.
    Department of plastic and reconstructive surgery
    General hospital
    SI-5290 Sempeter pri Gorici
    Slovenija
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом луча
      Отправитель: Evgueny Tchekashkine 18 Март 2004, 22:17
      Hello Dr. Krunoslav,

      Reconstructive surgery you suggest is technically demanding procedure with unfortunately not 100% successful outcome.
      I spoke to our plastic surgeons not about this particular case but about general conception of bone-muscular-arterial grafting of distal limb bone defects and their comments looked like too much efforts for a little success. What is your success rate in such kind of reconstructions and how routinely do you perform it? What type of graft fixation will you choose?

      Thank you in advance for your reply,
      Kind regards,
      Evgueny Tchekashkine
      orth.dept. WCH
      Windhoek Namibia

      [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом луча
    Tom DeCoster 18 Март 2004, 12:09
    This patient has a radius shaft segmental fracture with nonunion, healed soft tissue with scar, nerve and probably tendon injuries but a well perfused hand, probably not infected and an intact ulna.

    This would most commonly be treated with plate fixation of the radius shaft and the bone would typically heal in good position and give the best chance at optimal recovery of the various soft tissue problems.

    Although one could argue for intramedullary fixation on a theoretical basis, plates work very well on the radius shaft in both practice and theory.

    At 5 months post injury you could either reduce the distal nonunion and span the intercalary segment (4 screws in the proximal and distal fragments) accepting some imperfect alignment at the proximal fracture site or take down the "nascent imperfect" union at the proximal fracture site. Although the fracture may be "healed", by carefully scraping away the callus you can typically develop the original fracture line and improve the reduction in the manner of Jupiter and distal radius "nascent" malunions. The callus will provide adequate bone graft to fill the apparent small bone defect at the distal nounion site.

    Restoring length, rotation and stability immediately and obtaining ultimate bone healing will greatly enhance the potential for soft tissue recovery. (in contrast to accepting a chronic nonunion around some kind of small intramedullary device).

    To me, there is a good treatment option available with reasonably good chance of success and no need to try something innovative.

    TD
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом луча
      Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Март 2004, 15:41
      TAC> Although one could argue for intramedullary fixation on a theoretical basis,
      TAC> plates work very well on the radius shaft in both practice and theory.

      Recent years we nail without site opening all shaft forearm fractures by individually customized titanium nails.

      TAC> Restoring length, rotation and stability immediately

      By a quite invasive open mobilization and reduction...
      So it seems reasonable to restore length and axis gradually.
      A distractor was applied, anв the x-ray is performed after strong manual traction.

      TAC> and obtaining ultimate bone healing will greatly enhance the
      TAC> potential for soft tissue recovery. (in contrast to accepting a
      TAC> chronic nonunion around some kind of small intramedullary

      Proper alignment and good stability is reachable by a closed nail, at least of that sort we use. Anyway final result will mostly depend on hand function/sensitivity rather than radial (non)union. Which itself didn't bother the patient.

      TAC> To me, there is a good treatment option available with reasonably
      TAC> good chance of success and no need to try something innovative.

      If the the stable aligned radius can be reached without excessive incision and open mobilization why neglect the option?

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом луча
        Отправитель: Tom DeCoster 19 Март 2004, 19:43
        All good points you make.

        I do think hand and soft tissue recovery would be enhanced by solid bone union of a reasonably reduced radius. Your mention of accepting nonunion with a "shaft endoprosthesis" suggests that you might also be concerned that IM nailing might have a resonably high persistent nonunon rate. I suspect it would be higher than with plating. But plating has it's drawbacks, notably extensive dissection as you noted.

        By the way, yesterday I saw for the first time, a titanium roof being put on a house.

        TD

        [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом луча
        Отправитель: Dr. T. I. George 19 Март 2004, 19:55
        Alex,

        I have not been following this discussion in detail. However would like to give a comment on your statement.

        AC : If the the stable aligned radius can be reached without excessive incision and open mobilization why neglect the option?

        Having put the patient on ring fixator, the intervention required for nerve exploration, repair and grafting are delayed till the fixators are removed.
        This is bound to affect the end result of nerve repair/ grafting. If an open procedure like plating was resorted to, then nerve intervention also could have been taken up simultaneosly and total recovery period could have been shorter with probably a better end result.


        Dr. T. I. George.

        [ Ответить ]
        • Re: Огнестрельный перелом луча
          Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Март 2004, 20:07
          t> Having put the patient on ring fixator, the intervention required for nerve
          t> exploration, repair and grafting are delayed till the fixators are removed.

          Exactly.

          t> This is bound to affect the end result of nerve repair/ grafting.

          Do you suppose the end result would be markedly affected if the fixator was applied in 5.5 months since the initial injury, and is to be removed within 2-3 weeks, in 6 months?

          t> nerve intervention also could have been taken up simultaneosly and
          t> total recovery period could have been shorter with probably a
          t> better end result.

          I would expect a better result if nerve/vessel repair would be
          performed by a skilled team which is not available in my settings.

          [ Ответить ]
          • Re: Огнестрельный перелом луча
            Отправитель: Dr. T. I. George 20 Март 2004, 10:41
            Dear Alex,

            If the fixator is going to come out in 2-3 weeks time, then it should not make a difference. If you are planning to internally stabilise at this time, then are you sure that the nail will be sufficient for the subsequent procedure?

            I agree that it makes a difference to get an experienced person to do the nerve and vascular repair. If your centre has sufficient trauma load it may be worth to send someone for this training and he/she will be an asset to the team and centre.

            Dr. T. I. George

            [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом луча
    Castro 18 Март 2004, 15:21
    Kakoi TRANSFER? Na moi vglad, seachas, ni nuzno trogat'mjiahkie tkany, skoree nuzno napravit' vse usilii na srashivanjia pereloma luchevoi kosty, ego srasty s pomoshoi apparata Ilizarova zakrito, za tem, dumat'(cherez 2 meseasa premerno) o rekonstrusii i revezii i peresadky i t.p. i t.d. Ito nuzno i niobhodimo, potomuchto nuzno budet znat' okanchatelnuio dlinu segmenta predplechjia, pered tem kak nachinat' kakie to rekonstrusii na nervah,ito AZBUKA "s bolshim uvazaniem k neurohirugam, t.k., kuda nam bednim travmatologam do nih!"!, No doktor Alexander, srashevaete perelom, a patom pogovorim, nervy podozdut!

    [ Ответить ]

    Re: Огнестрельный перелом луча
    Alexander Chelnokov 22 Март 2004, 19:45





    1

    2


    В приложении - снимок по окончании дистракции, и после смены аппарата на стержень (довольно толстый, 5 мм). С входом в канал на центральном отломке пришлось малость попотеть, промежуточный отломок его прикрывал. Но все-таки удалось закрыто проколупать. Надеюсь, дня через 3-4 после операции можно будет передать пациента нейрохирургам. Буду признателен за критику и комментарии.
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом луча
      Отправитель: Evgueny Tchekashkine 26 Март 2004, 11:40
      Все за и про интрамедуллярной фиксации этого перелома луча уже обсуждались - все идет по плану.
      Твоя концепция стабилизации отломков, своего рода *протезирования* лучевой кости продемонстрирована на Ргграммах. Прямого кость-кость контакта между дистальным и промежуточным фрагментами не получилось, что может скомпрометировать сращение перелома, хотя при первично стабильной фиксации и сохраненной надкостнице можно рассчитывать не
      формирование периостальной мозоли (видимо этот механизм и работал в твоих прежних случаях).
      Осталось дело за нейрохирургами и физиотерапевтами.

      С наилучшими пожеланиями,
      Евгений Чекашкин

      [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом луча
    Дрягин Виталий 25 Апрель 2004, 16:32
    Уважаемый Александр.Несколько поздно решил написать.При дефектах после любых повреждений мы предпочитаем аутопластику из малоберцовой кости по типу русского замка.Предплечье не нашел на рентгене,но зато нашел плечо.Я думаю Вы все поймете.С уважением .
    Кликните для загрузки файла Рисунок2.jpg
    17KB (17621 bytes)

    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0095927
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]