AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.)
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возраста
Ортопедия и травматология Отправлено Sergey Melashenko 03 Август 2006, 16:48 Приморская ЦРБ
Ув. коллеги, какая правильная врачебная тактика при переломах шейки бедра у пациентов старческого и преклонного возраста, при невозможности произвести оперативое лечение?
Довольно часто травматологам приходиться принимать определенное решение при переломах шейки бедра у больных старческого и преклонного возраста, когда в силу возраста и наличия "букета" соматической патологии невозможно произвести операцию.Мы решили отказаться от традиционной методики иммобилизации "деротационным сапожком", т.к. срабатывает "доминанта" и эту бабушку уже не удается поднять с постели, исход понятен. Мы говорим таким пациентам, что у них перелома нет, только ушиб, заставляем подниматься на костыли с первых суток и ходить. Т.е. формируем ложный сустав, и эта бабушка продолжает ЖИТЬ. Правильно ли это, с точки зрения медицинской этики и деонтологии?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Sergey Melashenko
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
    Anton Vakulenko 03 Август 2006, 23:04
    Если оперировать действительно нельзя, мы поступаем также. Нового тут ничего нет. :) Сапожок или вытяжение для стариков с переломами шейки -
    вредительство...

    С уважением,
    А. В. Вакуленко
    Клиника эндопротезирования суставов
    [ Ответить ]

    Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возраста
    ерохин александр 03 Август 2006, 23:51
    Как сточки зрения этики-судить нее берусь,а вот по закону,если ваша бабушка является дееспособной,то можете ожидать и судебных исков и жалоб в прокуратуту ,за сознательное сокрытие диагноза.(закон Российской Федерации "Об информации 1996г.")Согласно закону пациент "имеет право знать о своем здоровье все",но специально информировать Вы его не обязаны,если пациент не изъявляет желания.А ,впрочем ,слова врач и врать однокоренные.
    [ Ответить ]

    Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возраста
    Сергей В Савченко 04 Август 2006, 00:46
    Самый простой способ, наименее травматичный и краткосрочный по времени операции уже описывался в одной из веток форума, хочу обратить на него внимание. Анестезия от общей до местной. Положение на ортостоле. Типичная закрытая репозиция. Если нет ЭОПа не берите в голову. Под взаимыми разными углами с учетом рентгенограмм вводится веерообразно пучок Илизаровских спиц (8-12). Желательно не выйти за головку в сустав. Было даже приспособление в 80-е годы в виде пластикового диска с каналами под разным углом. Спицы можно оставить и потом (после хорошего Rg контроля)скусить. Если уверены можно сразу скусить под кожу. Еще раз говорю это операции БЕЗЫСХОДНОСТИ. Но помогает! Второй вариант - Старый добрый МУР-ЦИТО однокомпонентный (минимум времени, максимум результата). Ну а дальше по нарастающей. Все зависит от сохранности пациента и его платежеспосбности, оборудованности стациоенара, подготовленности врачей. С уважением СВ.
    [ Ответить ]

    Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
    Александр Рыков 05 Август 2006, 00:06
    Если бабушка продолжает ЖИТЬ, то наверное оперативное лечение было возможно, и отказ от него был тактической ошибкой. "Не подлежат хирургическому
    лечению" в России гораздо больше пожилых и старых, чем в других странах.
    Увы! С врачебной точки зрения следует расширять показания к хирургии у таких больных.

    С Ув. А Рыков. Хабаровск.
    [ Ответить ]

    Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
    Alexander Chelnokov 05 Август 2006, 00:10
    Присоединяюсь к сказаному коллегой Рыковым. Правильная врачебная тактика - это "невозможность провести оперативное лечение" переводить в возможность. Если пациент до травмы ходил, он операбелен.

    Современным стандартом лечения является либо остеосинтез, либо эндопротезирование. Только они сразу устраняют боль, восстановливают опороспособность, что обеспечивает раннюю полноценную активизацию и т.д. и т.п..

    Соответственно, и деротационная повязка, и ведение без нее - это суб-стандарт, и замена одного ущербного подхода другим только создает иллюзию решения.

    У нас была масса случаев операций у пациентов, которым в предыдущих учреждениях отказывали из-за якобы невозможности оперировать по соматическим противопоказаниям. Справедливости ради надо сказать, что были и у нас отказы делать эндопротезирование по такой же причине, и пациенты потом возвращались с благополучно установленными протезами в других центрах.

    То есть "невозможность оперативного лечения" в основном организационная проблема. Если ее пока не удается на месте решить, надо хотя бы пациента и родственников не дезориентировать, мол, все пропало, медицина тут бессильна, а подсказать другие учреждения.
    [ Ответить ]

    Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возраста
    Марикин Михаил Викторович 08 Август 2006, 09:03
    Уважаемый коллега. Пережили мы все эти проблемы с "бабушками" и переживаем досих пор. Уж извините, но сомневаюсь я в провомочности слов -"невозможно произвести оперативное лечение". Другое дело - не чем,не умею. Исходя не только из личного опыта могу сказать: 1. не обманывайте больных - наживете неприятность.2.самый простой и быстрый способ зафиксировать перелом шейки - закрытый остеосинтез двумя спонгиозными винтами. Фиксация спицами только если нет винтов. В плане консолидации - сомневаюсь, в плане облегчения ухода и улучшения качества жизни - должно помочь.
    Только с наилучшими пожеланиями.
    Марикин.
    [ Ответить ]

    Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возраста
    Sergey Melashenko 09 Август 2006, 17:09
    Ув. коллеги. Огромное спасибо за практические советы.

    с ув. С.А. Мелашенко
    [ Ответить ]

    Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
    Anatoly F. Lazarev 17 Август 2006, 15:29
    Дорогой Сергей. Обманывать не хорошо, особенно взрослых. Способ активно консервативного лечения был известен давно и применялся с успехом в россии и СССР с местным обезболиванием и введением спиртовых смесей с облпсть перелома для склерозирования и сокращения сроков болей (все равно около 2 недель). Активная тактика правильная - извините за Ликбез - при лечении скелетным вытяжением, особенно пожлых людей очень много осложнений, и летальность достигает до 50% в первые полгода после травмы. Образно говоря, они сгорают как свечки, только с муками для себя и родных, даже в Москве среди обывателей перелом шейки бедра - это фатальная трагедия.
    При оперативном лечении даже в Кремлевской больнице со средним возастом 83 года более 300 операций - летальность 5,6%.
    Для операции необходимо решить несколько задач:
    1. организационная - гостипализация в РАО для диагностики, мониторинга и адаптации анестезиологов (подробно расшифровывать не буду - покажу только некоторые плюсы). Подготовка к операции!!! Или пусть смотрят деж. анестетики при поступлени и назначают лечение и анализы, чтоы утром пришедший анестет не сказал, чтоу вас не свежего анализа мочи и т.п. Этот опыт осмотра при поступлени хорошо отработан в УрНИИТО, когда я еще пару раз дежурил вместе с мужиками - А.Н.Челноков, к примеру. Обязательный рентген гр. клетки при поступлении.
    Реаниматологи не любят этих больных и будут стараться их отдать, но после операции.
    К операции нужно готовить, чтобы смерть не повисла на них - значит коррекция нарушений основных функций и сопутствующих заболеваний, что уже само по себе хорошо, даже без операции. В отделени ни от них, ни от терапевтов помощи не жди.

    1.а. операция в экстренном порядке, но не при поступлении как за бугором, а утром свежей бригадой.
    2. стратегическая - противопоказаний к оперативному лечению таких больных нет, если есть остатки сознания, т.е. прямых соматических противопоказаний нет. При адекватном разговоре с родственниками при любом исходе и вы и они сможете сказать: "Мы сделали все, что могли". И это действительно так. Основная задача спасение жизни за счет предотвращения обвальных осложнений сопутствующих заболеваний и последствий вынужденного постельного режима. Не сращение перелома, а восстановление двигательной активности и купирование болевого синдрома!

    3. тактическая - сроки и методы оперативного лечения.
    Чем раньше операция, тем лучше результат и со стороны организма в целом и со строны перелома. По опыту до 75% сращений при остеосинтезе, выполенном в первые трое суток после травмы, позже уже специальная техника синтеза и казуистика сращений при закрытой репозиции. Таким образом схема может быть такой: до 3-х суток стандартная закрытая репозиция и остеосинтез, после 3-х суток - эндопротез (идеальный вариант, чем старше пациент, тем лучше результат, тем быстрее восстановление), или открытая репозиция с изменением плоскости перелома за счет резекции шейки для более горизонтального положения плоскости, противодействие срезающим нагрузкам и создание самокомпресии при опоре.
    4. специальная - вынужденный остесинтез не зависимо от неблагоприятных биомеханических условий - как первый этап оперативного лечения. Скрепление отломков устраняет болевой синдром, позволяет передвигиться пациенту в постели или переходить с кровати на стул, позволяет меняь положение в пределах6 лежа и сидя со спущенными ногами. Нагружать ногу в такой ситуации нельзя, но можно готовить пациента к следующему этапу, в прямом смысле спасая ему жизнь. Практически мы выполяли малоинвазивный остеосинтез на высоте инфаркта.
    Отсылаю пока это, чтобы модератор не завернул обратно. По остеосинтезу и эндопртезированию напишу в следующем сообщении.
    Вообще то каждай пункт по хорошему требует более подробного изложения, это возможно, если конечно кому-то будет интересно.
    С другой стороны мы с Э.И.Солодом где только это не писали и много раз докладывали. ЛАФ.
    [ Ответить ]

    Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
    Anatoly F. Lazarev 17 Август 2006, 16:31
    Дорогой Сергей! Продолжаю, если тебе еще не надоело.
    Задачи лечения:
    5. технические - выбор способа оперативного лечения, согласно
    тактической схемы. Операция должна быть минимально
    травматичной - лучше перкутанной, репозиция закрытой.
    5.а.Репозиция - стабильность фиксации зависит не толькь и не
    столько от способа остеинтеза, а от ориентации плостоки
    перелома. Благоприятные стабильные переломы - плоскость излома
    под углом 45гр и меньше к горизонтальной линии таза (между
    фигурами слезы), поэтому лучше делать снимки целого таза. При
    неблагоприятом положении плоскости можн попытаться исправить
    положение за счет закрытой репозиции на ортопед. столе или
    приставке - нужно добиться эффекта шляпы, надетой на крючок -
    перерастянуть и подвести верхний край шейки под головку -
    насадить головку, сняв напряжение, иногда приходится помогать
    шилом или делать полнобъемную ручную репозицию, а потом
    вытяжение.
    5.б.Способ фиксации -
    5.б.1.Стягивающие (компрессирующие винты) с
    неполной резьбой - главно, чтобы резьба полностью заходила за
    линию перелома, что теоретически, а иногда и практически
    позволяет сблизить отломки (компрессия между отломками на
    винтах большая редкость у пожилых пациентов во время операции,
    даже если она и есть, то это временно) в дальнейшем происходит
    самокмпрессия за счет мышечного компонета стабилизации или
    центрации головки во впадине - главное, чтобы винты не мешали
    встречному движению отломков при напряжении мышц и опоре ( при
    благоприятной биомеханиеческо обстановке. Идеальный вариент
    канюлированные винты, но можно и без них по напправляющим
    спицам, пр необходимости, можно сделать разрез до 3 см. Это
    можно проводитьи без ЭОП-а по старинной методике остесинтеза
    гвоздем смит-Петерсона или ЦИТО с рентгнпозитивными метками и
    предварительным проведением ряда спиц ( если нужны подробности
    - то в следующий раз, есть свои хитрости). Лучше, если винты
    проведены параллельно треугллником - 1 проксимально по средине
    шейки, 2 дистально сразу же над дугой адамса параллельно друг
    другу в передне-нижний и задне-нижний полюсы головки. Следует
    избегать проведения винтов близко к верхнему полюсу головки и
    близко к субхондральной зоне с запасом на колилизис или
    колапс.
    5.б.2. Спицы - идеальный малотравматичный фиксатор, одна
    прблема избежать миграции и перелома. Есть несколько способов:
    проводим спицы любое количество через линию перелома - после
    контроля неудачные удаляем. Оставшиеся укорачиваем и погружаем
    под кожу, фиксируя их в пучке, что создает вторичное
    напряжение и укрепляет фиксатор - эффект веника, скрутку
    фиксируем к кости подвертельной области чем угодно - пластиной
    и винтами под кожей. Оставлять над кожей опасно из-за
    вторичных воспалительных осложнений, но возможно, между двумя
    пластинами, секторами колец, х-тремально в гипсе или костном
    цементе - масса вариантов подкожной и накожной фиксации.
    Наряженные спицы V- изогнутые спицы индивидуальной
    длины, собранные в пучок из 3-х, вводим 2 пучка по
    направляющей спице - всего получается 12 спиц, которые
    не надо фиксировать. Подробности этой операции уже
    были где-то опубликованы. Проводится под любым видом
    обезболивания. Начинали мы эту операцию 15 лет назад
    без всяких ЭОП-ов продолжительность с 2 снимками 30
    мин м/а. С ЭОП ом рекорд 7 мин. Некторые ребята делают
    эту операцию в приемном отделении и отпускают
    пациентов домой.
    5.б.3. Протезы - самый быстрый и практически безотказный
    способ восстановления, не лимитирует срочность с момента
    травмы, но тоже произодим как можно раньше с момента
    поступления. По травматичности - 3 степени тяжести: тотальный
    - разработка 2-х секторов ацетабулярного и бедренного с
    агрессивным выделением тканевых факторов из 2-
    очаговрассверливания кости на фоне запущенного механизма
    гиперкоагуляции, 2 источника кровотечения; гемипротез
    (монополярный, биполярный) - 1 сектор бедренный средняя
    степень; специальная техника установки монополярного протеза
    типа Мура-ЦИТО (артикулирующий спейсер) без разработки
    бедренного сектора - одномоментная установка. Таким образом
    можно выбирать в зависимости от степени тяжести состояния или
    точнее напряженности компенсации, с другой стороны от
    финансовых возможностей. Кроме того существует алгоритм
    бюиомеханического обоснования выбора типа эндопротеза, который
    позволяет реабилитировать Мура-ЦИТО и обеспечить планируемую
    длительную выживаемость протеза (есть наблюдения 10 лет и
    более).
    6. Фармакологические.
    Лечение остеопороза, профилактика повторных переломов
    (контрлатеральных, перипротезных) и асептического
    расшатывания.
    7. Особенности реабилитации, ранняя нагрузка, социальная
    адаптация. У нас практически через 2 недели могут
    обслуживать себя без посторонней помощи и даже передвигаться
    без дополнительной опоры.
    Пока все. Успехов. ЛАФ.

    [ Ответить ]

    • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
      Отправитель: Sergey Melashenko 17 Август 2006, 21:49
      Ув. Анатолий Федорович, благодарю за информацию, думаю, закрытый остеосинтез под спинальной анастезией во многом поможет.

      С ув. Сергей Мелашенко
      Приморск, Запорожская обл.
      Ukraine

      [ Ответить ]
    • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
      Отправитель: Исмаил Дибиров 19 Август 2006, 09:53
      Уважаемый Анатолий Федорович! Да! Еще раз да!Результаты лечения больных в пожилом возрасте в прямой зависимости от сроков проведения оперативного вмешательства,особенно при переломах шейки бедра! В районных больницах сроки затягиваются, и чем старше возраст,тем больше. Средние сроки от 2х недель иногда до месяца. Причина- какие-нибудь изменения на ЭКГ, которые появились лет 15-20 назад.Анестезиолог отсылает к кардиологу,назначается лечение каким нибудь "рибоксином" на 10-14 дней с повторными ЭКГ до появления положительной динамики.Доказать,что это экстренная операция, невозможно,т.к. нет угрозы для жизни на данный момент,"бабка лежит себе".Выход видим в СТАНДАРТАХ ЛЕЧЕНИЯ,которые носили бы рекомендательный характер.Понимаем,что медицину в Устав не загонишь. Инициатива могла бы исходить от страховых компаний. Вместо проверок
      историй болезней на грамматические ошибки и назначения анализов мочи, крови строго через 10 дней,проверялась бы тактика лечения,сроки операции,методики проведения вмешательств.С удовольствием приняли бы такие СТАНДАРТЫ от таких клиник как: ЦИТО,МОНИКИ,НИИ им Склифософского,кафедр институтов. А пока будем штифтовать через месяц,а через полгода-год удалять фиксаторы, лукаво обьясняя разницу между "ложным суставом" и коксартрозом. Или как предлагает коллега, говорить что это вроде перелом,но не совсем, можно ходить и радоваться жизни.
      С уважением из Сергиева Посада, Исмаил.

      [ Ответить ]
      • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
        Отправитель: Игорь Кучерявый 20 Август 2006, 22:06
        Насчет стандартов и пр. - хотелось бы добавить следующее к словам соседа по ординаторской. Да, конечно большинство принимаемых сейчас федеральных стандартов лечения выглядят, мягко говоря, странно и непонятно - кто и зачем их писал и зачем на них тратятся деньги налогоплательщиков? Большинство
        простых врачей, работающих в простых районных больницах, не могут доказать своему руководству необходимость внедрения того или иного способа лечения, приобретения новой аппаратуры, и здесь, по моему мнению, стандарты лечения могли бы помочь. Стандарты, разработку которых взяли бы на себя институты травматологии и ортопедии по всей России. Посмотрите, что делается в простых больницах! Как раз туда и должны идти новые стандарты, а не на федеральный уровень.


        С уважением,
        Кучерявый Игорь.

        [ Ответить ]
        • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
          Отправитель: Alexaander Chelnokov 20 Август 2006, 22:31
          >Да, конечно большинство принимаемых се
          [...]
          еньги налогоплательщиков?


          Да, тут несколько этих стандартов как-то обсуждали. Помнится, коллега Л.Полляк несколько найденных им в облздраве засылал.

          >Большинство простых врачей, работающих в простых районных больницах, не могут доказать своему руководству необходимость внедрения того или иного способа лечения, приобретения новой аппаратуры,

          В общем, на таком уровне доказать легко - перевести главу или статью из современного руководства или журнала. Или Clinical Guidelines соответсвующие. Но от этого деньги не появятся.

          >и здесь, по моему мнению, стандарты лечения
          могли бы помочь.


          Да много их уже принято - а толку?

          >Стандарты, разработку которых взяли бы на себя институты травматологии и ортопедии по всей России.

          Ну а имеющиеся кто писал? Тоже ведь не в колхозе "Красный лапоть".

          Да и в целом-то нет проблем с информацией о наиболее эффективных подходах к диагностике и лечению ортопедо-травматологических больных, Есть дурацкая нацеленость на некие мнимальные госгарантии. Ну какие минимальные гарантии могут быть при переломе шейки бедра? Если проблема у данного больного реально решается только эндопротезом, все остальное "минимальное" есть муму по определению.

          >Посмотрите, что делается в простых
          больницах! Как раз туда и должны идти новые стандарты, а не на федеральный уровень


          Туда надо направить не фантастичекме нормативные документы, как продежни лечить, а средства, чтобы было на что купить современное оборудование и инструменты, научить врачей ими пользоваться. А может, почетче разделить, таких больных лечить тут, а этаких концентрировать здесь.

          [ Ответить ]
          • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
            Отправитель: Игорь Кучерявый 21 Август 2006, 16:34
            В принципе средства у нашей больницы, находящейся, в 56 км от столицы, присутствуют.
            1000-коечная больница, отделение травматологии на 100 коек, травмпункт. По выходным в стационар поступает до 20 человек за сутки, из них около 50-60% - иногородние (рядом проходит трасса Москва - Архангельск, дачники из Москвы наезжают), огромное количество пациентов с сочетанной травмой, требующих адекватного лечения в первые часы. Никаких алгоритмов лечения таких больных нет. Смертность, инвалидизация - высокая.
            При этом в нашей больнице нет ни одного дежуранта-травматолога - дежурим сами, 4 врача (сейчас вышел с отпуска и погрузился в работу, поэтому я так красноречив). Принципы лечения в основном - вытяжение и гипс, операции - на уровне 50-60 годов. Результаты - соответствующие. Сначала получаем кривые руки и ноги, затем годами их лечим планово физиолечением, ЛФК и добрым словом. Кто нам может помочь кроме нас самих? Да никто, наверное. Но вопрос этот достаточно сложен. Если врачи отделения, наперекор руководству, называют белое белым, а черное - черным, они рискуют заполучить репутацию скандалистов - отделение так работает уже не один десяток лет. Всех это устраивает, больные пребывают в спасительном неведении, редкие прозрения заканчиваются молниеносным побегом в столичный стационар.
            Я думаю, такие проблемы назрели не в одной нашей больничке. Необходимы реформы. Разница в подходах к лечению на расстоянии 60 км (Москва - С.Посад)
            огромна.

            P.S. Хочется поприветствовать и услышать в связи с этим уважаемых коллег из нашей вышестояшей организации - областного института МОНИКИ...

            P.P.S. Кстати, в Московской области не областного ожогового центра. У нас, например, ожоги лечатся в травме, тяжелые - тоже. И опять, простите за банальность, хочется поприветствовать МОНИКИ...

            P.P.P.S. Где, в какой стране проходит Нацпроект "Здравоохранение"?


            С уважением,
            Кучерявый Игорь.

            [ Ответить ]
            • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
              Отправитель: Alexander Chelnokov 22 Август 2006, 09:06
              ИК> адекватного лечения в первые часы. Никаких алгоритмов лечения таких больных
              ИК> нет. Смертность, инвалидизация - высокая.


              Алгоритмов не то чтобы нет, например, есть недавняя книжка проф. Соколова из Склифа (http://weborto.net/forum/1145509759/), так что они все-таки есть - просто не используются, наверно.

              ИК> При этом в нашей больнице нет ни одного дежуранта-травматолога - дежурим
              [...]
              ИК> словом. Кто нам может помочь кроме нас самих? Да никто, наверное.


              Это ключевой вопрос и ключевой же ответ. Если уже есть осознание ситуации - это уже благоприятная перспектива.

              ИК> Но вопрос этот достаточно сложен. Если врачи отделения, наперекор руководству,
              ИК> называют белое белым, а черное - черным, они рискуют заполучить репутацию


              Да, проблемы распространенные. Но! В разных местах среди одинаковых по уровню отделений есть разница в уровне оказания помощи, оснащенности, продвинутости врачей. То есть в одних больницах применяются вполне современные технологии, а в других, таких же, жалуются, что у них гипс плохо стал схватываться, а вот раньше гипс был просто сказочный.

              ИК> Необходимы реформы. Разница в подходах к лечению на расстоянии 60

              Ситуация говрит о том, что реально работающей СИСТЕМЫ - нет. IMHO наивно рассчитывать, что она появится от публикации нескольких десятков страниц неких "стандартов". Похоже, тут опять надо вспоминать о роли личности в истории. Из того, что доводилось видеть - отделение становится более продвинутым, если к делу подключается пассионарная
              личность - врач, завотделением, начмед, или еще кто. Увы, хотелось бы "революции сверху" - но их не бывает.

              ИК> P.S. Хочется поприветствовать и услышать в связи с этим уважаемых коллег из
              ИК> нашей вышестояшей организации - областного института МОНИКИ...


              Возможно, коллеги из МОНИКИ скажут что-то другое, но вряд ли проблемы сильно специфичны только для Московской области. У нас тоже есть подведомственный регион, сотрудники института выезжают ежегодно на курацию в города области, пишут отчеты и рекомендации, как достичь счастья - но воз и ныне там. Вместе с тем, лучше заметно, как в соседних однотипных городках на расстоянии 500 км от областного центра и 50 км друг от друга бывает разный уровень помощи в формально одинаковых муниципальных отделениях.

              ИК> P.P.P.S. Где, в какой стране проходит Нацпроект "Здравоохранение"?

              Увы, этот проект - не системные преобразования, а довольно глупое латание отдельных дыр.

              [ Ответить ]
              • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
                Отправитель: Игорь Кучерявый 22 Август 2006, 09:09
                Доброго вечера!
                Все вышенаписанное мною утром видимо было вызвано перегревом на работе :)))))

                И тем не менее, хотелось бы немного уточнить:

                Ситуация говрит о том, что реально работающей СИСТЕМЫ - нет. IMHO
                > наивно рассчитывать, что она появится от публикации нескольких
                > десятков страниц неких "стандартов". Похоже, тут опять надо вспоминать
                > о роли личности в истории. Из того, что доводилось видеть - отделение
                > становится более продвинутым, если к делу подключается пассионарная
                > личность - врач, завотделением, начмед, или еще кто. Увы, хотелось бы
                > "революции сверху" - но их не бывает.



                Не просто публикации, а внедрения, и контроля за исполнением. К тому же проще в суде (не дай Бог!) оправдываться будет, если что - лечили по стандартам и все.

                >У нас тоже есть подведомственный регион, сотрудники института выезжают
                > ежегодно на
                > курацию в города области, пишут отчеты и рекомендации, как достичь
                > счастья - но воз и ныне там.



                Мне остается только опять передать привет коллегам из МОНИКИ......


                [ Ответить ]
                • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
                  Отправитель: Alexander Chelnokov 22 Август 2006, 09:13
                  ИК> Не просто публикации, а внедрения, и контроля за исполнением.

                  Публикация о том, что считается оптимальным в лечении шейки бедра на сегодня в мире, может быть готова за пару дней - просто перевести соответствующие Clinical Guidelines, и все. А то и переводить не надо - и так понятно. С остальным посложнее - внедрение уже потребует финансирования, организационных перемен. Контроль - тоже нужны новые структуры и полномочия. То есть дело за малым - всего-то создать СИСТЕМУ.

                  ИК> К тому же проще в суде (не дай Бог!) оправдываться будет, если
                  ИК> что - лечили по стандартам и все.


                  Это я бы расценил как, извините, универсальное стремление к халяве. Мол, не надо добывать и освежать знания, читать толстые книжки, журналы на непонятных языках - только действуй в соответствии с кратким примитивным текстом "поваренной книги", не думая о содержании и о том, на чем оно основано. И станет тебе щастье. Может, в правильном суде как раз это и должно бы стать отягчающим обстоятельством?

                  ИК> Мне остается только опять передать привет коллегам из МОНИКИ......

                  А какие проблемы съездить к ним на рабочее место на пару недель, на месте и пообщаться как по клиническим, так и по оргвопросам?

                  [ Ответить ]
                  • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
                    Отправитель: Исмаил Дибиров 22 Август 2006, 09:31
                    Александр Николаевич, речь не об "универсальной халяве на все времена и для всех народов". В некоторых ситуациях нужен единный подход. В хирургии никому на ум не придет лечить аппендицит консервативно, если диагноз установлен. Там есть проблемы, мы это помним. Легкость диагностирования в травме, компенсирутся "кучей" способов
                    лечения. Сложно добиться единого подхода в тактическом плане, согласен с Вами:пусть каждая клиника оперирует как считает нужным. Не секрет,и спицами можно успешно оперировать, что демонстрирует Анатолий Федорович. Будем восторгаться умением других, не устанем учиться. Россия велика,также многообразны наши возможности! Но надо оперировать в сроки, когда еще это возможно, для сращения. Как поступать, когда прямое начальство с тобой не согласно? Коллегиальность или интересы больного? Может ли ворон клевать глаз своему начальству, даже в особых случаях? А как Вам подход к оперативному лечению, как вынужденная мера, применяемая только после безуспешного консервативного лечения.!
                    Как последний бастион, напасть эдакая. Ну не смог поставить закрыто, ну не получилось! И почему операции травматологические перестали быть экстренными, если из раны не торчит кость. Раз "не экстренная", жди анализов,осмотров специалистов и дальнейшего улучшения состояния вместе со стабилизацией.

                    [ Ответить ]
                    • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
                      Отправитель: Alexander Chelnokov 22 Август 2006, 16:48
                      ИД> времена и для всех народов".В некоторых ситуациях нужен единный
                      ИД> подход.В хирургии никому на ум не придет лечить аппендицит


                      Еще как приходит, пример неудачный. Но мысль Ваша понятна. IMHO единый подход нужен не столько для того, чтобы всем одинаково винты в шейку винтить, сколько чтобы везде врачи сами решали, как лучше действовать, а администрация хотя бы не мешала.

                      ИД> прямое начальство с тобой не согласно? Коллегиальность или
                      ИД> интересы больного? Может ли ворон клевать глаз своему начальству,
                      ИД> даже в особых случаях?


                      Это вопросы несколько из другой плоскости, и, наверно, заслуживают отдельного учебника, который пока не написан. В любом случае, очевидно, надо стремиться к использованию наиболее эффективных
                      современных подходов. То есть для начала самим надо бы про них знать. И не стесняться информировать о них коллег, в том числе смежников
                      и администраторов. Проводить врачебные конференции, приглашать туда администрацию, в общем, искать все пути для диссеминации прогрессивных взглядов. Сам бы с радотьсю узнал побольше способов, как это лучше сделать.
                      Можно, конечно, и молча сидеть с горестной мудрой улыбкой, держа кукиш в кармане.

                      ИД> А как Вам подход к оперативному лечению,как вынужденная
                      ИД> мера,применяемая только после безуспешного консервативного


                      В лечении изолированных диафизарных переломов плеча, например, это вполне здравый подход. В остальном это может быть и дурная традиция, которую надо терпеливо изживать.
                      Понятно, что хочется, чтобы вдруг мудрый царь издал хороший указ или там "стандарты", и враз все косное и рутинное стало исчезать вдали вместе с тупым начальством. И чтоб торжествующе им вслед говорить, мол, вот видите, не слушали меня, а свет правды воссиял! Что-то подсказывает, что в ближайшие недели этого ожидать не приходится.

                      ИД> закрыто,ну не получилось!И почему операции травматологические
                      ИД> перестали быть экстренными,если из раны не торчит кость.


                      Про то, когда надо срочно скелет стабилизировать, написано достаточно и на русском языке.

                      ИД> Раз "не экстренная",жди анализов,осмотров специалистов и
                      ИД> дальнейшего улучшения состояния вместе со стабилизацией.


                      Увы, и это тоже наши реалии. Всем надо жить. Компаниям, торгующим лабораторными реактивами, надо их сбывать. Согласен, что переписываемый из больницы в больницу "стандарт предоперационого обследования" мягко говоря, несовершенен. Но - администрации удобно, незаинтересованным анестезиологам - тоже.

                      [ Ответить ]
                  • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
                    Отправитель: Игорь Кучерявый 22 Август 2006, 16:44
                    > - и так понятно. С остальным посложнее - внедрение уже потребует
                    > финансирования, организационных перемен. Контроль - тоже нужны
                    > новые структуры и полномочия. То есть дело за малым - всего-то
                    > создать СИСТЕМУ.



                    Какое поле деятельности для тов. Зурабова! Сколько нефтедолларов туда можно угрохать...

                    >Это я бы расценил как, извините, универсальное стремление к халяве.
                    > Мол, не надо добывать и освежать знания, читать толстые книжки,
                    > журналы на непонятных языках - только действуй в соответствии с
                    > кратким примитивным текстом "поваренной книги", не думая о содержании
                    > и о том, на чем оно основано. И станет тебе щастье. Может, в
                    > правильном суде как раз это и должно бы стать отягчающим
                    > обстоятельством?



                    А кто не любит халяву?! :)))))))
                    А серьезно - книжки читаем, на конференции ездим, журналы на непонятных языках тоже осваиваем по-немногу. Во мне не говорит юношеский максимализм, он прошел давно, просто не хочется работать так, как сейчас, а исправить что-либо - тоже сложно. Мой коллега Исмаил имеет высшую категорию, работает не первый десяток лет, ну и что? Сидим с ним и читаем толстые книжки :))) Ну и что? Сказать что начальник - ..., это банально и не ново. На этом заканчиваю, а то разговорился что-то. Спасибо за правильные слова, Александр Николаевич!

                    P.S. По-моему мы отклонились от изначальной темы. Хотя - проксимальные переломы бедра в преклонном возрасте это и социальная, и организационная проблема...

                    [ Ответить ]
        • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
          Отправитель: Sergey Melashenko 20 Август 2006, 22:40
          >Посмотрите, что делается в
          > простых
          > больницах! Как раз туда и должны идти новые стандарты, а не на
          > федеральный
          > уровень.


          Совершенно с Вами согласен. Вы даже и не представляете, что творится в районных больницах. Попытался внедрять новые технологии, современные
          методики лечения, препараты. Так мой шеф (зав. отделения, 60 лет) "наказал меня за рвение", лишил доступа в операционную, пишет своему брату (главврач) демонстративные докладные, я уже устал от "ковров", объяснительных и др. "подстав". Сижу теперь в поликлинике, сопя в 2 дырки и делая "лучи". А он продолжает лечить артрозы:цефазолин,
          диклофенак, анальгин, кетанов, дипроспаном больных заливает. Вот вам и ЦРБ. Но как для молодого специалиста - школа "выживания" неплохая. Нет
          другого выхода, как писать кандидатскую... :-(

          С ув. Сергей Мелашенко,
          Приморск, Запорожская обл.
          Ukraine

          [ Ответить ]
    • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
      Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Август 2006, 12:23
      Дорогой Анатолий Федорович, спасибо большое за столь развернутый ответ, практически лекцию!

      [ Ответить ]
    • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
      Отправитель: Александр Ерохин 19 Август 2006, 12:39
      Уважаемый Анатолий Федорович, во-первых, огромное спасибо за прекрасный материал, во вторых, вынужден согласиться с мнением Исмаила. Недавно на форуме один доктор из Тель-Авива привел данные летальности в Израиле 18%! при операциях по поводу перелома шейки. Наверное, летальность подсчитана вместе с установками эндопротезов? Я работаю в Тирасполе (Военный госпиталь РФ) и до ближайшего лечебного учереждения РФ примерно 1000 км, в связи с трудностями на границах снабжения практически никакого. Тем не менее, пытаемся и оперировать шейки, и ещё кое-что по нашим возможностям. К сожалению, косность мышления руководителей здравоохранения не позволяет сделать то, о чем написано в Вашем послании. В гражданском здравоохранении ПМР шейки бедра в настоящее время не оперируются, хотя ребята, которые работают, умеют это делать. Причину, почему они отказываются от операции, я не знаю, поэтому больные доставленые по "скорой" в городскую больницу, потом черз 2-3 недели обращаються ко мне, к обычному синтезу при переломах больше 2-х недель всегда добавляю трансплантат с малоберцовой кости той же ноги.
      Вы будете смеяться, но ортопедический стол собран практически со свалки, но ничего, работает. К столу обычному хирургическому снизу приварена приставка РГ, вернее только её телескопический механизм.
      Где-то с 2001 г. начали оперировать шейки бедра, но теперь так же вынужден отказывать больным - сломался аппарат "Арман". Прооперировали пару больных по Вашему методу (Y-образными спицами). Но потом стали делать примерно так: 2-3 Y-образных спицы нанизывали на мощный винт и дополнительно перегибали ещё в одной плоскости. Затраты и оперативная агрессия примерно та же. Получается довольно жестко. Я Александру Николаевичу отосылал где то 1 год назад патент на изобретение. Прооперированно в настоящий момент 5 больных, к сожалению в 1-ом случае пришлось удалить фиксаторы из-за психоза через неделю после синтеза. В 2-х случаях переломы сраслись конечность опороспособная, в одном случае перегиб винта (к сожалению пришлось испоьзовать вместо винта стержень от аппарата довольно тонкий). А вообще-то эта проблема на уровне городских, ЦРБ, как система лечения не решена, в основном конечно в организационном плане. Хотелось бы, чтоб руководители нашего здравоохранения задумались и конечно внесли бы остеосинтез шейки в стандарты лечения. Посылаю снимок через 3 месяца после синтеза.



      С Уважением Ерохин А.В.

      [ Ответить ]
      • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
        Отправитель: Alexaander Chelnokov 19 Август 2006, 14:28
        > недели обращаються ко мне, к обычному синтезу при переломах больше 2-х
        > недель всегда добавляю трансплантат с малоберцовой кости той же ноги.


        Зачем усложнять? Ни фиксацию это не улучшает, ни кровоснабжение головки.

        > Вы будете смеяться, но ортопедитеский стол собран практически со

        Трудности понятны. Хотя для остеосинтеза шейки бедра тракционный стол не сильно нужен - можно сделать репозицию и так (даже не по Лидбеттеру, Тавернье или еще какому классическому способу, а просто потянуть ногу по оси, отвести, ротировать кнутри). И потом диафиксировать 4-5 спицами. После этого можно ее спокойно уложить на обычный стол, и
        вводить собственно фиксаторы.

        > одном случае перегиб винта (к сожалению пришлось испоьзовать вместо

        Что такое перегиб винта - можете картинку показать?

        > на уровне городских, ЦРБ, как система лечения не решена, в основном
        > конечно в организационном плане.


        Да.

        > Хотелось бы чтоб руководители нашего здравоохранения задумались и
        > конечно внесли бы остеосинтез шейки в стандарты лечения.


        По-моему, это благоглупости. Руководителям нет дела до проблем старушек с переломом шейки, и докторов, которые хотят их на ноги поставить.
        Всякого рода имеющиеся российские "стандарты" - чистой воды филькина грамота. Писанная черт-те когда неясно кем неизвестно на какой основе.
        Надо ориентироваться не на "кулинарную книгу" этих "стандартов", а на фундаментальные учебники и руководства по ортопедии и травматологии. А также получать свежую информацию о развитии нашей специальности (Internet, участие в конференциях, да и тут можно кое-что почерпнуть), и внедрять достижения, не дожидаясь, пока чиновники снизойдут до включения их в нормативные документы. Вообще, выбор не должен навязываться врачу указивками. Врач вполне способен выбрать наилучший вариант на основе своих знаний и рекомендаций, которые разработаны и одобрены профессиональным сообществом, а не чиновниками. Вот на информационную поддержку врача, с четким обоснованием каждой рекомендации данными многих исследований, и ориентированы Clinical Guidelines в развитых странах. Пример см.
        http://www.sign.ac.uk/pdf/sign56.pdf

        > Посылаю снимок через 3 месяца после синтеза.

        Не надо проводить фиксаторы в сустав. И при вправлении надо больше вальгизировать.
        Несколько лет назад спонгиозные винты 6,5 мм делали у нас в мастерской на токарном станке, может, и в Тирасполе такое можно организовать? Хотя, конечно, рентгенологический контроль интраоперационно это не заменит...

        [ Ответить ]
        • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
          Отправитель: александр Ерохин 20 Август 2006, 22:01
          Спасибо за советы. Да, винты вытачиваем сами."Благоглупости",-уж и помечтать нельзя.Ну а со стандартами так я просто согласился с доктором из С.Посада. Наверное у меня неверные представления о внедрении стандартов на территории РФ. Я живу в таком месте,где вообще неясно по каким законам жить. Российская организация на территории непризнанного гос-ва, с заключением Российской стороной каких то договоров с другим uосударством (Молдовой), присутствия которой у нас не чувствуется. Да, с нижней парой спиц промахнулся. Впрочем это уже случай законченный, нога вполне опороспособна. Кстати, именно эта больная была прооперирована без ортопедического стола.




          [ Ответить ]
          • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
            Отправитель: Alexaander Chelnokov 20 Август 2006, 22:28
            > Спасибо за советы.

            Советовать со стороны легко...

            >С.Посада.Наверное у меня неверные представления о внедрении стандартов

            Не могу понять, откуда у многих такая вера в то, что проблемы враз решатся от принятия мифических стандартов. Во-1-х, нигде в мире нет успешных прецедентов введения стандартов в таком стиле, как это делается в России. Во-2-х, всякого рода этих стандартов уже аедь много принято. И что, от них кому-то стало в чем-то лучше?

            >сийская организация на территории непрзнанного гос-ва,с заключением Российской

            Да, тут ввобще не позавидуешь. Может, написать про ваши ужасы во все инстанции? Президенту, министру обороны, в парламент, в "Спортлото"? Иной раз на общественное мнение, глядишь, среагруют. Или есть медународные организации "Врачи без границ", к примеру.

            [ Ответить ]
      • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
        Отправитель: Anatoly F. Lazarev 21 Август 2006, 23:00
        Глубокоуважаемый Ерохин А.В., извините не знаю вашего имени. В организационном плане решает вопрос госпитализации в РАО при заинтересованности администрации и врачебного коллектива. О возможностях написания стандартов ничего сказать не могу, поскольку такой заявки мы не получали, единственное, может быть, повторить методические рекомендации по тактике и технике лечения повреждений проксимального отдела бедра или обупликовать серию статей, но это долго и хлопотно. Возможно, Александр Николаевич создаст рубрику типа "Ликбез". Видится это так: по теме собираются традиционно наиболее частые вопросы, затем дается полуофициальное задание или просьба
        конкретным лицам ответить на них в виде лекции с приложением видеоматериала или в виде доклада с подробным описанием слайдов. В перспективе можно выпустить народную школу Российской травматологии
        и ортопедии.

        Из агентурных данных в УНИИТО готовиться бомба - принципиально новый подход в лечении переломов шейки бедра, конструкция, позволяющая и раннюю нагрузку и обеспечивающая консолидацию даже застарелых переломов. Пока они со своим доморощенным академизмом очень похожи на
        собаку на сене.

        Успехов Вам в поиске - вопрос требует решения и может быть решен различными способами, главно не останавливаться и обсуждать. ЛАФ.


        [ Ответить ]
        • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
          Отправитель: Maxim Agalakov 21 Август 2006, 23:01
          > Из агентурных данных в УНИИТО готовится бомба - принципиально новый
          > подход в лечении переломов шейки бедра, конструкция, позволяющая и
          > раннюю нагрузку и обеспечивающая консолидацию даже застарелых
          > переломов. Пока они со своим доморощенным академизмом очень похожи на
          > собаку на сене.


          Уважаемый Анатолий Федорович,
          Бомба уже разорвалась. Наш коллектив не имеет к этому отношения, просто испытания проходят на нашем полигоне.

          [ Ответить ]
        • Re: Пеереломы шейки бедра у лиц старческого возрас
          Отправитель: Alexaander Chelnokov 22 Август 2006, 01:44
          Дорогой Anatoly Федорович,

          AL> такой заявки мы не получали,

          Большую часть стандартов, которые доводилось почитать, готовили в ин-те им. Семашко.

          AL> единственное может быть повторить методические рекомендации по
          AL> тактике и технике лечения повреждений проксимального отдела бедра


          Давайте их разместим на http://weborto.net ?
          Там есть страничка для методичек
          http://weborto.net/YLinks/guidelines, недавно сделали простенькую регистрацию перед скачиванием (ФИО, город, учреждение и т.п.).

          AL> Возможно Александр Николаевич создаст рубрику типа "Ликбез"

          В компьютерно-сетевой сфере это назыввается менее обидно - FAQ (Frequently Asked Questions).
          Действительно, есть определенный разрыв между тем, чему учат в институте, на циклах усовершенствования, и как в дейтвительности на самом деле бывает лучше и правильнее. И вообще, не обо всех проблемах пишут в книжках.

          AL> Видится это так: по теме собираются традиционно наиболее
          AL> частые вопросы, затем дается полуофициальное задание или просьба


          Спасибо за оччень ценное предложение и светлые мысли, Анатолий Федорович! Не могу сказать, что на эту тему не думал, но как-то пока не сложилось ясного представления, как лучше мотивировать составителей таких тестов. "Полуофициальное задание" - н-не знаю. Надо как-то ближе к стилю Тома Сойера, помните, как он забор красил? ;-)
          За прошедшие годы было немало очень содержательных обсуждкений. Может быть, начать с их тематической каталогизации: скажем, есть вопрос про инфицированные эндопротезы - вот несколько ссылок на соответствующие дискуссии. Если когда-то кто-то сделает из нескольких дискуссий на одну тему некий дайджест, дополнит литературой - это отдельное достижение.

          AL> В перспективе можно выпустить народную школу Российской травматологии
          AL> и ортопедии.


          Отличная идея!

          AL> Из агентурных данных в УНИИТО готовится бомба - принципиально новый
          AL> подход в лечении переломов шейки бедра, конструкция, позволяющая и


          Охх. Если автор "бомбы" захочет, он может представить свои идеи на форуме. Не буду без его ведома развернуто комментировать.

          AL> Успехов Вам в поиске - вопрос требует решения и может быть решен
          AL> различными способами, главно не останавливаться и обсуждать. ЛАФ.


          Да, одно из условий создания мотивации к переменам - это информационная поддержка. Когда четко знаешь, что вытрясать из начальства или других смежных структур - это помогает сконцентрироваться.

          [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0327183
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]