AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Редкое повреждение - полный вывих тарана!
Ортопедия и травматология Отправлено Антон Лебединец 02 Март 2007, 22:49
Уважаемые коллеги! Помогите советом. Редкое повреждение!!!
Мужчина 71 г в августе 2006 г получил травму при падении с лестницы – закрытый полный вывих таранной кости.
При поступлении дважды попытки закрытого вправления (последняя под наркозом с релаксантами) – безуспешно. Через 2-е суток открытое вправление вывиха – интраоперационно таран развернут на 180 градусов вокруг длинной и короткой осей, уцелела только одна связка, поверхность хряща с кровоизлияниями. Вывих был вправлен, производилась иммобилизация гипсовой лонгетой, развился некроз м/тканей (внутренний пролежень) в тыльно-наружном отделе г/стопного сустава (давление невправленного (точнее, недовправленного) тарана в течение 2х суток перед операцией) Проводилось лечение раны (некролиз с последующим длительным ростом грануляций) Была наложена гипсовая повязка (с окном и стременем) для частичной нагрузки на ногу (через 2 мес. после операции). В дальнейшем рана зажила, образовался свищ до 1-2 мм, сообщающийся с полостью сустава, периодически открывающийся, отделяемое скудное серозно-гнойное. Через три месяца повязка снята, начата разработка сустава без нагрузки на него. На контрольный Р-граммах в декабре 2006 г. состояние таранной кости вроде бы хорошее (признаков ас. некроза не отмечалось, артроз г/стопного и подтаранного суставов естественен). Больной начал нагрузку на ногу.
Обратился в конце февраля с жалобами на выраженные боли в суставе, отек стопы и голени, открывшийся свищ с небольшим кол-вом отделяемого. Со слов нагружал ногу до 80% веса и вроде бы форсировал процесс (то ли резко наступил, то ли еще что). Об-но: сустав отечен, дефигурирован, стопа в эквинусе до 300, вальгус. Описание свища см. выше. Движения в суставе резко болезненные амплитуда до 10-15 гр. (боль “как ножом” по всей суставной щели).Движения и чувствительность пальцев сохранены. Пульсация сосудов снижена. На Р-грамме на фоне остеопороза костей голени и стопы – склерозированный таран, явления деф. артроза г/стопного и подтаранного суставов. Отчетливо видны склерозированные сосуды. Вопросы:
• Как часто вы встречались с данным повреждением?
• Если можно какие-то статьи или ссылки по этому поводу!
• Дальнейшая тактика? – артродез (одно- двух- трехсуставной?),
каким образом – АВФ или…
Если можно - схемы аппарата.
• Другой вариант – подлечить свищ, вывести стопу в приемлемое положение и гипсовая повязка на N-й срок?
• Вопрос на будущее – стоит ли при таких повреждениях идти на первичный артродез (зная, что вероятность АН крайне высока и все равно придется его делать)? Больной уже лечится (мучается) шестой месяц и конца еще не видно (еще попробовать артродез получить ).

Р-граммы и интраоперационные фото постараюсь выложить через день-другой.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Антон Лебединец
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
    Alexaander Chelnokov 03 Март 2007, 09:25
    АЛ> в декабре 2006 г. состояние таранной кости вроде бы хорошее
    АЛ> (признаков ас. некроза не отмечалось,


    В срок ~2 мес. и далее оценивается симптом Hawkins - если виден субхондральный остеопороз блока, то таран живой.

    АЛ> Больной начал нагрузку на ногу. Обратился в конце февраля с жалобами
    АЛ> на выраженные боли в суставе, отек стопы и голени, открывшийся свищ с


    После такой травмы на реваскуляризацию рассчитывать раньше года вряд ли стоит.

    АЛ> склерозированный таран,

    Некроз то есть все-таки очевиден.

    АЛ> Вопросы:

    АЛ> • Как часто вы встречались с данным повреждением?


    Именно полный вывих целой таранной кости - действительно редкая штука, но проблемы практически те же самые и при переломе шейки тарана и вывихом блока любой степени - аваскулярный некроз. А тут еще и инфекция.

    АЛ> • Если можно какие-то статьи или ссылки по этому поводу!

    http://wheelessonline.com/ortho/injuries_of_the_talus

    АЛ> • Дальнейшая тактика? – артродез (одно- двух- трехсуставной?), каким
    АЛ> образом – АВФ или… Если можно - схемы аппарата.


    по-моему, тут показана астрагалэктомия (плюс некрэктомия прилегающих участком, если там затеки) с формированием большеберцово-пяточного блока и компенсатрного удлинения голени. Этот подход обсуждался прошлым летом, см. здесь

    Снимков и фото не было пока, в этом случае, может быть, начать с некрэктомии и размещения цементного спейсера с антибиотикаи для стерилизации очага.

    АЛ> • Другой вариант – подлечить свищ, вывести стопу в приемлемое
    АЛ> положение и гипсовая повязка на N-й срок?


    Зачем лечить свищ - он ничем не болеет ;-)
    Лечить остеомиелит, "живущий" в мертвом таране, через свищ,представляется малоперспективным занятием.

    АЛ> • Вопрос на будущее – стоит ли при таких повреждениях идти на
    АЛ> первичный артродез (зная, что вероятность АН крайне высока и все равно


    Конечно, стоит. Первично есть два варианта - удаление тарана с берцово-пяточным блоком и удлинением, или вправление-остеосинтез плюс
    артродез двух суставов. По-моему, более надежный и быстрый результат дает первый. Особенно в подобном случае, когда есть риск ранней инфекции из-за проблем с мягкими тканями.
    Ждем снимки и фото.
    [ Ответить ]

    • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
      Отправитель: Aharon Liberson 05 Март 2007, 19:39
      OK-ALEKS AND ANTON _GOOD DAY
      Hope yiu do not care That I type in English- I need a secretary to type Russian, Though I both speak and write well.
      I agree with most of the written here-for "aviator astragalus" as older people would call it.
      I would not practice a primary arthrodesis in cases the open refuction was done instantly and have myself good experience in preserving the bone. In current case since the infection is there a resection of the infected bone is indicated and when the infection subsides(antibiotics + cement chain is a good option)- I would do a retrograde nail -if the soft tissue permits it.
      I would look up in Rockwood and Green or another trauma textbook or in Myersons textbook.
      No large series are published try 2 read up the third of these:
      Foot Ankle Surg. 2007 Mar-Apr;46(2):120-3.
      J Bone Joint Surg Am. 2004 Aug;86-A(8):1616-24
      J Bone Joint Surg Am. 2006 Nov;88(11):2418-24.
      Good luck
      Aharon

      [ Ответить ]
      • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
        Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Март 2007, 19:56
        Hope yiu do not care That I type in English- I need a secretary to type
        > Russian, Though I both speak and write well.


        Если возможность будет, можно все-таки русские буквы на клавиши наклеить.

        > I would not practice a primary arthrodesis in cases the open refuction was
        > done instantly and have myself good experience in preserving the bone.



        Это если вправление и фиксацию провели в ближайшее время. А если таран был в вывихе несколько дней?

        > In current case since the infection is there a resection of the infected bone
        > is indicated and when the infection subsides(antibiotics + cement chain is a
        > good option)


        У нас одна точка зрения.

        > - I would do a retrograde nail -if the soft tissue permits it.

        То есть сделать tibio-calcaneal fusion, зафиксировать гвоздем? Я так понимаю, что это надо будет сделать вторым этапом, убрать цемент, сформировать контактные поверхности, и зафиксировать. Это подразумевается?

        > try 2 read up the third of these:
        > Foot Ankle Surg. 2007 Mar-Apr;46(2):120-3.
        > J Bone Joint Surg Am. 2004 Aug;86-A(8):1616-24


        Спасибо за ссылки!

        [ Ответить ]
    Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
    Антон Лебединец 03 Март 2007, 15:43
    Есть еще варианты (ваше мнение).
    - Двухсуставной артродез АВФ с туннелизацией тарана по Беку (?)
    - Артродез не аппаратный а костно-пластический
    по Уотсон-Джонсу или Кловарду
    P.S. Удалять таран что называется "стремно", потому что в 71 г аппаратный артродез + удлинение голени на мой взгляд проблемно (про сосуды я писал).

    Какая предоперационная подготовка?
    -АБ прикрытие (само собой)
    -сосудистая терапия? (нужна ли, какая)
    Местно АБ в виде спейсеров и пр. - нет возможности

    Главный вопрос - удасться ли добиться анкилоза с "мертвой" костью? Или только удалив ее?

    P.P.S. Первичные снимки и последние Р-граммы будут завтра

    P.P.P.S. Чуть не забыл - ради интереса и любви к статистике - у кого какой опыт (кол-во случаев) данного повреждения. У нас у двух врачей на суммарные 55 лет стажа - 4 случая.
    [ Ответить ]

    • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
      Отправитель: Alexaander Chelnokov 03 Март 2007, 16:37
      > - Двухсуставной артродез АВФ с туннелизацией тарана по Беку (?)
      > - Артродез не аппаратный а костно-пластический


      Инфекция куда при этом денется?

      > аппаратный артродез + удлинение голени на мой взгляд проблемно (про
      > сосуды я писал).


      В условиях плохого кровоснабжения как раз надо бы стремиться не оставлять в ране аваскулярные куски кости, как уже там лежащие, так и новые.

      > Какая предоперационная подготовка?
      > -АБ прикрытие (само собой)


      Системные антибиотики тут бессмысленны.

      > -сосудистая терапия? (нужна ли, какая)

      Это миф. Таран медикаментами не оживить.

      > Местно АБ в виде спейсеров и пр. - нет возможности

      Да почему, все это

      > Главный вопрос - удасться ли добиться анкилоза с "мертвой" костью?
      > Или только удалив ее?


      Ото ж!

      > кого какой опыт (кол-во случаев) данного повреждения. У нас у двух
      > врачей на суммарные 55 лет стажа - 4 случая.


      В 2006 г. берцово-пяточный блок сделали двум пациентам.

      [ Ответить ]
      • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
        Отправитель: Антон Лебединец 04 Март 2007, 21:44




        Уважаемый Александр! Как обещал представляю Р-граммы и операционные фото.

        Опять надоедаю с вопросами:
        Ваши (лично ваши) рекомендации - астрагалэктомия-аппаратный пяточно-большеберцовый артродез с одновременным удлинением голени - правильно?

        >-В условиях плохого кровоснабжения как раз надо бы стремиться не
        >оставлять в ране аваскулярные куски кости, как уже там лежащие, так и
        >новые-


        А удлинять голень в условиях плохих сосудов как? В смысле как потянутся склерозированные сосуды? Удлинять-то надо около 3 см.

        >-Системные антибиотики тут бессмысленны-

        Почему? Или они не дойдут до очага инфекции. Местное лечение сейчас получает - антибиотики в свищевой ход и в м/ткани.

        >> -сосудистая терапия? (нужна ли, какая)
        >-Это миф. Таран медикаментами не оживить-


        Таран да, а остальные ткани - улучшить перфузию и пр.?

        > Местно АБ в виде спейсеров и пр. - нет возможности

        >-Да почему, все это-
        Непонятное место!!! Каким образом заменить спейсеры - как-нибудь изготовить замазку с АБ?

        >> - Артродез не аппаратный а костно-пластический

        >-Инфекция куда при этом денется?-


        А так инфекция куда денется, или ПБА изничтожит ее в м/тканях? Она там уже полгода живет. Я думаю стабильная фиксация - лучшая профилактика инфекционных осложнений. Кстати была у нас больная с посттравматическим деф. артрозом г/стопного сустава и остеомиелитом внутренней лодыжки - ей сделали костно-пластический артродез по Кловарду - инфекция затихла, анкилоз наступил за 3 мес (больной 65 лет).

        Жду ответа!



        [ Ответить ]
        • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
          Отправитель: Alexander Chelnokov 04 Март 2007, 22:26
          А> Ваши (лично ваши) рекомендации - астрагалэктомия-аппаратный
          А> пяточно-большеберцовый артродез с одновременным удлинением голени - правильно?


          Да.

          А> А удлинять голень в условиях плохих сосудов как? В смысле как
          А> потянутся склерозированные сосуды? Удлинять-то надо около 3 см.


          Насколько я понял, критической ишемии ведь нету?
          При обычном для удлинения темпе должен быть обычный регенерат.
          Мы обычно удлиняли на 2 уровнях по 1,5-2 см. В конце концов, можно и не удлинять, укорочение компенсировать вкладками в обувь.

          >>-Системные антибиотики тут бессмысленны-
          А> Почему? Или они не дойдут до очага инфекции.


          Конечно.

          А> Местное лечение сейчас получает - антибиотики в свищевой ход и в м/ткани.

          При столь массивном секвестре (блок таранной кости), длительная антибиотикотерапия только губит естественную флору и помогает селекции
          антибиотикоустойчивых штаммов.

          >>> -сосудистая терапия? (нужна ли, какая)
          >>-Это миф. Таран медикаментами не оживить-
          А> Таран да, а остальные ткани - улучшить перфузию и пр.?


          Кроме народной традиции, на чем основан этот "тост"? Можете привести ссылки на серьезные публикации в международных журналах, которые
          подтверждают пользу каких-то конкретных препаратов в подобной ситуации? За пределами xUSSR кто-то на регулярной основе "улучшает перфузию", которая отнюдь не ухудшена?

          А> Непонятное место!!! Каким образом заменить спейсеры - как-нибудь
          А> изготовить замазку с АБ?


          Можно убрать таранную кость, и поместить в образовавшуюся полость либо бусы из цемента с антибиотиками, либо вылепленный прямо по форме тарана спейсер. Целесообразность этого будет определяться распространенностью гнойного процесса. Может быть, будет достаточно только удаления тарана.

          >>-Инфекция куда при этом денется?-
          А> А так инфекция куда денется, или ПБА изничтожит ее в м/тканях?


          Вместе с аваскулярным куском кости устранится субстрат. Надо опасаться не мягких тканей, а плохо кровоснабжаемых. Если после удаления тарана добиться контакта хорошо васкуляризованных пятки и больщшеберцовой, мягкие ткани не давить, чтобы некроза раны не было, то все должно зажить.

          А> Я думаю стабильная фиксация - лучшая профилактика инфекционных осложнений.

          Стабильность дает возможность расти сосудам. При хорошем кровоснабжении смежных фрагментов это все, что надо. А здесь есть большой секвестр. Разумно ли ждать, пока он васкуляризуется? Очевидно, без некрэктомии проблему не решить.

          А> костно-пластический артродез по Кловарду - инфекция затихла,

          Все правильно, как только все васкуляризовалось, по мере сращения, тут места для микробов не осталось.

          [ Ответить ]
    Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
    Антон Лебединец 04 Март 2007, 20:57


    Последний снимок


    [ Ответить ]

    Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
    Антон Лебединец 04 Март 2007, 22:33
    Мнение по поводу тарана? АН есть?
    Операцию планируем на пятницу. План заведующего - двухсуставной артродез АВФ. Скину если получится фото и послеоперационные Р-граммы.

    [ Ответить ]

    • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
      Отправитель: Alexaander Chelnokov 04 Март 2007, 23:22
      > Мнение по поводу тарана? АН есть?

      Типичная картина некроза.

      > Операцию планируем на пятницу. План заведующего - двухсуставной
      > артродез АВФ. Скину если получится фото и послеоперационные Р-граммы.


      Если очаг инфекции - не весь блок, и удастся инфицированную часть хорошо убрать, то будут неплохие шансы на васкуляризацю тарана с двух сторон. Послеоперационные рентгенограммы, конечно, будет интересно посмотреть. Они, правда, вряд ли прогноз надежно отразят.

      [ Ответить ]
    • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
      Отправитель: Aharon Liberson 05 Март 2007, 11:45
      I would be sure I am ot going 2 arthrodese over the iunfection-Gallium Scan before a retrograde nail-Locking ( AECULAP OR RICHARDS) Its a hell of a job,. but I would be happy to arthrodese not during the acute infection-resection first with antibiotics+ cement insert and later an arthrodesis. An external is a good alternative and I would judge mostly according to the patients tolerance and THE SOFT TISSUE STATUS. You could also use Ilisarov for soft tissues only or a free flap. The avascular talus is good only as dead bone and I would not exclude talectomy with shortening at all. If you take the right decisions on the table-its also OK.
      Good Luck in this tough case
      Aharon

      [ Ответить ]
    Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
    Максимов Сергей 06 Март 2007, 03:20
    Около месяца назад провели операцию женщине 45 лет с посттравматическим остеомиелитом таранной кости правой стопы (практически полное септическое разрушение тарана). Остеонекрэктомия, берцово-пяточный артродез, фиксация аппаратом Илизарова. На данный момент больная ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность, болевой синдром умеренный и не постоянный. Заживление операционной раны через краевой некроз п\шва. О результатах лечения пока речь не идет, это просто информация по похожим ситуациям.
    На мой взгляд, у больного асептический некроз таранной кости, осложненный гнойным артритом голеностопного сустава (по снимку не понятно, что это - фистулография или простая рентгенограмма). Оптимален артродез голеностопного сустава, объем резекции таранной кости определится только интраоперационно. Большая проблема - метод фиксации. Работая, в основном, с пациентами пожилого и старческого возраста могу сказать, что ЧКОС они переносят плохо. Адекватный уход за аппаратом возможен только в условиях стационара. Возможность самостоятельной работы с аппаратом, например для ликвидации укорочения, крайне сомнительна. Кроме того, укорочение 3 см (до 5 см) у данной категории больных легче компенсировать ортопедической обувью. К сожалению и фиксирующие повязки (гипсовые и различные "касты")- не лучший вариант для пожилых людей (пролежни и флектены просто на "ровном месте"). В данном случае я бы применил простую "фиксирующею" компоновку аппарата Илизарова, с возможностью "отступления" к голеностопному брэйсу (тутору). Основная задача - максимальное восстановление самообслуживания больного и, по возможности, избежать "этапных" операций.
    С уважением, Сергей.
    [ Ответить ]

    • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
      Отправитель: Антон Лебединец 06 Март 2007, 21:09
      -Остеонекрэктомия, берцово-пяточный артродез,-

      Так таран удалили?

      -у больного асептический некроз таранной кости,

      осложненный гнойным артритом голеностопного сустава (по снимку не понятно, что это - фистулография или простая рентгенограмма-

      Ну гнойный артрит вряд ли, свищ-то есть, а всего остального (признаков артрита) нет. А снимок - обычная Р-грамма с артефактами.

      Работая, в основном, с пациентами пожилого и старческого возраста могу сказать, что ЧКОС они переносят плохо.

      Верно, но не всегда как и
      Адекватный уход за аппаратом возможен только в условиях стационара,

      Нормальные люди, которые хотят выздороветь, делают все как им говорят (иногда лучше перевязочных сестер)

      а про пациента скажу - мутный он тип - то отдается в наши руки - делайте как считаете нужным, то начинает суетиться, требовать гарантий, что боли уйдут (объясняешь, что мы не телеателье и гарантии дает только Господь Бог), начинает искать с кем еще проконсультироваться (хотя где-то он прав). В общем, не лежит уже душа (и руки) к операции-то. Вот если бы его областные спецы к себе забрали :)
      (но не возьмут, гады!). Завтра он едет к ним - узнать мнение клиники. А там посмотрим - может наложим ему пластиковый сапожок с выведением стопы в какое-то подобие физиологии и адье... Может где и соперируют. Лавров на нем не снискать, хотя по-человечески жалко мужика.
      В общем и целом, посмотрим. Порежем - отпишусь про результаты.


      [ Ответить ]
      • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
        Отправитель: Максимов Сергей 07 Март 2007, 03:28
        >Так таран удалили?

        Таранную кость, вернее то, что от нее осталось, удалили полностью.

        >Ну гнойный артрит вряд ли, свищ-то есть, а всего остального (признаков артрита) нет. А снимок - обычная Р-грамма с артефактами.

        А что, наличие свища исключает гнойный артрит? Посев на флору из свища проводился? Какое отделяемое? Да и фистулограмма совершенно не помешала бы.

        >Нормальные люди, которые хотят выздороветь, делают все как им говорят (иногда лучше перевязочных сестер)

        Вы только своим м\сестрам об этом не говорите...
        Дело не в нормальности или ненормальности, а в закономерном развитие старения организма. Диагноз "атеросклеротический церебросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия N-степени" - это второй диагноз у пожилых людей после "ИБС, и Т.Д." Поэтому приложить капустный лист на п\операционный шов, компресс с мочой (по совету соседки),а то и помазать "Кометом" область выхода спиц Киршнера (он же всех микробов убивает, "телевизор" сказал!)- это, к сожалению, случаи из личной практики и отнюдь не казуистика!
        Поведение вашего больного ("мутный он тип" - по вашим словам) только подтверждает мои слова, это достаточно типичное поведение данной категории больных и мы уже к этому привыкли. Впрочем, мы отошли от основной задачи общения - обмена опыта лечения конкретных случаев.
        Если больной "уйдет" от вас, то вы, кроме лавров, потеряете возможность пополнить личный опыт лечением этой нечастой патологии.
        С уважением, Сергей.





        [ Ответить ]
        • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
          Отправитель: Антон Лебединец 07 Март 2007, 23:16
          >Посев на флору из свища проводился?

          Знаем мы наши посевы (и бак. лабораторию) - то St.aureus в чистой ране, то в сплошном гною "нет роста" - ЧУШЬ! И кто назначает АБ с учетом высеянных "зверей" - все равно широкого спектра АБ идут в ход.

          >Дело не в нормальности или ненормальности, а в закономерном развитие старения организма. Диагноз
          [...]
          сказал!)- это, к сожалению, случаи из личной практики и отнюдь не казуистика!


          Я называю нормальными тех пациентов, с которыми действительно можно спокойно работать, а все эти ДЭП, ИБС и пр. - большей частью "обязательная программа" дежурных терапевтов. Мы стараемся исходить из принципа "Умные операции для умных людей" - очень помогает избегать лишней головной боли. Я думаю, что и вы бабушке в маразме шейку бедра не оперируете, алкоголику аппарат не наложите! А про перевязки и медсестер - так это правда: сам себе (при правильном обучении) сделаешь лучше.

          Если больной "уйдет" от вас, то вы, кроме лавров, потеряете возможность пополнить личный опыт лечением этой нечастой патологии.

          Это действительно будет очень печально - я про опыт лечения. Но иногда нервы дороже - я думаю у всех бывали редкие случаи, когда делаешь все по максимуму (лучше просто нельзя) - но против природы не попрешь, а больному(ой) добрые соседи нашептали - А вот в Киеве (Москве)... И разгребаешь жалобы вместо СПАСИБО. Поэтому - поживем-увидим, может за эти несколько дней поумнеет. Профессиональный интерес-то всегда есть!

          [ Ответить ]
      • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
        Отправитель: Maxim Agalakov 07 Март 2007, 17:46
        > дает только Господь Бог), начинает искать с кем еще
        > проконсультироваться (хотя где-то он прав).


        представляется, что пациент недостаточно информирован

        > В общем, не лежит уже душа
        > (и руки) к операции-то. Вот если бы его областные спецы к себе забрали
        > :)
        > (но не возьмут, гады!). Завтра он едет к ним - узнать мнение клиники.
        > А там посмотрим - может наложим ему пластиковый сапожок с выведением
        > стопы в какое-то подобие физиологии и адье...


        потом к гадам, наверное?

        [ Ответить ]
        • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
          Отправитель: Антон Лебединец 07 Март 2007, 23:05
          >представляется, что пациент недостаточно информирован

          информирован еще и как - прочитана получасовая лекция со всеми возможными вариантами развития, но свои мозги не вставишь...

          потом к гадам, наверное?

          Для чего-то они же нужны? Может у них тщеславие проснется - МЫ столица, клиника, без нас ничего не могут (хотя спокойно можем.Здесь больше очередное прикрывание себя - как же получить мнение клиники!)



          [ Ответить ]
    • Re: Редкое повреждение - полный вывих тарана!
      Отправитель: Maxim Agalakov 07 Март 2007, 17:40
      > фиксации. Работая, в основном, с пациентами пожилого и старческого
      > возраста могу сказать, что ЧКОС они переносят плохо.


      в чем именно плохо? В плане аппаратов ниже колена у этой категории весьма скромный опыт, но, как кажется, меньше мягких тканей, снижена реактивность - меньше воспалительный ответ. Отдельная проблема - пороз, но.. чуть больше спиц с упором и вроде бы проблема решается, сожалею, но опыт небольшой по таким пациентам, бедро переносят плохо, а голень вроде ничего.

      > за аппаратом возможен только в условиях стационара.

      при наличии родственников совсем нет, да и часть пострадавших вполне "в уме"

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0234359
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]