Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Ротаторная манжета
Ортопедия и травматология Отправлено soul_rio 17 Сентябрь 2008, 10:41
Коллеги, внимание вопрос!Застарелое повреждение ротаторной манжеты-3 месяца. Отрыв подостной, надостной, малой круглой(все симптомы положительны, МРТ, УЗИ подтверждают диагноз). Клиника псевдопаралича.
А теперь внимание вопрос:
1. Почему активно не отводится плечо за счет дельтовидной мышцы до операции (пассивно до 100 гр.)?
2. Почему на 1 сутки после операции отмечается сокращение дельтовидной мышца (конечность в отводящей шине)?

Р.S. Через 8 недель активно отводить плечо до 90 гр.?
Огромное спасибо, с уважением soul_rio

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также soul_rio
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Ротаторная манжета
    Sereda Andrey 17 Сентябрь 2008, 10:48
    1. Надостная мышца - приякоривает головку плечевой кости к суставной впадине лопатки при отведении. Есть тест дуги Дауборна. Как раз после 20-25 градусов отведение без надостной мышцы и страдает в большинстве случаев. Может присоединилось frozen shoulder. Отрыв был в какой части сухожилий? Без костного блока?
    2. Что значит сократилась? Раньше не сокращалась? Или появились судороги? А в мышце никаких нервов нет? Если была бы информация о доступе и характере операции, то можно было бы пристальнее думать.
    Была выполнена реинсерция?
    "Р.S. Через 8 недель активно отводить плечо до 90 гр.?"
    Это вопрос, констатация или требование?

    [ Ответить ]

    Re: Ротаторная манжета
    germmed 17 Сентябрь 2008, 11:19
    Информации не достаточно. Механизм травмы, развитие симптоматики, какая была операция? Мне тоже не понятно что значит сократилась дельтавидная мышца и вопрос в постскриптуме мне не очень понятен. Сопутствующая неврологическая симптоматика полностью исключена?
    [ Ответить ]

    Re: Ротаторная манжета
    Soul_Rio 17 Сентябрь 2008, 11:21
    Прошу прощения, но был в отпуске.

    Ладненько, сформулирую вопрос по другому.

    Почему дельтовидная мышца не может отвести плечо при полном отрыве надостной?? Неврология в норме (клиники нет, 2 раза ЭНМГ аксиляриса- N).

    Падение с упором на правую руку, вывих (первичных снимков нет), устранение, иммобилизация 4 недели (косыночная повязка), после снятия ...псевдопаралич...

    P.S. Объясните пожулуйста школьнику биомеханику или анатомию.

    С уважением Soul_Rio.
    [ Ответить ]

    • Re: Ротаторная манжета
      Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Сентябрь 2008, 13:49
      > Объясните пожулуйста школьнику биомеханику или анатомию.

      http://www.shoulderdoc.co.uk/education/rotator_cuff_mechanics.pdf


      [ Ответить ]
      • Re: Ротаторная манжета
        Отправитель: Soul_Rio 17 Сентябрь 2008, 22:08
        Спасибо конечно за ссылку по анатомии и биомеханики....но к сожалению там ответа на этот вопрос нет.

        Вопрос интересный...может кто-нибудь знает???

        P.S. Я теперь знаю, даже не мог подумать как устроен организм. Биомеханика, анатомия здесь не подходит.



        [ Ответить ]
        • Re: Ротаторная манжета
          Отправитель: Андрей Волна 17 Сентябрь 2008, 22:48
          Извините, а Вы из врачей,или, Уже, из травматологов-ортопедов?

          [ Ответить ]
        • Re: Ротаторная манжета
          Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Сентябрь 2008, 23:38
          Страница 3. Force Couples
          The rotator cuff muscles work together to contain the glenohumeral joint, which is an inherently unstable joint. The progression of a rotator cuff tear or dysfunction leads to superior subluxation of the humeral head. This leads to dysfunction of the shoulder. И далее.

          [ Ответить ]
    Re: Ротаторная манжета
    soul_rio 18 Сентябрь 2008, 00:07
    Студент.
    Ваши лекции слушаю с удовольствием!
    [ Ответить ]

    • Re: Ротаторная манжета
      Отправитель: Андрей Волна 18 Сентябрь 2008, 08:00
      Честно говоря, и для меня это один из самых сложных и не вполне понятных разделов.
      С уважением

      [ Ответить ]
    Re: Ротаторная манжета
    Soul_Rio 18 Сентябрь 2008, 23:53
    Я узнал два мнения у умных людей по поводу моего вопроса.

    1. Все очень сложно: В области большого бугра находятся три вида проприорецепторов (по авторам не помню как называется которые связаны как с надостной и дельтовидной мышцей). Так вот при отрыве надостной мышцы теряется взаимосвязи этих рецепторов непосредственно с головным мозгом, отдающим команды для отведения руки. Тем сымым и дельтовидная мышца теряет эту связь, и не может работать на отведение. Вот....примерно так....

    2. Немного понятнее чем 1.

    Команда на отведение отходит из капсулы сустава,которая сокращается при сокращении надостной. Т.е первые 10-15 гр. сначала работает надостная, далее включается дельтовидная, и после 53 гр. опять работает надостная.

    С уважением, Soul_Rio.
    [ Ответить ]

    • Re: Ротаторная манжета
      Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Сентябрь 2008, 00:57
      Давайте не будем забывать о бритве Оккама, т.е. не надо вводить без необходимости новые таинственные сущности. В указанном тексте на 3 с. можно увидеть схему действия мышц. И прочитать в пояснении, что дельтовидная в одиночестве тянет плечо прямо вверх, что приводит к подакромиальному импинджменту, т.е. соударению головки с акромионом. Что и дает известные болезненные проявления.
      На недавнем съезде в Ташкенте наш друг и коллега Михаил Беренштейн (Израиль) на эту тему показал новое интересное решение: между головкой и акромионом размещается прокладка - маленькая подушечка из прочной пленки, заполненная жидкостью. Это предотвращает контакт головки с акромионом и способствует улучшению движений. Может быть, он сам расскажет подробнее.

      [ Ответить ]
    Re: Ротаторная манжета
    Soul_Rio 19 Сентябрь 2008, 22:06
    Спасибо за бритву...
    Я не говорю про боль......импиджмент...и всякое такое... И причем здесь прослойка.

    БОЛИ НЕТ!!!

    Почему САМОСТОЯТЕЛЬНО дельтовидная не может отвести плечо (3 раз).


    P.S.В школе я учил бразильский.
    [ Ответить ]

    • Re: Ротаторная манжета
      Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Сентябрь 2008, 23:40
      Картинку на третьей странице смотрим. Дельтовидная в приведенном положении тянет плечо по направлению вертикально вверх по оси плеча, только в проксимальном направлении. Не хватает горизонтального вектора. Плечо упирается в акромион и останавливается.
      А насчет бразильского в школе - этот интересный момент биографии не отменяет необходимости понимать англоязычную профессиональную литературу. Сколько бразильских ортопедов ни доводилось встречать (как и, впрочем, и из других стран) - все успешно языковый барьер преодолели.


      [ Ответить ]
    Re: Ротаторная манжета
    Ivan Petrov 20 Сентябрь 2008, 22:37
    Математик и философ Ю.А. Шрейдер любил говорить, что Бритва Оккама годна лишь для духовной кастрации.Действительно, в настоящее время считается,что потеря проприорецепции верхенего отдела капсулы плечевого сустава, напрмер при повреждении SLAP, может приводить к развитию синдрома "мертвой руки". Чаще всего это бывает у спортсменов, которые бросают спортивные снаряды из-за головы.Но в данном случае имеется подтвержденное? тотальное повреждение вращательной манжеты, т.е. псевдопаралич имеет механический характер. Учитывая застарелый характер повреждения шов ротаторов будет неэффективен. Если у пациента нет выраженного дефартроза в суставе и грубой приводящей контрактуры, единственным методом, который улучшит функцию руки будет миотранспозиция. В идеале это транспозиция широчайшей мышцы спины для замещения функции надостной и подостной мышц и транспозиция большой грудной для замещения функции подлопаточной. Если эта методика представляется сложной, возможна транспозиция трапецевидной мышцы, напрмер по методике Saha. Но она редко обеспечивает больше 80 градусов отведения и не восстанавливает ротацию. При любой из этих операций необходим хороший капсульный релиз и субакромиальная декомпрессия.
    [ Ответить ]

    • Re: Ротаторная манжета
      Отправитель: Михаил Беренштейн 25 Сентябрь 2008, 08:01
      Уважаемый Ivan Petrov!
      На счет Шрейдера круто.
      Объясните пожалуйста
      1. какая связь между потерей проприоцепции верхнего отдела капсулы и SLAP, вроде бы эти два анатомических строения не связаны друг с другом, помните как устроен плечевой сустав?
      2. Что вы подразумеваете под синдромом мертвой руки
      3. Шов застарелого повреждения ротаторов не эффективен - это на вашем личном опыте? Обычно более чем в 95% случаев операций разрыв застарелый.
      4. Сколько случаев миотранспозиции имеется в вашем опыте? Операция относительно редкая из-за низкой эффективности.
      5. что вы имеете ввиду под капсульным релизом?
      Буду очень признателен за объяснения.

      С уважением М.Беренштейн


      [ Ответить ]
      • Re: Ротаторная манжета
        Отправитель: Ivan Petrov 30 Сентябрь 2008, 02:39
        К сожалению выражать мысли в письменном виде трудно из-за природной лени писать и печатать.
        постараюсь уточнить свою точку зрения.
        потеря проприоцепции - это лишь один из механизмов. приврдящих к нарушению функции плечевого сустава, в т.ч. и "псевдопараличу", что поддерживается следующими публикациями:

        Solomonow M, Guanche CA, Wink C, et al. Mechanoreceptors and reflex arc in the feline shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5:139-146.

        Robinson AP, Tearse DS, Koch B, et al. Mechanoreceptors in capsular and juxta-labral tissue of the human shoulder. Paper presented at: Tenth Open Meeting of the American Shoulder and Elbow Surgeons; February 27, 1994; New Orleans, La.

        Lephart SM, Warner JJP, Borsa PA, et al. Proprioception of the shoulder joint in healthy, unstable and surgically repaired shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 1994;3:371-380.

        Jerosch JG, Thorwesten L, Steinbeck J, et al. Proprioceptive function of the shoulder girdle in healthy volunteers. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy. 1995;3:219-225.

        Gohlke F, Müller T, Sökeland T, et al. Distribution and morphology of mechanoreceptors in the rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5(supp):72.

        Blasier RB, Carpenter JE, Huston LJ. Shoulder proprioception: effect of joint laxity, joint position and direction of motion. Orthop Rev. 1994;23:45-50.

        Aydin T, Yildiz Y, Yanmis I, et al. Shoulder proprioception: a comparison between the shoulder joint in healthy and surgically repaired shoulders. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121:422-425.

        связь между СЛАП и капсулой сустава самая непосредственная:Cooper DE, Arnoczky SP, OÕBrien SJ,Warren RF, DiCarlo E, Allen AA: Anatomy, histology, and vascularity of the glenoid labrum: An anatomical study. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:46-52.
        «The superior labrum may be more meniscal in nature and attach loosely to the underlying
        glenoid. The anterosuperior labrum frequently extends into the middle glenohumeral ligament or
        the inferior glenohumeral ligament rather than inserting into the glenoid margin.»
        Перечисленные связки, как вы помните, являются производными капсулы сустава.

        реализуются данные нарушения через рефлекторные механизмы:
        Pötzl W. et.al. Proprioception of the Shoulder Joint After Surgical Repair for Instability. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 32, No. 2
        «In addition to mechanical restraining function, the capsuloligamentous complex of the shoulder provides the neurohistological basis for a reflex arc to the shoulder muscles on spinal and/or cortical level».
        Но, повторюсь, у данного больного рассуждения о потере проприоцепции, как причине тяжелого нарушения функции сустава, не более чем философия.
        термин "dead arm syndrome" широко применяется в специальной литературе, и более подробно сним можно ознакомиться, например, здесь:
        Resch H, Golser K, Thoeni H, Sperner
        G: Arthroscopic repair of superior glenoid labral detachment (the SLAP lesion). J Shoulder Elbow Surg 1993;2: 147-155.
        насчет шва повреждения ротаторов, я выразился не точно. конечно, это метод выбора, как при свежем, так и при большинчтве застарелых повреждений. я имел в виду конкретного, обсуждаемого больного с полным застарелым разрывом 3 сухожилий и, вероятнее всего, с полным нарушением проводимости надлопаточного нерва (иначе как объяснить полное отсутсвие активных движений при хорошей ЭНМГ-картине подмышечного нерва). Даже выполнив прочную реинсерцию сухожилий, можно не получить никакого улучшения функции.
        миотранспозацию я выполял у 5 больных при травматических брахиоплексопатиях (у 3 вследствие вывиха плеча, у 1 вследвтвие вывиха ключицы, у 1 без видимой костной патологии). во всех случаях больные, получив отведение 80-110 градусов после "паралича" были удовлетворены результатами.У нашего больного даже при идеальном шве ротаторов мы вряд ли получим отведение более 100 градусов (предел пассивных движений, уставноленный до операции). так что миотранспозиции, даже при немного меньшем объеме движений гарантирует восстанновление отведения у данного больного.
        под капсулярным релизом я имел в виду моблизацию сустава под общей анестезией. а при ее недостаточной эффектиности рассечение внутрисуставных спаек или надсечение "сморщенной" капсулы в местах ее наибольшего натяжения при пассивном отведении.
        С уважением И. Петров








        [ Ответить ]
        • Re: Ротаторная манжета
          Отправитель: Michael Berenshtein 01 Октябрь 2008, 15:33
          Уважаемый Ivan Petrov!
          Все-таки давайте разберемся
          - Те работы, которые вы указали, подтверждают только то, что в капсуле находятся проприорецепторы, рефлекторно сокращающие мышцы при натяжении капсулы, что и обеспечивает стабильность сустава. Нет связи между моторной
          функцией сустава и капсульной проприорецепцией. Нарушение чувствительности в области сустав не нарушает моторику, этому есть масса примеров в медицине, на пример сирингомиелия. Эти работы поддерживают лечение нестабильности путем укорачивания капсулы.
          - Синдром мертвой руки DAS описан как состояние после вывиха или подвывиха основанное на травматическом или васкулярном нарушении моторных нервов и сопровождающееся параличами. Хотя есть такие которые этим термином называют потерю чувствительности в области плечевого сустава.

          SLAP Superior Labrium Anterior-Posterior lesion относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части лабриум и при отрыве тянет лабриум с собой при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.

          Обычно это случается у спортсменов и вызывает некоторую нестабильность (не вывих) за счет повышения подвижности лабриум. Есть мнения что одним из механизмов может быть внутренний импижмент при запредельном отведении плеча.
          Довольно редкое повреждение, трудно диагностируется, нет достоверных симптомов, определятся очень достоверно с помощью артрографии на МРТ. Разрыв 2 степени и более лечится артроскопически подшиванием и может вернуть серьезных спортсменов в строй.

          - Связь между капсулой и СЛАП в том что все находится в одном суставе.
          - Комплекс гленоидо-плечевых связок составляет структуру подобную гамаку в передненижнем отделе сустава и при отведении и наружной ротации этот гамак натягивается обеспечивая механическую передненижнюю стабильность. Этот комплекс в верхнее-переднем-нижнем отделе прикрепляется к основанию лабриум. Еще одна из причин нарушения стабильности при повреждении Банкарт.

          - Нарушение отведения и подъема плеча может быть связано с механической проблемой, скажем массивным разрывом манжетки.
          - Отсутствие восстановления активных движение после сшивания манжетки чаще всего связано с жировой дистрофией мышц, оперировать лучше во время, а прогнозировать результат операции можно путем определения дистрофии мышц на физикальной проверке или, если есть лишние деньги, на МРТ.
          - Пересадка мышц при параличах это здорово, имеются прямые показания при брахиальном параличе 5 операций очень хороший опыт.
          - Уважаемый Иван, где связь между разрывом манжеты и повреждением супраскапулярного нерва? За что так больного то.
          - Сморщивание капсулы и спайки это вы подразумеваете адгезивный капсулит или замороженное плечо? Так тут операция или манипуляция не помогают да ивообще болезнь проходит сама через 1-2 года, если конечно там нет артроза или тяжелой костной травмы. Может вы имели ввиду освобождение сухожилий манжетки?

          - Вообще тема заболеваний плечевого сустава на форуме обходится стороной, а жалко.

          С уважением Михаил Беренштейн

          [ Ответить ]
          • Re: Ротаторная манжета
            Отправитель: Ivan Petrov 02 Октябрь 2008, 00:59
            Уважаемый, Михаил.Видимо, хирургия плечевого сустава настолько сложный раздел, что в доступной мне и Вам литературе одни и теже проблемы обсуждаются совсем по разному. Мне представляется, что поверждение надлопаточного нерва при вывихе встерчается чаще, чем диагносцируется, прежде всего, из-за незнания этой патологии. Некотрые литературные данные подтверждают это, указывая на частоту данного осложнения до 19%.
            1.Blom S, Dahlb¨ack LO. Nerve injuries in dislocations of the shoulder joint and fractures of the neck of the humerus. Acta Chir Scand 1970;
            136:461-6.
            2. Laat de EAT, Visser CPJ, Coene LNJEM, Pahlplatz PVM, Tavy DLJ. Nerve lesions in primary shoulder dislocations and humeral
            neck fractures: a prospective clinical and EMG study. J Bone Joint Surg [Br] 1994;76-B:381-3.
            3.Zoltan JD. Injury to the suprascapular nerve associated with anterior dislocation of the shoulder: case report and review of the literature. J Trauma 1979;19:203-6.
            4.Neviaser RJ, Neviaser TJ, Neviaser JS. Concurrent rupture of the rotator cuff and anterior dislocation of the shoulder in the older
            patient. J Bone Joint Surg [Am] 1988;70-A:1308-11
            5. Toolanen G, Hildingsson T, Hedlund T, et al. Early complications after anterior dislocation of the shoulder in patients over 40 years.
            Acta Orthop Scand 1993;64:549-52.
            Пропущенное повреждение надлопаточного нерва -одна из причин неудачи после шва ротаторов.
            Мнение от том, что нарушение проприоцепции может быть причной DAS я встерчал, но что-то не могу отыскать публикации у себя в библиотеке. наверное удалил за ненадобностью.
            К тенотранспозициям я отношусь с уважением и шипоко применяю их при застрелых повреждениях нервов верхних конечностей на любом уровне, как в сочетании с вмешательством на нервах, така и самостятельно. Кроме того имаеется некоторый опат примениения ее у пациентов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга. С увеличением количества операций несколько улучшаются и результаты.
            Относительно редкости обсуждения патологии плечевого сустава на форуме, могу сказать одно: выносите тему, с удовольствием ее поддержу. Сам в свою очередь буду вывносить на обсуждение интересных пациентов с патологией плечевого сустава по мере их появления.

            [ Ответить ]
    Re: Ротаторная манжета
    Soul_Rio 29 Сентябрь 2008, 00:58
    Вот...Вот...Ура...появилсиь союзники....
    По поводу транспозиций большой грудной или широчайшей мышцы не встречал операций...
    Зато у себя в школе сходил в библиотеку и почитал диссертации на эту тему... Авторы дают хорошие результаты лечения засатерелых повреждениях при реинсерции...
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0020833
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]