AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Вечная память
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Низкий спиральный перелом голени
Ортопедия и травматология Отправлено Alexander Chelnokov 26 Январь 2002, 22:26
Глубокоуважаемые коллеги, Мужчина 35 лет на тренировке по борьбе получил низкий спиральный перелом голени. Переведен к нам через неделю после травмы. Снимок в приложении. Как бы Вы поступили в данном случае?-- Best regards, Alexander N. ChelnokovUral Scientific Institute of Traumatology and Orthopaedics


<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Alexander Chelnokov
  • Связаться с автором
  • Файл-вложение
  • Кликните для загрузки файла get_image.jpg
    17KB (18051 bytes)

  • Ответить

    Re: Низкий спиральный перелом голени
    алексей лавникевич 28 Январь 2002, 18:11
    учитывая большую площадь излома, удовлетворительное стояние отломков, сохранную ось сегмента я бы наложил ''u''-образную гипсовую лонгету, с последующей циркуляризацией, по спадению отека.
    в случае неэффективности(произойдет вторичное смещение)- ЧКДО голени.
    [ Ответить ]

    Re: Низкий спиральный перелом голени
    Андрей Милюков 28 Январь 2002, 18:13
    александр!
    это перелом Пилона. Лечить необходимо по всем требованиям АО.
    [ Ответить ]

    • Re: Низкий спиральный перелом голени
      Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Январь 2002, 18:20
      ам> это перелом Пилона.

      Кроме отрывного перелома заднего края, похоже, других повреждений дистальной суставной площадки нет.

      ам> Лечить необходимо по всем требованиям АО.

      А о каких требованиях речь, и что именно в данном случае следовало бы предпринять?
      Спасибо!

      [ Ответить ]
    Re: Низкий спиральный перелом голени
    Сергей Боженко 28 Январь 2002, 18:15
    в данном случае
    стоило бы провести консервативное лечение, наложить скелетное вытяжение или даже сразу гипсовую повязку.
    С уважением, Сергей Боженко.
    [ Ответить ]

    • Re: Низкий спиральный перелом голени
      Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Январь 2002, 18:18
      t> стоило бы провести консервативное лечение, наложить скелетное вытяжение или
      t> даже сразу гипсовую повязку.

      Да, наверно, но в число доступных этот метод у нас не входит. Я уж и не упомню, когда перелом голени лечили консервативно.

      --
      Best regards,
      Alexander N. Chelnokov
      Ural Scientific Institute of Traumatology and Orthopaedics

      [ Ответить ]
    Re: Низкий спиральный перелом голени
    Anton V. Vladzimirskiy 28 Январь 2002, 18:16
    День добрый!

    У нас одна тактика в подобных случаях - ВЧКО по Илизарову. Причем аппарат только спицевой. По нашим наблюдениям стержень в бугристости дает слишком много осложнений (чаще гнойных).

    С уважением,
    А.В.Владзимирский
    [ Ответить ]

    • Re: Низкий спиральный перелом голени
      Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Январь 2002, 18:19
      AVV> У нас одна тактика в подобных случаях - ВЧКО по Илизарову.

      Насчет аппарата - наверно, мы пойдем в этом направлении, уж больно низкий перелом, был бы чуть повыше - забили бы стержень с блокированием.

      AVV> Причем аппарат только спицевой. По нашим наблюдениям стержень в
      AVV> бугристости дает слишком много осложнений (чаще гнойных).

      О стержне в бугристости не понял. Это tuberositas tibiae имеется в виду? Туда близко интрамедуллярные стержни вводятся, а при наложении аппарата зачем их туда, тем более в данном случае? Мы обычно стержни вводим в диафиз, в planum tibiae - проблем практически не бывает.

      --
      Best regards,
      Alexander N. Chelnokov
      Ural Scientific Institute of Traumatology and Orthopaedics

      [ Ответить ]
      • Re: Низкий спиральный перелом голени
        Отправитель: Anton V. Vladzimirskiy 28 Январь 2002, 18:23
        > AVV> У нас одна тактика в подобных случаях - ВЧКО по Илизарову.
        > Насчет аппарата - наверно, мы пойдем в этом направлении, уж больно низкий
        перелом, был бы чуть >повыше - забили бы стержень с блокированием.
        Угу. В любом случае - лечение оперативное.

        > О стержне в бугристости не понял. Это tuberositas tibiae имеется в виду?
        Да.


        > Мы обычно стержни вводим в диафиз, в planum tibiae - проблем практически
        не бывает.

        И тоже как посмотреть. Мнение клиники таково, что стержневые системы на голени малостабильны и легко инфицируются (это не мой личный опыт, а мнение
        клиники).

        С уважением,
        А.В.Владзимирский

        [ Ответить ]
    • Re: Низкий спиральный перелом голени
      Отправитель: Evgueny 29 Январь 2002, 09:57
      В нашем отделении идут только стержневые аппараты ( других в государстве Намибия просто нет) Судя по своему опыту применения стержневых аппаратов, нагноения вокруг стержней не так часты , кроме случаев, когда пациент совершенно не адекватен и нет надлежащего ухода за фиксатором. Влияет и техника введения стержня;предупреждение ожога кости сверлом -сверление на низких оборотах и ручное введение стержня.

      Евгений

      [ Ответить ]
    Re: Низкий спиральный перелом голени
    Евгений 28 Январь 2002, 18:17
    Я бы выбрал внутреннюю фиксацию.
    1 фиксация наружной лодыжки по задней поверхности полутрубчатой пластиной на 5-6 винтов, 2 тягловые ( межфрагментарные) компрессионные винты -3 на б\б кость ( если
    есть ЭОП , то можно использовать миниинвазивную технику.
    задний фрагмент б\б кости будет стабилизирован натяжением связки Волькмана после фиксации наружной лодыжки, я бы иммобилизировал голень задней гипсовой лонгетой недели на 4 , а потом физиотерапия на сустав.

    Удачи ,
    Евгений
    [ Ответить ]

    Re: Низкий спиральный перелом голени
    ALTAY JAFAROV 28 Январь 2002, 18:22
    уважаемые коллеги,
    парню 35 лет ,очень активный возраст. я предлагаю
    лимитед контакт пластинку или любой местный аналог на б/берцовую, задний край фиксировать одним маллеолярным винтом( для спонгиозного отломок мал), на м/берцовую треть тубулярную пластину,где двумя тремя винтами можно фиксировть лишь проксимальный фрагмент(пластину
    можно отмоделировать визуально и ввести через
    небольшой кожный разрез).далее ранняя разработка и физиотерапия.

    с уважением
    Алтай Джафаров
    НИИТО
    Азербайджан, Баку
    [ Ответить ]

    Re: Низкий спиральный перелом голени
    Alexander Chelnokov 28 Январь 2002, 18:33
    Глубокоуважаемые коллеги,

    Спасибо за высказанные соображения. Как видно, диапазон мнений был довольно широк - от консервативного лечения до открытой репозициии с
    внутренней фиксацией. Мы пошли по компромиссному варианту, который, на наш взгляд, соединяет достоинства консервативных и оперативных
    методов, и несколько уменьшает их недостатки: наложили "гибридный" аппарат - 2 стержня в диафиз на линейной опоре, две спицы в
    дистальный отломок на кольце (одна из них через обе кости). И через прокол кожи ввели компрессирующий винт 4,5 мм. Иммобилизация стопы - только стоподержатель на резиновой тяге, и активную тыльную флексию не стал запрещать. Снимки в приложении. Жду Вашего мнения.

    --
    Best regards,
    Alexander N. Chelnokov
    Ural Scientific Institute of Traumatology and Orthopaedics
    Кликните для загрузки файла get_image.jpg
    24KB (25463 bytes)

    [ Ответить ]

    Re: Низкий спиральный перелом голени
    Alexander Chelnokov 28 Январь 2002, 18:35
    В приложении - фотография голени в аппарате.
    Кликните для загрузки файла get_image3.jpg
    30KB (31218 bytes)

    [ Ответить ]

    Re: Низкий спиральный перелом голени
    Александр Артемьев 28 Январь 2002, 23:07
    Здравствуйте, Александр и коллеги.
    Сначала я не совсем понял цель вопроса. Даже сложилось впечатление, что это какое-то анкетирование, поскольку сложно подобрать более
    подходящий случай, для того, чтобы ыявить "вкусы" лечебного учреждения.
    Собсвенно перелом голени (на уровне диафиза) можно лечить и консервативно, и оперативно,
    но операция безусловно позволила бы активизировать больного. Однако перелом лодыки и заднего края (Л и ЗК) нивелировал достоинтсва и недостатки разных методик.
    При стабильном остеосинтезе (любом) все-равно бы пришлось ограничить нагрузки из-за переломов Л и ЗК примерно на месяц, когда уже и в
    гипсе можно приступать.

    Что касается конкретно проведенного лечения - то оно представляется не совсем рациональным.


    AC> Мы пошли по компромиссному варианту

    В чем компромисс?

    AC> , который, на
    AC> наш взгляд, соединяет достоинства консервативных и оперативных
    AC> методов, и несколько уменьшает их недостатки:

    Складывается впечатление, что наоборот - соединяет недостатки: - Внешняя конструкция громоздка и неудобна (по сравнению с погружным
    остеосинтезом). Что одно, что три кольца - штаны придется кроить, не всякую обувь наденешь.
    - а винт зачем? Стабильность он не обеспечит, т.е. не сократит срок ношения аппарата, а удалять его придется.


    AC> наложили "гибридный"
    AC> аппарат - 2 стержня в диафиз на линейной опоре, две спицы в
    AC> дистальный отломок на кольце (одна из них через обе кости). И через
    AC> прокол кожи ввели компрессирующий винт 4,5 мм. Иммобилизация стопы
    AC> только стоподержатель на резиновой тяге, и активную тыльную флексию не
    AC> стал запрещать.

    Это не есть иммобилизацйия стопы при внутрисуставном переломе плюс наружная лодыжка.
    Фактически произведена иммобилизация только диафизарного перелома.
    А если бы был перелом только лодыжки и заднего края - вы бы никак не стали обездвиживать стопу? как минимум наложили бы гипс , он хоть
    поддерживает стопу в нейтральном режиме, а скелетное вытяжение - производит декомпрессию поврежденного сустава, что логично. Резиновая же тяга - дополнительно давит на поврежденный сустав и задний край - фактически является продолжением сил, приведших к перелому. Логичнее было бы провести две спицы через пятку и наложить полукольцо на 1 мес. Рассуждения о введении стержней опустим - этому спору не будет конца.

    AC> Снимки в приложении.

    AC> Жду Вашего мнения.

    Александр, признайтесь, что не Вы инициатор ситуации :))

    Удачи. Александр Артемьев.
    [ Ответить ]

    • Re: Низкий спиральный перелом голени
      Отправитель: Alexander Chelnokov 29 Январь 2002, 01:04
      Глубокоуважаемый Александр,

      Monday, January 28, 2002, 9:08:04 PM, you wrote:

      a> что это какое-то анкетирование, поскольку сложно подобрать более
      a> подходящий случай, для того, чтобы выявить "вкусы" лечебного

      Вопрос оттого и возник, что локализация спирального перелома не самая частая.
      Я, честно сказать, ожидал, что в данном случае хоть кто-нибудь выскажется в поддержку закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ;-)

      a> перелом лодыки и заднего края (Л и ЗК) нивелировал достоинтсва и недостатки
      a> разных методик.

      Оперативная фиксация дает более предсказуемый результат и позволяет раньше мобилизовать сустав.

      a> При стабильном остеосинтезе (любом) все-равно бы пришлось ограничить
      a> нагрузки из-за переломов Л и ЗК примерно на месяц, когда уже и в
      a> гипсе можно приступать.

      Зачем дожидаться возможности приступать? Ранняя функция и поздняя нагрузка при повреждениях суставов - практический общепринятый подход.

      a> Что касается конкретно проведенного лечения - то оно представляется не
      a> совсем рациональным.

      Если был какой-то один очевидно лучший вариант - не было бы такого диапазона мнений. А раз нет единой точки зрения - любой конкретный вариант дает возможность для критики.

      AC>> Мы пошли по компромиссному варианту
      a> В чем компромисс?

      Нету разрезов, скелетирования, массивных внутренних фиксаторов, как при консервативном лечении, в то же время есть хорошая фиксация и
      возможность ранней функции, как при оперативном.

      a> Складывается впечатление, что наоборот - соединяет недостатки:
      a> - Внешняя конструкция громоздка и неудобна (по сравнению с погружным
      a> остеосинтезом). Что одно, что три кольца - штаны придется кроить, не

      Все таки менее неудобна, чем кольцевой аппарат. И не ограничивает движения как гипс.

      a> - а винт зачем? Стабильность он не обеспечит,

      Положительная роль межфрагментарного компрессирующего винта при остеосинтезе пластинкой ведь не оспаривается? Он как раз повышает стабильность и разгружает фиксатор - в том числе и в нашем случае. А вообще чем хорош здесь винт - он заменяет парафрактурные спицы с упором. В результате того, что передняя группа мышц нигде не прошивается, функция сустава страдает много меньше. В последний год мы стали шире пользоваться таким вариантом. У наших зарубежных коллег это целое направление - комбинация наружной и минимальной внутренней фиксации, больше, правда, описана она для внутрисуставных повреждений.

      a> т.е. не сократит срок ношения аппарата,

      Создание более благоприятных условий для сращения срок снятия аппарата отнюдь не отодвигает.

      a> а удалять его придется.

      Cейчас достаточно распространена точка зрения, что бессимптомные имплантаты удалять не нужно.

      AC>> только стоподержатель на резиновой тяге, и активную тыльную флексию не
      AC>> стал запрещать.
      a> Это не есть иммобилизацйия стопы при внутрисуставном переломе плюс
      a> наружная лодыжка.

      Ну, там и повреждение-то не самое страшное - отрывное краевое.

      a> Фактически произведена иммобилизация только диафизарного перелома.

      Есть еще спица с упором в наружной лодыжке.

      a> А если бы был перелом только лодыжки и заднего края - вы бы никак не
      a> стали обездвиживать стопу? как минимум наложили бы гипс , он хоть

      При таком переломе... Возможно, синтезировали бы наружную лодыжку треть-трубчатой пластинкой, возможно, позиционный винт бы ввели. Задний край бы не трогали.

      a> поддерживает стопу в нейтральном режиме, а скелетное вытяжение -
      a> производит декомпрессию поврежденного сустава, что логично.

      А есть нужда в декомпрессии? Основная нагружаемая часть суставной поверхности в порядке.

      a> Резиновая же тяга - дополнительно давит на поврежденный сустав и
      a> задний край -

      Выводя стопу в тыльную флексию, она как раз вроде разгружает и создает декомпрессию в заднем отделе сустава, т.е. в зоне поврждения.

      a> фактически является продолжением сил, приведших к перелому.

      Судя по картине и анамнезу, перелом был обусловлен нагрузкой на наружный отдел стопы с наружной ее ротацией.

      a> Логичнее было бы провести две спицы через пятку и наложить
      a> полукольцо на 1 мес.

      На мой взгляд, этл стоило бы сделать, если бы повреждение связок было более серьезно - были бы повреждены дельтовидная и наружные боковые
      связки. Тут же имеется частичное повреждение синдесмоза, которое в данных условиях достаточно надежно удерживается.

      a> Рассуждения о введении стержней опустим - этому спору не будет конца.

      В спорах иногда рождается истина ;-)

      a> Александр, признайтесь, что не Вы инициатор ситуации :))

      Если это про ситуацию с таким вариантом остеосинтеза - именно я.

      Best regards,
      Alexander N. Chelnokov



      [ Ответить ]
    Re: Низкий спиральный перелом голени
    И. Ф. Ахтямов 28 Январь 2002, 23:16
    Уважаемый Александр! Возможно вести перелом консервативно, но обязательна поперечная фиксация 2-мя спицами (диафиксация)через малую берцовую кость в проксимальный и дистальный фрагменты большой берцовой. Возможна и аппаратная фиксация. АИФ.
    [ Ответить ]

    Re: Низкий спиральный перелом голени
    Evgueny 29 Январь 2002, 09:55
    Поздравляю
    Весьма элегантно.
    Сохраняется диастаз между отломками наружной лодыжки.
    Нередко при таком типе переломов происходит интерпозиция надкостницей, я бы открыл перелом и фиксировал пластиной.

    Спасибо за снимки,
    С уважением ,
    Евгений
    [ Ответить ]

    Re: Низкий спиральный перелом голени
    Акшин Б. Багиров 31 Январь 2002, 13:32
    Я хотел бы обсудить фиксацию перелома наружной лодыжки и заднего края. Начну с заднего края. Он небольшого размера составляет менее 1/3 передне-задней величины суставного конца большеберцовой кости и имеет незачительное смещение, что не является показанием к проведения какого либо вмешательства. А что касается фиксации наружной лодыжки путем проведения одной спицы с напайкой через берцовые кости. Сделайте пожалуйста компьютерную топограмму на уровне этой спицы и было бы интересно посмотреть куда перемешается лодыжка к своей выемке или куда направить ее спица. Мы предпочитаем в таких случаях фиксировать наружную лодыжку проведением спицы с напайкой сзади вперед ближе сагиттальной плоскости. Такая спица позволяет устранить все виды смещения наружной лодыжки - по длине, кзади,по периферии и наконец кнаружи (работая гамаком. Кроме этого для достижения более устойчивой фиксации мы последнее время стали ввести в проксмальный отломок спереди и снаружи кзади и вовнутрь винтовой стержень с диаметром 3,5 мм, который противостоит к встречно-боковой компрессии создаваемой вышеуказанной спицей. Очень хотелось бы, что у вас была возможность выполнять КТ и представить томограммы для продолжения дискуссии.
    [ Ответить ]

    Re: Низкий спиральный перелом голени
    evgueny 31 Январь 2002, 18:52
    В одной из Ваших дискуссий , которая попала ко мне из ОРТОФОРУМ, Вы упоминули фразу применительно к обсуждаемому больному * частичное
    повреждение синдесмоза*.
    Я не совсем согласен с этим и вот почему. На мой взгляд и думаю Вы согласитесь со мной, что подобный тип перелома произошел в результате
    эверсии стопы и наиболее часто такое направление травмирующей силы приводит
    к перелому лодыжек. ( Я проходил ординатуру на базе кафедры травматологии 2 мед института Им. НИ Пирогова и по переломам лодыжек с нами занимался Вячеслав Васильевич Оленин, который изучал эту травму и нам растолковывал механизмы её происхождения). Следуя механизму травмы, у этого больного помимо перелома наружной лодыжки и заднего края должно быть частичное повреждение дельтовидной связки, потому как при полном её разрыве таранная кость сместилась бы кнаружи , вызвав значительное смещение отломков наружной
    лодыжки ( интересно было бы узнать есть ли у больного боль при пальпации области прикрепления дельтовидной связки - заранее благодарен за ответ).
    Вячеслав Васильевич определял дистальное б\б и м\б сочленения как костно-фиброзное кольцо т.е при рассмотрении сочленения в горизонтальной
    плоскости оно состоит из двух костных компонентов и двух связок- передней и задней межберцовых связок. Подходя строго к понятию синдесмоза - это соединение посредством связок, следовательно,должен произойти разрыв либо
    одной, либо обеих межберцовых связок при повреждении синдесмоза.
    В данном случае разрыва синдесмоза т.е. разрыва межберцовых связок нет, а есть нарушение целостности костно-фиброзного кольца в результате перелома наружной лодыжки. Поэтому нет необходимости фиксировать компрессионным
    чрезсиндесмозным винтом , а нужно фиксировать только наружную лодыжку - либо пластиной , либо винтом межфрагментарной компрессии, следуя принципам АО техники и целостность костно-фиброзного кольца будет восстановлена.
    Что Вы думаете по этому поводу ? Ваше мнение на сей счёт.

    Удачи ,
    Евгений
    [ Ответить ]

    • Re: Низкий спиральный перелом голени
      Отправитель: Alexander Chelnokov 31 Январь 2002, 20:00
      e> упоминули фразу применительно к обсуждаемому больному * частичное
      e> повреждение синдесмоза*. Я не совсем согласен с этим и вот почему.

      Имеется ввиду повреждение одной из порций синдесмоза.

      e> лодыжки ( интересно было бы узнать есть ли у больного боль при пальпации
      e> области прикрепления дельтовидной связки - заранее благодарен за ответ).

      Боль у него там примерно та же, что и при пальпации проекции щели сустава спереди.

      e> В данном случае разрыва синдесмоза т.е . разрыва межберцовых связок нет, а
      e> есть нарушение целостности костно-фиброзного кольца в результате перелома
      e> наружной лодыжки.

      Задней порцией синдесмоза оторвало задний край, так что эта порция так или иначе несостоятельна.

      e> Поэтому нет необходимости фиксировать компрессионным
      e> чрезсиндесмозным винтом,

      Мы им давно не пользуемся, вводим позиционный кортикальный винт.

      e> а нужно фиксировать только наружную лодыжку- либо
      e> пластиной , либо винтом межфрагментарной компрессии, следуя принципам АО

      Согласен, поскольку передняя порция держит, скорее всего, винт избыточен. Тем более в условиях аппарата. А насчет винта через перелом
      малоберцовой кости - посмотрим. Пациент уже дома - если местный, зайдет на переввязку, тут и подумаем. А если из области - то может только к месяцу приехать...

      --
      Best regards,
      Alexander N. Chelnokov

      [ Ответить ]
    Re: Низкий спиральный перелом голени
    Алексей Захаров 09 Февраль 2002, 01:54
    Коллеги!
    По моему достаточно хорошей компрессирущей пластины АО. К чему, в данном случае, изголяться с аппаратми. А задний край лучше вообще в данном случае не трогать, он же на месте стоит.
    [ Ответить ]

    Re: Низкий спиральный перелом голени
    Gene 21 Сентябрь 2003, 21:01
    As for me the fracture is high enough to nail it with distal interlocking and if You can't insert two screws just put a plate on fibula and no weight bearing for 5-6 weeks
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 3563587
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]