Ответить
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
алексей лавникевич 28 Январь 2002, 18:11
|
учитывая большую площадь излома, удовлетворительное стояние отломков, сохранную ось сегмента я бы наложил ''u''-образную гипсовую лонгету, с последующей циркуляризацией, по спадению отека.
в случае неэффективности(произойдет вторичное смещение)- ЧКДО голени.
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Андрей Милюков 28 Январь 2002, 18:13
|
александр!
это перелом Пилона. Лечить необходимо по всем требованиям АО.
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Январь 2002, 18:20
|
ам> это перелом Пилона.
Кроме отрывного перелома заднего края, похоже, других повреждений дистальной суставной площадки нет.
ам> Лечить необходимо по всем требованиям АО.
А о каких требованиях речь, и что именно в данном случае следовало бы предпринять?
Спасибо!
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Сергей Боженко 28 Январь 2002, 18:15
|
в данном случае
стоило бы провести консервативное лечение, наложить скелетное вытяжение или даже сразу гипсовую повязку.
С уважением, Сергей Боженко.
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Январь 2002, 18:18
|
t> стоило бы провести консервативное лечение, наложить скелетное вытяжение или
t> даже сразу гипсовую повязку.
Да, наверно, но в число доступных этот метод у нас не входит. Я уж и не упомню, когда перелом голени лечили консервативно.
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
Ural Scientific Institute of Traumatology and Orthopaedics
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Anton V. Vladzimirskiy 28 Январь 2002, 18:16
|
День добрый!
У нас одна тактика в подобных случаях - ВЧКО по Илизарову. Причем аппарат только спицевой. По нашим наблюдениям стержень в бугристости дает слишком много осложнений (чаще гнойных).
С уважением,
А.В.Владзимирский
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Январь 2002, 18:19
|
AVV> У нас одна тактика в подобных случаях - ВЧКО по Илизарову.
Насчет аппарата - наверно, мы пойдем в этом направлении, уж больно низкий перелом, был бы чуть повыше - забили бы стержень с блокированием.
AVV> Причем аппарат только спицевой. По нашим наблюдениям стержень в
AVV> бугристости дает слишком много осложнений (чаще гнойных).
О стержне в бугристости не понял. Это tuberositas tibiae имеется в виду? Туда близко интрамедуллярные стержни вводятся, а при наложении аппарата зачем их туда, тем более в данном случае? Мы обычно стержни вводим в диафиз, в planum tibiae - проблем практически не бывает.
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
Ural Scientific Institute of Traumatology and Orthopaedics
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Отправитель: Anton V. Vladzimirskiy 28 Январь 2002, 18:23
|
> AVV> У нас одна тактика в подобных случаях - ВЧКО по Илизарову.
> Насчет аппарата - наверно, мы пойдем в этом направлении, уж больно низкий
перелом, был бы чуть >повыше - забили бы стержень с блокированием.
Угу. В любом случае - лечение оперативное.
> О стержне в бугристости не понял. Это tuberositas tibiae имеется в виду?
Да.
> Мы обычно стержни вводим в диафиз, в planum tibiae - проблем практически
не бывает.
И тоже как посмотреть. Мнение клиники таково, что стержневые системы на голени малостабильны и легко инфицируются (это не мой личный опыт, а мнение
клиники).
С уважением,
А.В.Владзимирский
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Отправитель: Evgueny 29 Январь 2002, 09:57
|
В нашем отделении идут только стержневые аппараты ( других в государстве Намибия просто нет) Судя по своему опыту применения стержневых аппаратов, нагноения вокруг стержней не так часты , кроме случаев, когда пациент совершенно не адекватен и нет надлежащего ухода за фиксатором. Влияет и техника введения стержня;предупреждение ожога кости сверлом -сверление на низких оборотах и ручное введение стержня.
Евгений
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Евгений 28 Январь 2002, 18:17
|
Я бы выбрал внутреннюю фиксацию.
1 фиксация наружной лодыжки по задней поверхности полутрубчатой пластиной на 5-6 винтов, 2 тягловые ( межфрагментарные) компрессионные винты -3 на б\б кость ( если
есть ЭОП , то можно использовать миниинвазивную технику.
задний фрагмент б\б кости будет стабилизирован натяжением связки Волькмана после фиксации наружной лодыжки, я бы иммобилизировал голень задней гипсовой лонгетой недели на 4 , а потом физиотерапия на сустав.
Удачи ,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
ALTAY JAFAROV 28 Январь 2002, 18:22
|
уважаемые коллеги,
парню 35 лет ,очень активный возраст. я предлагаю
лимитед контакт пластинку или любой местный аналог на б/берцовую, задний край фиксировать одним маллеолярным винтом( для спонгиозного отломок мал), на м/берцовую треть тубулярную пластину,где двумя тремя винтами можно фиксировть лишь проксимальный фрагмент(пластину
можно отмоделировать визуально и ввести через
небольшой кожный разрез).далее ранняя разработка и физиотерапия.
с уважением
Алтай Джафаров
НИИТО
Азербайджан, Баку
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Alexander Chelnokov 28 Январь 2002, 18:33
|
Глубокоуважаемые коллеги,
Спасибо за высказанные соображения. Как видно, диапазон мнений был довольно широк - от консервативного лечения до открытой репозициии с
внутренней фиксацией. Мы пошли по компромиссному варианту, который, на наш взгляд, соединяет достоинства консервативных и оперативных
методов, и несколько уменьшает их недостатки: наложили "гибридный" аппарат - 2 стержня в диафиз на линейной опоре, две спицы в
дистальный отломок на кольце (одна из них через обе кости). И через прокол кожи ввели компрессирующий винт 4,5 мм. Иммобилизация стопы - только стоподержатель на резиновой тяге, и активную тыльную флексию не стал запрещать. Снимки в приложении. Жду Вашего мнения.
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
Ural Scientific Institute of Traumatology and Orthopaedics
get_image.jpg
24KB (25463 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Alexander Chelnokov 28 Январь 2002, 18:35
|
В приложении - фотография голени в аппарате.
get_image3.jpg
30KB (31218 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Александр Артемьев 28 Январь 2002, 23:07
|
Здравствуйте, Александр и коллеги.
Сначала я не совсем понял цель вопроса. Даже сложилось впечатление, что это какое-то анкетирование, поскольку сложно подобрать более
подходящий случай, для того, чтобы ыявить "вкусы" лечебного учреждения.
Собсвенно перелом голени (на уровне диафиза) можно лечить и консервативно, и оперативно,
но операция безусловно позволила бы активизировать больного. Однако перелом лодыки и заднего края (Л и ЗК) нивелировал достоинтсва и недостатки разных методик.
При стабильном остеосинтезе (любом) все-равно бы пришлось ограничить нагрузки из-за переломов Л и ЗК примерно на месяц, когда уже и в
гипсе можно приступать.
Что касается конкретно проведенного лечения - то оно представляется не совсем рациональным.
AC> Мы пошли по компромиссному варианту
В чем компромисс?
AC> , который, на
AC> наш взгляд, соединяет достоинства консервативных и оперативных
AC> методов, и несколько уменьшает их недостатки:
Складывается впечатление, что наоборот - соединяет недостатки: - Внешняя конструкция громоздка и неудобна (по сравнению с погружным
остеосинтезом). Что одно, что три кольца - штаны придется кроить, не всякую обувь наденешь.
- а винт зачем? Стабильность он не обеспечит, т.е. не сократит срок ношения аппарата, а удалять его придется.
AC> наложили "гибридный"
AC> аппарат - 2 стержня в диафиз на линейной опоре, две спицы в
AC> дистальный отломок на кольце (одна из них через обе кости). И через
AC> прокол кожи ввели компрессирующий винт 4,5 мм. Иммобилизация стопы
AC> только стоподержатель на резиновой тяге, и активную тыльную флексию не
AC> стал запрещать.
Это не есть иммобилизацйия стопы при внутрисуставном переломе плюс наружная лодыжка.
Фактически произведена иммобилизация только диафизарного перелома.
А если бы был перелом только лодыжки и заднего края - вы бы никак не стали обездвиживать стопу? как минимум наложили бы гипс , он хоть
поддерживает стопу в нейтральном режиме, а скелетное вытяжение - производит декомпрессию поврежденного сустава, что логично. Резиновая же тяга - дополнительно давит на поврежденный сустав и задний край - фактически является продолжением сил, приведших к перелому. Логичнее было бы провести две спицы через пятку и наложить полукольцо на 1 мес. Рассуждения о введении стержней опустим - этому спору не будет конца.
AC> Снимки в приложении.
AC> Жду Вашего мнения.
Александр, признайтесь, что не Вы инициатор ситуации :))
Удачи. Александр Артемьев.
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Отправитель: Alexander Chelnokov 29 Январь 2002, 01:04
|
Глубокоуважаемый Александр,
Monday, January 28, 2002, 9:08:04 PM, you wrote:
a> что это какое-то анкетирование, поскольку сложно подобрать более
a> подходящий случай, для того, чтобы выявить "вкусы" лечебного
Вопрос оттого и возник, что локализация спирального перелома не самая частая.
Я, честно сказать, ожидал, что в данном случае хоть кто-нибудь выскажется в поддержку закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ;-)
a> перелом лодыки и заднего края (Л и ЗК) нивелировал достоинтсва и недостатки
a> разных методик.
Оперативная фиксация дает более предсказуемый результат и позволяет раньше мобилизовать сустав.
a> При стабильном остеосинтезе (любом) все-равно бы пришлось ограничить
a> нагрузки из-за переломов Л и ЗК примерно на месяц, когда уже и в
a> гипсе можно приступать.
Зачем дожидаться возможности приступать? Ранняя функция и поздняя нагрузка при повреждениях суставов - практический общепринятый подход.
a> Что касается конкретно проведенного лечения - то оно представляется не
a> совсем рациональным.
Если был какой-то один очевидно лучший вариант - не было бы такого диапазона мнений. А раз нет единой точки зрения - любой конкретный вариант дает возможность для критики.
AC>> Мы пошли по компромиссному варианту
a> В чем компромисс?
Нету разрезов, скелетирования, массивных внутренних фиксаторов, как при консервативном лечении, в то же время есть хорошая фиксация и
возможность ранней функции, как при оперативном.
a> Складывается впечатление, что наоборот - соединяет недостатки:
a> - Внешняя конструкция громоздка и неудобна (по сравнению с погружным
a> остеосинтезом). Что одно, что три кольца - штаны придется кроить, не
Все таки менее неудобна, чем кольцевой аппарат. И не ограничивает движения как гипс.
a> - а винт зачем? Стабильность он не обеспечит,
Положительная роль межфрагментарного компрессирующего винта при остеосинтезе пластинкой ведь не оспаривается? Он как раз повышает стабильность и разгружает фиксатор - в том числе и в нашем случае. А вообще чем хорош здесь винт - он заменяет парафрактурные спицы с упором. В результате того, что передняя группа мышц нигде не прошивается, функция сустава страдает много меньше. В последний год мы стали шире пользоваться таким вариантом. У наших зарубежных коллег это целое направление - комбинация наружной и минимальной внутренней фиксации, больше, правда, описана она для внутрисуставных повреждений.
a> т.е. не сократит срок ношения аппарата,
Создание более благоприятных условий для сращения срок снятия аппарата отнюдь не отодвигает.
a> а удалять его придется.
Cейчас достаточно распространена точка зрения, что бессимптомные имплантаты удалять не нужно.
AC>> только стоподержатель на резиновой тяге, и активную тыльную флексию не
AC>> стал запрещать.
a> Это не есть иммобилизацйия стопы при внутрисуставном переломе плюс
a> наружная лодыжка.
Ну, там и повреждение-то не самое страшное - отрывное краевое.
a> Фактически произведена иммобилизация только диафизарного перелома.
Есть еще спица с упором в наружной лодыжке.
a> А если бы был перелом только лодыжки и заднего края - вы бы никак не
a> стали обездвиживать стопу? как минимум наложили бы гипс , он хоть
При таком переломе... Возможно, синтезировали бы наружную лодыжку треть-трубчатой пластинкой, возможно, позиционный винт бы ввели. Задний край бы не трогали.
a> поддерживает стопу в нейтральном режиме, а скелетное вытяжение -
a> производит декомпрессию поврежденного сустава, что логично.
А есть нужда в декомпрессии? Основная нагружаемая часть суставной поверхности в порядке.
a> Резиновая же тяга - дополнительно давит на поврежденный сустав и
a> задний край -
Выводя стопу в тыльную флексию, она как раз вроде разгружает и создает декомпрессию в заднем отделе сустава, т.е. в зоне поврждения.
a> фактически является продолжением сил, приведших к перелому.
Судя по картине и анамнезу, перелом был обусловлен нагрузкой на наружный отдел стопы с наружной ее ротацией.
a> Логичнее было бы провести две спицы через пятку и наложить
a> полукольцо на 1 мес.
На мой взгляд, этл стоило бы сделать, если бы повреждение связок было более серьезно - были бы повреждены дельтовидная и наружные боковые
связки. Тут же имеется частичное повреждение синдесмоза, которое в данных условиях достаточно надежно удерживается.
a> Рассуждения о введении стержней опустим - этому спору не будет конца.
В спорах иногда рождается истина ;-)
a> Александр, признайтесь, что не Вы инициатор ситуации :))
Если это про ситуацию с таким вариантом остеосинтеза - именно я.
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
И. Ф. Ахтямов 28 Январь 2002, 23:16
|
Уважаемый Александр! Возможно вести перелом консервативно, но обязательна поперечная фиксация 2-мя спицами (диафиксация)через малую берцовую кость в проксимальный и дистальный фрагменты большой берцовой. Возможна и аппаратная фиксация. АИФ.
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Evgueny 29 Январь 2002, 09:55
|
Поздравляю
Весьма элегантно.
Сохраняется диастаз между отломками наружной лодыжки.
Нередко при таком типе переломов происходит интерпозиция надкостницей, я бы открыл перелом и фиксировал пластиной.
Спасибо за снимки,
С уважением ,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Акшин Б. Багиров 31 Январь 2002, 13:32
|
Я хотел бы обсудить фиксацию перелома наружной лодыжки и заднего края. Начну с заднего края. Он небольшого размера составляет менее 1/3 передне-задней величины суставного конца большеберцовой кости и имеет незачительное смещение, что не является показанием к проведения какого либо вмешательства. А что касается фиксации наружной лодыжки путем проведения одной спицы с напайкой через берцовые кости. Сделайте пожалуйста компьютерную топограмму на уровне этой спицы и было бы интересно посмотреть куда перемешается лодыжка к своей выемке или куда направить ее спица. Мы предпочитаем в таких случаях фиксировать наружную лодыжку проведением спицы с напайкой сзади вперед ближе сагиттальной плоскости. Такая спица позволяет устранить все виды смещения наружной лодыжки - по длине, кзади,по периферии и наконец кнаружи (работая гамаком. Кроме этого для достижения более устойчивой фиксации мы последнее время стали ввести в проксмальный отломок спереди и снаружи кзади и вовнутрь винтовой стержень с диаметром 3,5 мм, который противостоит к встречно-боковой компрессии создаваемой вышеуказанной спицей. Очень хотелось бы, что у вас была возможность выполнять КТ и представить томограммы для продолжения дискуссии.
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
evgueny 31 Январь 2002, 18:52
|
В одной из Ваших дискуссий , которая попала ко мне из ОРТОФОРУМ, Вы упоминули фразу применительно к обсуждаемому больному * частичное
повреждение синдесмоза*.
Я не совсем согласен с этим и вот почему. На мой взгляд и думаю Вы согласитесь со мной, что подобный тип перелома произошел в результате
эверсии стопы и наиболее часто такое направление травмирующей силы приводит
к перелому лодыжек. ( Я проходил ординатуру на базе кафедры травматологии 2 мед института Им. НИ Пирогова и по переломам лодыжек с нами занимался Вячеслав Васильевич Оленин, который изучал эту травму и нам растолковывал механизмы её происхождения). Следуя механизму травмы, у этого больного помимо перелома наружной лодыжки и заднего края должно быть частичное повреждение дельтовидной связки, потому как при полном её разрыве таранная кость сместилась бы кнаружи , вызвав значительное смещение отломков наружной
лодыжки ( интересно было бы узнать есть ли у больного боль при пальпации области прикрепления дельтовидной связки - заранее благодарен за ответ).
Вячеслав Васильевич определял дистальное б\б и м\б сочленения как костно-фиброзное кольцо т.е при рассмотрении сочленения в горизонтальной
плоскости оно состоит из двух костных компонентов и двух связок- передней и задней межберцовых связок. Подходя строго к понятию синдесмоза - это соединение посредством связок, следовательно,должен произойти разрыв либо
одной, либо обеих межберцовых связок при повреждении синдесмоза.
В данном случае разрыва синдесмоза т.е. разрыва межберцовых связок нет, а есть нарушение целостности костно-фиброзного кольца в результате перелома наружной лодыжки. Поэтому нет необходимости фиксировать компрессионным
чрезсиндесмозным винтом , а нужно фиксировать только наружную лодыжку - либо пластиной , либо винтом межфрагментарной компрессии, следуя принципам АО техники и целостность костно-фиброзного кольца будет восстановлена.
Что Вы думаете по этому поводу ? Ваше мнение на сей счёт.
Удачи ,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Отправитель: Alexander Chelnokov 31 Январь 2002, 20:00
|
e> упоминули фразу применительно к обсуждаемому больному * частичное
e> повреждение синдесмоза*. Я не совсем согласен с этим и вот почему.
Имеется ввиду повреждение одной из порций синдесмоза.
e> лодыжки ( интересно было бы узнать есть ли у больного боль при пальпации
e> области прикрепления дельтовидной связки - заранее благодарен за ответ).
Боль у него там примерно та же, что и при пальпации проекции щели сустава спереди.
e> В данном случае разрыва синдесмоза т.е . разрыва межберцовых связок нет, а
e> есть нарушение целостности костно-фиброзного кольца в результате перелома
e> наружной лодыжки.
Задней порцией синдесмоза оторвало задний край, так что эта порция так или иначе несостоятельна.
e> Поэтому нет необходимости фиксировать компрессионным
e> чрезсиндесмозным винтом,
Мы им давно не пользуемся, вводим позиционный кортикальный винт.
e> а нужно фиксировать только наружную лодыжку- либо
e> пластиной , либо винтом межфрагментарной компрессии, следуя принципам АО
Согласен, поскольку передняя порция держит, скорее всего, винт избыточен. Тем более в условиях аппарата. А насчет винта через перелом
малоберцовой кости - посмотрим. Пациент уже дома - если местный, зайдет на переввязку, тут и подумаем. А если из области - то может только к месяцу приехать...
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Алексей Захаров 09 Февраль 2002, 01:54
|
Коллеги!
По моему достаточно хорошей компрессирущей пластины АО. К чему, в данном случае, изголяться с аппаратми. А задний край лучше вообще в данном случае не трогать, он же на месте стоит.
|
[
Ответить ]
|
Re: Низкий спиральный перелом голени
Gene 21 Сентябрь 2003, 21:01
|
As for me the fracture is high enough to nail it with distal interlocking and if You can't insert two screws just put a plate on fibula and no weight bearing for 5-6 weeks
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Низкий спиральный перелом голени
