вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Рефрактура?
Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2004, 17:54
|
a> "Сращение - это как счастье. Определение дать невозможно"
В нашем контексте сойдет и "... это отсутствие несчастья" ;-)
a> По поводу рефрактуры
a> Сам термин РЕФРАКТУРА имеет несколько недостатков:
a> 1. Иностранное происхожнеие (хотя может быть это и достоинство)
Существуют миллиарды тысяч терминов иностранного происхождения, и счтить это само по себе недостатком уместно только ревнителям чистоты
языка.
a> 2. Незавершенность и неуниверсальность.
Это относится не к термину (повторный перелом - что не так?), а отсутствию его единой трактовки.
a> Слово "рефрактура" предоплагает завершение фразы.
a> "Рефрактура" чего?
a> В данном случае - кости.
Не в данном случае, а именно кости. О рефрактурах кавернозного тела или еще чего другого мы не говорим.
a> Хотя на самом деле сломалась не кость, а костная мозоль
a> (регенерат).
;-) Который является частью 4-главой мышцы?
a> По объему и ли по плотности она не справилась с адекватной нагрузкой.
Циклические нагрузки оказались чрезмерными для данного участка кости. Что, кстати, случается и при отсутствии предшествующих переломов, не
так ли?
a> Вижу три возможных подобных варианта:
Да просто повторный перелом в области сросшегося перелома.
a> Формально ни к одному из этих состояний термин рефрактура
a> неприменим.
Почему? Был перелом. Он как-то сросся - хорошо, с большой мозолью, или по типу сварного шва, или худо-бедно, или на ограниченном участке, или еще как-то плохо. А по прошествии какого-то периода благополучия - кость сломалась снова.
a> Мне представляется более логичным сказать:
a> Перелом регенерата в зоне перелома (мозоль это и есть регенерат)
[...]
Регенерат таковым остается всю последующую жизнь?
a> Это исчерпывающе и всем понятно.
Под переломом регенерата все-таки интуитивно больше вспоминается про дистракционный регенерат.
a> "Рефрактура" может относиться лишь к сросшейся кости.
Да. Но "сросшейся" здесь не означает "полностью органотипически перестроившейся и восстановившей жесткость, прочность и усталостную устойчивость не менее чем до 100% аналогичного участка имметричной кости".
a> И здесь опять упремся в определение сращения как факта.
a> Я бы исходил из того, что перелом не сросся.
То есть в отсутствие определения отрицаем существование и собственно сращения как явления?
Врачи приняли решение об плановом удалении пластины, надо полагать, имея соответствующие основания в виде опорной и безболезненной конечности, рентгенологической картины сросшегося перелома. Это вполне рутинная ситуация, такие операции выполняются десятками, и отбор больных на нее ведется по отработанным критериям.
Ну и повторюсь - при отсутствии сращения пластина год не выдержала бы, наступил бы ее усталостный перелом, что мы видим сплошь и рядом уже к 4-6 мес.
a> Без дополнительной иммобилизации нагружать этот сегмент
a> было нельзя (как теперь уже можно понять).
"Хотел бы я быть таким же умным, как моя жена потом" ;-)
a> Остается дифференцирорвать что же мы имеем:
a> - ложный сустав
Никаких данных за него не было.
a> - несросшийся перелом (перелом регенерата)
То же самое. Любые признаки несращения, если бы они были, исключили бы удаление фиксатора или проявились бы в виде нарастающей боли и подвижности куда как раньше.
a> - перелом после сращения (собственно рефрактура).
Точно.
a> Пследнее можно сразу отбросити, поскольку никто так и не сказал,
a> что же такое "сращение".
8-[ ]
Даже если никто не дал определение сращения, ставшее единым, исчерпывающим, алмазно точным и общепринятым, это же не значит, что сращение перелома не случается?
Так что не надо отбрасывать. Если человек, скажем, месяц или два ходит без боли, хромоты, патологической подвижности и прочих признаков несращения, то его (несращения) на этот период и нету. Зачит, есть сращение.
a> Остается либо ложный сустав, либо перелом регенерата в зоне
a> перелома.
Так мало "остается" в результате некорректного отбрасывания самого полноправного варианта.
a> обойтись и скелетным вытяжением.
Обойтись можно (пресловутый уровень госгарантий как раз про это), но рациональнее выбрать более практичный вариант без обездвиживания больного, с максимально ранней возможностью движений и нагрузки, с минимальной вероятностью рецидива проблемы.
a> Мы же снимаем иногда гипс (или внешний фиксатор) и говорим
a> больному : Ещё месяц ходит с костылями.
a> Просто перелом еще не сросся (не наступило сращение перелома).
Если не сросся - не надо снимать аппарат. Есть и другая идеологическая подоплека - перелом уже сросся, но прочность в области сращения еще энное время будет нарастать до исходной. А то и никогда до нее не дорастет.
a> В данном случае полутора лет на фоне фиксации пластинкой оказалось
a> недостаточно для того, чтобы регенерат в зоне перелома окреп.
a> Дайте этому перелому ещё немного времени при отсутствии
a> запредельной нагрузки - и он срастется.
Мы сейчас можем только гадать об этом. Мне представляется, что там процесс не шел по типу непрерывного нарастания прочности. А через какое-то время вышел на уровень плато (условно) 50-70% от исходной прочности, и оставался так до удаления пластины. А дальше произошло нечто типа маршевого, усталостного перелома в этой области. Несращение проявило бы себя гораздо раньше. Да, это тоже спекуляция, но она имеет право на жизнь не меньше, чем любая другая.
a> Хотя я точно знаю, что этот пациент просто обречен на
a> интрамедуллярный остеосинтез с блокированием:)))
Да это-то понятно... Он через пару дней уже бегал как конь. Что еще хорошо, рефрактуры такого плана после интрамедуллярного остеосинтеза казуистика меньше 1 процента, в сравнении с пластинами - 10-25% рефрактур после удаления.
a> У меня были случаи, когда после многомесячного ношения пациент
a> вынуждал снять аппарат с бедра. При этом сохранялась подвижность.
Когда есть подвижность сразу после снятия фиксатора - какое ж тут сращение.
a> Кто-то спустя несколько месяцев падал в бане или ещё где-то.
a> Таких случаев было 4-5. И ни разу я их не оперировал повторно, и во всех
Наш случай очевидно другой.
a> Таким образом, в данном случае речь идет о несросшемся
a> переломе. Если ложный сустав исключается.
Полагаю, что все-таки о рефрактуре.
a> Просто пластину удалили раньше, чем положено.
Пластинки удаляют когда положено - когда есть сращение, прошел год и т.д. и т.п. Просто такой это вид остеосинтеза, что сопряжен с высокой частотой рефлактур после удаления. На этот предмет есть большое число публикаций.
a> Или рекомендовали неадекватную нагрузку.
Нагрузка была адекватна социально-бытовым потребностям, дядька этот не спортсмен.
А как померять, например, по илизаровским принципам, адекватная ли она кровоснабжению? В эксперименте некие усредненные ориентиры можно получить, но для индивидуального прогноза это мало что даст. Что мол, ты проходи в день 5,2 км, а ты - 2,7, и ваши волосы будут мягкие и шелковистые.
AC>> решение об удалении железа - видели сращение. Кстати, без сращения
AC>> давно бы наступил усталостный перелом пластины или винтов.
a> Вовсе не обязательно. Накостный остеосинтез как раз и предполагает
a> нагрузку до наступления сращения.
Но при продолжающейся нагрузке и все отсутствующем сращении пластина сломается раньше, до года не доживет.
AC>> ходит как утка, и выглядит как утка, то это и есть утка.
a> Это может быть механичекская кукла, что наши зарубежные коллеги
a> многократно доказали:)
Опытный взгляд легко отличает мехническое от натурального.
AC>> То есть на качественном уровне (есть - нет) - сращение было,
a> Пардон, мы так и не определились в качестве. Что такое сращение?
Во всяком случае, сращение - это не обязательно только такое восстановление непрерывности кости, которое по прочности равно или больше, чем этот участок был до травмы.
AC>> а вот в количественном - оказалось его маловато...
a> нельзя быть чут-чуть беременной...
А вот кости чуть-чуть сросшейся - как раз можно.
a> В этой статье не хаватает одного - "что такое сращение первого
a> перелома?" (пункт второй)
Ну, это ты до сих пор не знаешь. Или знаешь, но не говоришь ;-)
А врачи без убежденности в том, что сращение есть, пластинки бы не удаляли.
|
|
|
Ответить
|
Re: Рефрактура?
Alexander Artemiev 23 Октябрь 2004, 22:50
|
a>> 2. Незавершенность и неуниверсальность.
AC> Это относится не к термину (повторный перелом - что не так?), а
AC> отсутствию его единой трактовки.
Термин - это определение.
Если нет единой трактовки, то не надо опираться на это понятие в
спорных случаях.
a>> Слово "рефрактура" предоплагает завершение фразы.
a>> "Рефрактура" чего?
a>> В данном случае - кости.
AC> Не в данном случае, а именно кости. О рефрактурах кавернозного тела
AC> или еще чего другого мы не говорим.
Хорошо, например, сделали артродез коленного сустава.
Черз полгода после завершения иммобилизации на фоне обычной нагрузки
появилась подвижность.
Что это?
Рефрактура? Тогда чего? - сустава или кости?
Если кости, то какой - бедренной или большеберцовой?
AC> Циклические нагрузки оказались чрезмерными для данного участка кости.
AC> Что, кстати, случается и при отсутствии предшествующих переломов, не
AC> так ли?
Это случается и при несросшемся переломе или ложном суставе, не так ли?
a>> Формально ни к одному из этих состояний термин рефрактура
a>> неприменим.
AC> Почему? Был перелом. Он как-то сросся - хорошо, с большой мозолью, или
AC> по типу сварного шва, или худо-бедно
Саша, перелом либо сросся, либо не сросся.
AC> Под переломом регенерата все-таки интуитивно больше вспоминается про
AC> дистракционный регенерат.
Мало ли что вспоминается. А как думается?
А костная мозоль разве не регенерат?
От слова репаративная регенерация.
Или реститут? - от слова реституция?
Это, кажется, завершающая стадия сращения как процесса.
AC> То есть в отсутствие определения отрицаем существование и собственно
AC> сращения как явления?
Если ты, ученый, не можешь доступно объяснить явление, то
пользуйся другими явлениями. На что и было указано зам. глав врача
или кем там ещё.
Кроме того, термин рефрактура (патология) является производным от
термина сращение (норма). Как можно говорить о патологии, не
понимая, что такое норма.
Ты же ссылаешься на печатное английское слово...
AC> Врачи приняли решение об плановом удалении пластины, надо полагать,
Полагать, безусловно, надо...
AC> имея соответствующие основания в виде опорной и безболезненной
AC> конечности, рентгенологической картины сросшегося перелома. Это вполне
AC> рутинная ситуация, такие операции выполняются десятками, и отбор
AC> больных на нее ведется по отработанным критериям.
Ну да... Покурили в ординаторской... Отобрали критерии...
Кто у нас ещё не удалял пластину?...
a>> Остается дифференцирорвать что же мы имеем:
a>> - несросшийся перелом (перелом регенерата)
AC> Любые признаки несращения, если бы они были,
AC> исключили бы удаление фиксатора или проявились бы в виде нарастающей
AC> боли и подвижности куда как раньше.
Признаки несращения, равно как и сращения были закрыты пластиной.
AC> 8-[ ]
AC> Даже если никто не дал определение сращения, ставшее единым,
AC> исчерпывающим, алмазно точным и общепринятым, это же не значит,
AC> что сращение перелома не случается?
AC> Так что не надо отбрасывать. Если человек, скажем, месяц или два ходит
AC> без боли, хромоты, патологической подвижности и прочих признаков
AC> несращения, то его (несращения) на этот период и нету. Зачит, есть
AC> сращение.
В этом случае, конечно, всё ясно.
Но ты же затеял бучу нак двух языках не потому, что всё тебе ясно...
a>> Хотя я точно знаю, что этот пациент просто обречен на
a>> интрамедуллярный остеосинтез с блокированием:)))
AC> Да это-то понятно... Он через пару дней уже бегал как конь. Что еще
AC> хорошо, рефрактуры такого плана после интрамедуллярного остеосинтеза
AC> казуистика меньше 1 процента, в сравнении с пластинами - 10-25%
AC> рефрактур после удаления.
Метод - запретить,
Пластины - сжечь,
Врачей - расстрелять.
Интрамедуллярному остеосинтезу - УРА:)
AC> Пластинки удаляют когда положено
на что положено?
AC> - когда есть сращение, прошел
AC> год и т.д. и т.п.
На уважаемых тобой семинарах по гвоздям называли срок два года...
AC>>> ходит как утка, и выглядит как утка, то это и есть утка.
a>> Это может быть механичекская кукла, что наши зарубежные коллеги
a>> многократно доказали:)
AC> Опытный взгляд легко отличает мехническое от натурального.
Ага... Я всё пытался в "Титанике" отличить живых человечков от
компьютерных...
AC>>> а вот в количественном - оказалось его маловато...
a>> нельзя быть чут-чуть беременной...
AC> А вот кости чуть-чуть сросшейся - как раз можно.
Ну так и напиши: кость чуть-чуть сломалась...
a>> В этой статье не хаватает одного - "что такое сращение первого
a>> перелома?" (пункт второй)
AC> Ну, это ты до сих пор не знаешь. Или знаешь, но не говоришь ;-)
AC> А врачи без убежденности в том, что сращение есть, пластинки бы не удаляли.
Ну да... Советские люди на такси в булочную не ездят:)
Главное - убежденность:)
Слушай, а какая разница - как написать?
Из-за чего суета?
Пациент делает предъяву?
Или трах. компании оплачивать не хотят?
|
[
Ответить ]
|
Re: Рефрактура?
Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2004, 22:55
|
a> Термин - это определение.
Термин и его определение - не одно и то же.
a> Если нет единой трактовки, то не надо опираться на это понятие в
a> спорных случаях.
Ну а на что опираться? Единой трактовки для многого нет - сращение, здоровье, болезнь... Так что опираемся на наиболее распространенную трактовку.
a> Что это?
a> Рефрактура?
Вполне возможно.
a> Тогда чего? - сустава
Сустав был в ходе артрородезирования ликвидирован.
a> Если кости, то какой - бедренной или большеберцовой?
Если уж совсем досконально, то, видимо, искусственного бедренно-большеберцового синостоза.
AC>> Циклические нагрузки оказались чрезмерными для данного участка кости.
AC>> Что, кстати, случается и при отсутствии предшествующих переломов, не
AC>> так ли?
a> Это случается и при несросшемся переломе или ложном суставе, не так ли?
Полагаю, несколько иначе. Было бы несращение или ложный сустав, во-1-х, сломалось бы железо, не дожив до года. Во-2-х, (предположим, пластина дотянула) после удаления фиксатора в случае несращения и ложного сустава были бы соответствующие проявления сразу, т.к. несращение - это подвижность. А тут как раз ситуация больще похожа на "маршевый" перелом. Сначала все в порядке, а потом, по мере усталостных изменений из-за перегрузок, "в один прекрасный день"
раздается тихий щелчок.
AC>> Почему? Был перелом. Он как-то сросся - хорошо, с большой мозолью, или
AC>> по типу сварного шва, или худо-бедно
a> Саша, перелом либо сросся, либо не сросся.
Вот только по таким косвенным признакам можно догадаться о твоей точке зрения на понятие сращения ;-)
Вряд ли достаточна лишь качественная, двоичная оценка. Нужен и количественный аспект. Ситуация "сросся, но непрочно" - имеет место в жизни? "Сращение на ограниченном участке" - куда по двоичной схеме отнести?
AC>> Под переломом регенерата все-таки интуитивно больше вспоминается про
AC>> дистракционный регенерат.
a> Мало ли что вспоминается. А как думается?
Так же. Не прижилось слово "регенерат" по отношению к костной мозоли при переломах.
a> А костная мозоль разве не регенерат?
В широком смысле слова - может быть. Но при идеальной репозиции и первичном сращении ему и поместиться негде - сращение идет врастанием
остеонов.
a> Если ты, ученый, не можешь доступно объяснить явление, то
a> пользуйся другими явлениями. На что и было указано зам. глав врача
;-)) Не будем путать явления и их отображения в наши понятия. Моих объяснений пока не спросили - надеюсь, после прошедшей в эти дни дискуссии найдется возможность "доступно объяснить явление".
a> Кроме того, термин рефрактура (патология) является производным от
a> термина сращение (норма). Как можно говорить о патологии, не
a> понимая, что такое норма.
Положим, термин "рефрактура" производный не от термина "сращение", а от термина "перелом".
Есть заметная часть ортопедо-травматологического сообщества, вкладывающая в этот термин смысл "повторный перелом на том же месте, после сращения и удаления фиксатора, без адекватной травмы". Видимо, есть другая часть сообщества, отрицающая возможность такой ситуации, и считающая все такие случаи не рефрактурами, а заведомыми несращениями.
AC>> Врачи приняли решение об плановом удалении пластины, надо полагать,
a> Полагать, безусловно, надо...
По тем снимкам, что я видел - отговаривать от удаления оснований было не видно.
AC>> больных на нее ведется по отработанным критериям.
a> Ну да... Покурили в ординаторской... Отобрали критерии...
a> Кто у нас ещё не удалял пластину?...
Еще раз - рефрактура после удаления пластин отнюдь не в средние для этого дела сроки сроки - это известная проблема. Что же, считать всех дураками, мол, они просто не понимают, что это все на самом деле несращения?
AC>> боли и подвижности куда как раньше.
a> Признаки несращения, равно как и сращения были закрыты пластиной.
При ходьбе с полной нагрузкой в отсутствие сращения задолго до года проявилась бы несостоятельность фиксации - либо в виде перелома пластины, либо винтов, либо резорбции - но проявилась бы подвижность.
AC>> без боли, хромоты, патологической подвижности и прочих признаков
AC>> несращения, то его (несращения) на этот период и нету. Зачит, есть
AC>> сращение.
a> В этом случае, конечно, всё ясно.
a> Но ты же затеял бучу нак двух языках не потому, что всё тебе ясно...
;-) Ну мне ж надо как-то отстаивать свою точку зрения в предстоящем общении с начальством, насчет точки зрения которого мне пока известно только "не согласна". Вот и собираю аргументы.
AC>> рефрактур после удаления.
a> Метод - запретить,
a> Пластины - сжечь,
На диафизах femur и tibia их и так в развитых странах редко используют. У нас - само вытеснится по мере ликвидации "разрухи в головах" и продвижения доступных технологий на местный рынок.
AC>> Пластинки удаляют когда положено
a> на что положено?
Ну сам же пишешь "Просто пластину удалили раньше, чем положено."
На что я возразил, что удалили вполне в обычные сроки.
AC>> - когда есть сращение, прошел
AC>> год и т.д. и т.п.
a> На уважаемых тобой семинарах по гвоздям называли срок два года...
Два года - это для чего? Для пластин? Может быть. Хотя и в год, бывает, так зарастает, что намаешься. Многие зарубежные коллеги их вообще не удаляют - в том числе именно потому, что неприемлемо высок риск рефрактур.
a> Ага... Я всё пытался в "Титанике" отличить живых человечков от
a> компьютерных...
Ну уж пациента, ходящего без боли, хромоты и жалоб, наверно, отличишь.
AC>> А вот кости чуть-чуть сросшейся - как раз можно.
a> Ну так и напиши: кость чуть-чуть сломалась...
Так и было, треснуло по старому перелому, сильно не разошлось. Но и тут сомнений нет - подвижность, боль и все такое. Т.е. если сломалось, хоть и чуть-чуть, уже лечить надо. А вот прочность несломанной кости 40% или 110% в сравнении со здоровой - пока не треснет, и не проверишь
никак.
a> Слушай, а какая разница - как написать?
a> Из-за чего суета?
Пока не понял. Подозреваю, скучно им там, в верхах... А может, просто напомнить нам, зарвавшимся и зазнавшимся, что главные врачи или начмеды - самый грамотные и компетентные специалисты во всем, и вообще просто титаны клинического интеллекта. Как будто кто-то сомневался.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
