AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions Help Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Рефрактура?
Ортопедия и травматология Отправлено Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2004, 00:19
Недавно выписал больного, который во время обычной ходьбы сломал диафиз бедра на месте прежнего поперечного перелома, через полгода после планового удаления пластины в другой больнице.
Я был уверен (и остаюсь, пока не разубедили), что это и называется "рефрактура".Однако век живи, век учись - история болезни вернулась с пометкой замдиректора по лечебной работе (главного врача)- "не согласна с диагнозом рефрактура". Конечно, на следующей неделе я постараюсь узнать, что же вызвало высокое несогласие, и что его бы не вызвало. Но хотелось бы получше к разговору подготовиться, так что буду признателен за ссылки и цитаты с определениями, что же такое "рефрактура". Сам, конечно, тоже пороюсь.Похоже, дискуссия, что такое сращение, получает продолжение. ;-)

Is there any generally accepted definition of refracture?A patient who broke his femoral shaft during usual walking, at the initial site, 6 months after plate removal - i was convinced that it is exactly what refracture is. But our vice-director returned the chart to me with note that she is not agree with the diagnosis. I'll ask what she means after the weekend but it would be nice to be prepared to the discussion so any references and citations with the definition would be greatly appreciated.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Alexander Chelnokov
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Рефрактура?
    Mike Shnider 23 Октябрь 2004, 09:49
    А как же ещё кроме refracture?Причины могут быть 1001-следствие одно. Поздравления И.Л от всей мишпухи Шнайдер.
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура?
    Anthony Brown 23 Октябрь 2004, 09:59
    i quickly scanned this, they seem to be looking at refxs up to 12 years from original tx. don't know if it will help.

    anthony brown
    Кликните для загрузки файла 1528.pdf
    64KB (65672 bytes)

    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура?
      Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2004, 10:32
      It seems to me the article is more about subsequent fractures in general rather than refractures. Anyway thanks!

      [ Ответить ]
    Re: Рефрактура?
    Tom DeCoster 23 Октябрь 2004, 10:01
    Alex

    There is no definition of "refracture" that I have ever seen. There are principles and concepts:
    1. One key element is whether the fracture occurred at the same site within the bone as the original fracture. If so, refracture.
    2. Another is whether or not the fracture was completely healed radiographically and retrospectively before the second episode.
    3. Another is delineation of the difference between an unrecognized nonunion and a refracture. Related to #2. Not so much an issue after 6 months as in your case.
    4. If the amount of force associated with the second fracture wasn't enough to expect a fracture (e.g. misstep walking and a femur shaft fracture) then a weakend bone and "refracture" would be more likely.
    5. Fracture after plate removal is similar but different from refracture, although the first 4 items all apply. Implicating the plate removal as a contributor to the new fracture would include the new fracture line being through one of the screw holes or other stress riser from the plate removal, the amount of time after plate removal, the amount of bone that had filled in the various
    stress risers, the amount of bone remodelling that had occurred, the appearance of dead (avascular, not completely remodelled) or infected and weak bone (if any such).

    Let us know what you and your department chairwoman's perspectives are on this.

    Tom DeCoster
    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура?
      Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2004, 13:50
      TAC> There is no definition of "refracture" that I have ever seen. There are
      TAC> principles and concepts:
      TAC> 1. One key element is whether the fracture occurred at the same site within
      [...]
      TAC> weakend bone and "refracture" would be more likely.

      Agree completely.
      I found an aricle in Russian referred to a similar list of features cited from Kessler S.B. et al. Refrakturen nach operativer Frakturenbehandlung. Bedeutung der Vorgeschichte und der Vorbehandlung
      // Hefte Unfallheilk. – 1988. – №194. – P.1-12.

      TAC> 5. Fracture after plate removal is similar but different from refracture,

      Yes, i would also inlcine to call this a new fracture though a pathologic one if it is because of local osteoporosis, screw hole or partial bone defect etc.

      TAC> Let us know what you and your department chairwoman's perspectives are on
      TAC> this.

      Our department chairmen are with me, the person is a step higher... It is a separate problem (maybe specific to local environment of xUSSR) whether such "top managers" should dictate clinical opinions...

      [ Ответить ]
    Re: Рефрактура?
    Булахтин Юрий Алексеевич 23 Октябрь 2004, 10:02
    Здравствуйте Александр Николаевич!

    У меня отношение к этому вопросу вот какое. Сросшийся перелом не должен ломаться повторно по той же линии, т.к. прочность зрелой костной мозоли выше, чем окружающей кости. Следовательно, если линия перелома не совпадает с линией имевшего ранее - это рефрактура, т.е. повторный перелом в истинном смысле слова. А если разъединение костных отломков произошло по линии имевшегося ранее перелома - значит он сросшимся не был, независимо от срока давности. Почему не сросся это, естественно, совсем другой вопрос.

    С уважением Юрий Алексеевич Булахтин,
    главный травматолог Камчатского Военно-Морского госпиталя
    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура?
      Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2004, 13:02
      БЮА> У меня отношение к этому вопросу вот какое. Сросшийся перелом не
      БЮА> должен ломаться повторно по той же линии,

      Это при хорошей периостальной мозоли. А при первичном сращении это самое "не должен" - только наша мечта.

      БЮА> т.к. прочность зрелой костной мозоли выше, чем окружающей кости.

      После открытой репозиции и накостного остеосинтеза? Или после стабильного чрескостного?

      БЮА> Следовательно, если линия перелома не совпадает с линией
      БЮА> имевшего ранее - это рефрактура, т.е. повторный перелом в

      Почему не трактовать такую ситуацию как еще один первичный перелом?
      Пусть патологический, если в этой области было изменение нормальной формы или структуры кости - локальный остеопороз, отверстие от винта, краевой дефект...

      БЮА> А если разъединение костных отломков произошло по линии
      БЮА> имевшегося ранее перелома - значит он сросшимся не был,
      БЮА> независимо от срока давности.

      После остеосинтеза прошло около года, восстановилась опорная и безболезненная конечность, рентгенологически - раз было принято
      решение об удалении железа - видели сращение. Кстати, без сращения давно бы наступил усталостный перелом пластины или винтов. А тут и после удаления больной полгода (!) ходил.
      Как говорят наши зарубежные коллеги, если нечто крякает как утка, ходит как утка, и выглядит как утка, то это и есть утка.
      То есть на качественном уровне (есть - нет) - сращение было, а вот в количественном - оказалось его маловато...

      Нашел в сети статью "Рефрактуры плечевой кости" (И.М.Лединников), лежит тут:

      Цитирую фрагмент, который в точности отражает наш взгяд на понятие "рефрактура":
      ================================
      По мнению S.B.Kessler et al. [8], такой диагноз допустимо ставить только при наличии всех следующих условий:

      -перед первым переломом кость была здорова;

      -второй перелом наступил после сращения первого;

      -в случае, если первый перелом лечился оперативно, фиксатор был удален прежде, чем произошел второй;

      -второй перелом наступил в месте локализации первого без адекватной травмы.
      ================================

      [ Ответить ]
      • Re: Рефрактура?
        Отправитель: Alexander E. Klokov 24 Октябрь 2004, 13:48
        Меня вот тут заинтересовал последний пункт выводов S.B.Kessler по поводу трактования рефрактуры. Я так понимаю, если второй перелом наступил в месте локализации первого в результате адекватной травмы, присоблюдении всех остальных вышеперечисленных условий, то этот повторный перелом называть рефрактурой нельзя?
        Или я придираюсь к словам или я что-то не понимаю.
        И потом, понятие "адекватности травмы" мне кажется уж больно субъективным критерием.


        [ Ответить ]
        • Re: Рефрактура?
          Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Октябрь 2004, 14:05
          AEK> травмы, присоблюдении всех остальных вышеперечисленных условий, то
          AEK> этот повторный перелом называть рефрактурой нельзя?

          Видимо, это уже можно трактовать и как новый первичный перелом.

          AEK> И потом, понятие "адекватности травмы" мне кажется уж больно
          AEK> субъективным критерием.

          Согласен. Конечно, граница между адекватной и неадекватной травмой расплывчатая, и даже не всегда обстоятельства травмы известны.
          В то же время есть и варианты вполне определенные, вдали от этой границы - например, удар бампером на скорости 80 км/час, или когда человек при ходьбе оступился, и случился перелом диафиза бедренной или большеберцовой кости.

          [ Ответить ]
    • Re: Рефрактура?
      Отправитель: Alexander Rykov 24 Октябрь 2004, 14:46
      Юрий Алексеевич! Краткая информация для Вас. Планирую быть в Петропавловске 8-12.11.04. Ежели что нужно, пишите, привезу при возможности.
      А Рыков.
      Хабаровск.

      [ Ответить ]
    Re: Рефрактура?
    Alexander Artemiev 23 Октябрь 2004, 15:21
    Приветствую всех.
    Безусловно, этот случай является продолжением на тему "что такое сращение".
    На последнем конгрессе в РГМУ при обсуждении этой темы в курилке кто-то из коллег сказал:
    "Сращение - это как счастье. Определение дать невозможно"

    По поводу рефрактуры
    Сам термин РЕФРАКТУРА имеет несколько недостатков:
    1. Иностранное происхожнеие (хотя может быть это и достоинство)
    2. Незавершенность и неуниверсальность.

    Слово "рефрактура" предоплагает завершение фразы.
    "Рефрактура" чего?
    В данном случае - кости. Хотя на самом деле сломалась не кость, а костная мозоль (регенерат). По объему и ли по плотности она не справилась с адекватной нагрузкой.

    Вижу три возможных подобных варианта:
    1. Перелом костной мозоли в зоне перелома;
    2. Перелом костной мозоли в зоне артродеза;
    3. Перелом регенерата в зоне удлинения.

    Формально ни к одному из этих состояний термин рефрактура неприменим.
    Мне представляется более логичным сказать:
    Перелом регенерата в зоне перелома (мозоль это и есть регенерат)

    Или перелом регенерата в зоне артродеза.
    Или перелом дистракционного регенерата.
    Это исчерпывающе и всем понятно.

    "Рефрактура" может относиться лишь к сросшейся кости.
    И здесь опять упремся в определение сращения как факта.
    Я бы исходил из того, что перелом не сросся.

    Без дополнительной иммобилизации нагружать этот сегмент было нельзя (как теперь уже можно понять).

    Остается дифференцирорвать что же мы имеем:
    - ложный сустав
    - несросшийся перелом (перелом регенерата)
    - перелом после сращения (собственно рефрактура).

    Пследнее можно сразу отбросити, поскольку никто так и не сказал,
    что же такое "сращение".

    Остается либо ложный сустав, либо перелом регенерата в зоне перелома.
    Отсюда и лечение:
    Если ложняк - операция.
    если перелом регенерата (фактически перелом недосросся) - можно обойтись и скелетным вытяжением.
    Мы же снимаем иногда гипс (или внешний фиксатор) и говорим больному : Ещё месяц ходить с костылями.
    Просто перелом еще не сросся (не наступило сращение перелома).
    В данном случае полутора лет на фоне фиксации пластинкой оказалось
    недостаточно для того, чтобы регенерат в зоне перелома окреп.
    Дайте этому перелому ещё немного времени при отсутствии
    запредельной нагрузки - и он срастется.
    Хотя я точно знаю, что этот пациент просто обречен на
    интрамедуллярный остеосинтез с блокированием:)))

    У меня были случаи, когда после многомесячного ношения пациент
    вынуждал снять аппарат с бедра. При этом сохранялась подвижность.
    Кто-то спустя несколько месяцев падал в бане или ещё где-то.
    Таких случаев было 4-5. И ни разу я их не оперировал повторно, и во всех
    случаях через 1,5-2 мес наступало сращение. Просто накладывал
    лонгету (на бедре это носило формальный характер, но этого
    оказывалось достаточно).

    Таким образом, в данном случае речь идет о несросшемся переломе. Если ложный сустав исключается.
    Просто пластину удалили раньше, чем положено. Или рекомендовали неадекватную нагрузку.



    AC> После остеосинтеза прошло около года, восстановилась опорная и
    AC> безболезненная конечность, рентгенологически - раз было принято
    AC> решение об удалении железа - видели сращение. Кстати, без сращения
    AC> давно бы наступил усталостный перелом пластины или винтов.
    Вовсе не обязательно. Накостный остеосинтез как раз и предполагает
    нагрузку до наступления сращения.
    AC> А тут и
    AC> после удаления больной полгода (!) ходил.
    AC> Как говорят наши зарубежные коллеги, если нечто крякает как утка,
    AC> ходит как утка, и выглядит как утка, то это и есть утка.

    Это может быть механичекская кукла, что наши зарубежные коллеги многократно доказали:)

    AC> То есть на качественном уровне (есть - нет) - сращение было,

    Пардон, мы так и не определились в качестве. Что
    такое сращение?

    AC> а вот в количественном - оказалось его маловато...

    нельзя быть чут-чуть беременной...

    AC> По мнению S.B.Kessler et al. [8], такой диагноз допустимо ставить
    AC> только при наличии всех следующих условий:

    AC> -перед первым переломом кость была здорова;
    AC> -второй перелом наступил после сращения первого;
    AC> -в случае, если первый перелом лечился оперативно, фиксатор был удален
    AC> прежде, чем произошел второй;
    AC> -второй перелом наступил в месте локализации первого без адекватной
    AC> травмы.
    В этой статье не хаватает одного - "что такое сращение первого перелома?" (пункт второй)



    Удачи.
    Александр Артемьев
    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура?
      Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2004, 17:54
      a> "Сращение - это как счастье. Определение дать невозможно"

      В нашем контексте сойдет и "... это отсутствие несчастья" ;-)

      a> По поводу рефрактуры
      a> Сам термин РЕФРАКТУРА имеет несколько недостатков:
      a> 1. Иностранное происхожнеие (хотя может быть это и достоинство)

      Существуют миллиарды тысяч терминов иностранного происхождения, и счтить это само по себе недостатком уместно только ревнителям чистоты
      языка.

      a> 2. Незавершенность и неуниверсальность.

      Это относится не к термину (повторный перелом - что не так?), а отсутствию его единой трактовки.

      a> Слово "рефрактура" предоплагает завершение фразы.
      a> "Рефрактура" чего?
      a> В данном случае - кости.

      Не в данном случае, а именно кости. О рефрактурах кавернозного тела или еще чего другого мы не говорим.

      a> Хотя на самом деле сломалась не кость, а костная мозоль
      a> (регенерат).

      ;-) Который является частью 4-главой мышцы?

      a> По объему и ли по плотности она не справилась с адекватной нагрузкой.

      Циклические нагрузки оказались чрезмерными для данного участка кости. Что, кстати, случается и при отсутствии предшествующих переломов, не
      так ли?

      a> Вижу три возможных подобных варианта:

      Да просто повторный перелом в области сросшегося перелома.

      a> Формально ни к одному из этих состояний термин рефрактура
      a> неприменим.

      Почему? Был перелом. Он как-то сросся - хорошо, с большой мозолью, или по типу сварного шва, или худо-бедно, или на ограниченном участке, или еще как-то плохо. А по прошествии какого-то периода благополучия - кость сломалась снова.

      a> Мне представляется более логичным сказать:
      a> Перелом регенерата в зоне перелома (мозоль это и есть регенерат)
      [...]

      Регенерат таковым остается всю последующую жизнь?

      a> Это исчерпывающе и всем понятно.

      Под переломом регенерата все-таки интуитивно больше вспоминается про дистракционный регенерат.

      a> "Рефрактура" может относиться лишь к сросшейся кости.

      Да. Но "сросшейся" здесь не означает "полностью органотипически перестроившейся и восстановившей жесткость, прочность и усталостную устойчивость не менее чем до 100% аналогичного участка имметричной кости".

      a> И здесь опять упремся в определение сращения как факта.
      a> Я бы исходил из того, что перелом не сросся.

      То есть в отсутствие определения отрицаем существование и собственно сращения как явления?
      Врачи приняли решение об плановом удалении пластины, надо полагать, имея соответствующие основания в виде опорной и безболезненной конечности, рентгенологической картины сросшегося перелома. Это вполне рутинная ситуация, такие операции выполняются десятками, и отбор больных на нее ведется по отработанным критериям.
      Ну и повторюсь - при отсутствии сращения пластина год не выдержала бы, наступил бы ее усталостный перелом, что мы видим сплошь и рядом уже к 4-6 мес.

      a> Без дополнительной иммобилизации нагружать этот сегмент
      a> было нельзя (как теперь уже можно понять).

      "Хотел бы я быть таким же умным, как моя жена потом" ;-)

      a> Остается дифференцирорвать что же мы имеем:
      a> - ложный сустав

      Никаких данных за него не было.

      a> - несросшийся перелом (перелом регенерата)

      То же самое. Любые признаки несращения, если бы они были, исключили бы удаление фиксатора или проявились бы в виде нарастающей боли и подвижности куда как раньше.

      a> - перелом после сращения (собственно рефрактура).

      Точно.

      a> Пследнее можно сразу отбросити, поскольку никто так и не сказал,
      a> что же такое "сращение".

      8-[ ]
      Даже если никто не дал определение сращения, ставшее единым, исчерпывающим, алмазно точным и общепринятым, это же не значит, что сращение перелома не случается?
      Так что не надо отбрасывать. Если человек, скажем, месяц или два ходит без боли, хромоты, патологической подвижности и прочих признаков несращения, то его (несращения) на этот период и нету. Зачит, есть сращение.

      a> Остается либо ложный сустав, либо перелом регенерата в зоне
      a> перелома.

      Так мало "остается" в результате некорректного отбрасывания самого полноправного варианта.

      a> обойтись и скелетным вытяжением.

      Обойтись можно (пресловутый уровень госгарантий как раз про это), но рациональнее выбрать более практичный вариант без обездвиживания больного, с максимально ранней возможностью движений и нагрузки, с минимальной вероятностью рецидива проблемы.

      a> Мы же снимаем иногда гипс (или внешний фиксатор) и говорим
      a> больному : Ещё месяц ходит с костылями.
      a> Просто перелом еще не сросся (не наступило сращение перелома).

      Если не сросся - не надо снимать аппарат. Есть и другая идеологическая подоплека - перелом уже сросся, но прочность в области сращения еще энное время будет нарастать до исходной. А то и никогда до нее не дорастет.

      a> В данном случае полутора лет на фоне фиксации пластинкой оказалось
      a> недостаточно для того, чтобы регенерат в зоне перелома окреп.
      a> Дайте этому перелому ещё немного времени при отсутствии
      a> запредельной нагрузки - и он срастется.

      Мы сейчас можем только гадать об этом. Мне представляется, что там процесс не шел по типу непрерывного нарастания прочности. А через какое-то время вышел на уровень плато (условно) 50-70% от исходной прочности, и оставался так до удаления пластины. А дальше произошло нечто типа маршевого, усталостного перелома в этой области. Несращение проявило бы себя гораздо раньше. Да, это тоже спекуляция, но она имеет право на жизнь не меньше, чем любая другая.

      a> Хотя я точно знаю, что этот пациент просто обречен на
      a> интрамедуллярный остеосинтез с блокированием:)))

      Да это-то понятно... Он через пару дней уже бегал как конь. Что еще хорошо, рефрактуры такого плана после интрамедуллярного остеосинтеза казуистика меньше 1 процента, в сравнении с пластинами - 10-25% рефрактур после удаления.

      a> У меня были случаи, когда после многомесячного ношения пациент
      a> вынуждал снять аппарат с бедра. При этом сохранялась подвижность.

      Когда есть подвижность сразу после снятия фиксатора - какое ж тут сращение.

      a> Кто-то спустя несколько месяцев падал в бане или ещё где-то.
      a> Таких случаев было 4-5. И ни разу я их не оперировал повторно, и во всех

      Наш случай очевидно другой.

      a> Таким образом, в данном случае речь идет о несросшемся
      a> переломе. Если ложный сустав исключается.

      Полагаю, что все-таки о рефрактуре.

      a> Просто пластину удалили раньше, чем положено.

      Пластинки удаляют когда положено - когда есть сращение, прошел год и т.д. и т.п. Просто такой это вид остеосинтеза, что сопряжен с высокой частотой рефлактур после удаления. На этот предмет есть большое число публикаций.

      a> Или рекомендовали неадекватную нагрузку.

      Нагрузка была адекватна социально-бытовым потребностям, дядька этот не спортсмен.
      А как померять, например, по илизаровским принципам, адекватная ли она кровоснабжению? В эксперименте некие усредненные ориентиры можно получить, но для индивидуального прогноза это мало что даст. Что мол, ты проходи в день 5,2 км, а ты - 2,7, и ваши волосы будут мягкие и шелковистые.

      AC>> решение об удалении железа - видели сращение. Кстати, без сращения
      AC>> давно бы наступил усталостный перелом пластины или винтов.
      a> Вовсе не обязательно. Накостный остеосинтез как раз и предполагает
      a> нагрузку до наступления сращения.

      Но при продолжающейся нагрузке и все отсутствующем сращении пластина сломается раньше, до года не доживет.

      AC>> ходит как утка, и выглядит как утка, то это и есть утка.
      a> Это может быть механичекская кукла, что наши зарубежные коллеги
      a> многократно доказали:)

      Опытный взгляд легко отличает мехническое от натурального.

      AC>> То есть на качественном уровне (есть - нет) - сращение было,
      a> Пардон, мы так и не определились в качестве. Что такое сращение?

      Во всяком случае, сращение - это не обязательно только такое восстановление непрерывности кости, которое по прочности равно или больше, чем этот участок был до травмы.

      AC>> а вот в количественном - оказалось его маловато...
      a> нельзя быть чут-чуть беременной...

      А вот кости чуть-чуть сросшейся - как раз можно.

      a> В этой статье не хаватает одного - "что такое сращение первого
      a> перелома?" (пункт второй)

      Ну, это ты до сих пор не знаешь. Или знаешь, но не говоришь ;-)
      А врачи без убежденности в том, что сращение есть, пластинки бы не удаляли.

      [ Ответить ]
      • Re: Рефрактура?
        Отправитель: Alexander Artemiev 23 Октябрь 2004, 22:50
        a>> 2. Незавершенность и неуниверсальность.
        AC> Это относится не к термину (повторный перелом - что не так?), а
        AC> отсутствию его единой трактовки.
        Термин - это определение.
        Если нет единой трактовки, то не надо опираться на это понятие в
        спорных случаях.

        a>> Слово "рефрактура" предоплагает завершение фразы.
        a>> "Рефрактура" чего?
        a>> В данном случае - кости.
        AC> Не в данном случае, а именно кости. О рефрактурах кавернозного тела
        AC> или еще чего другого мы не говорим.
        Хорошо, например, сделали артродез коленного сустава.
        Черз полгода после завершения иммобилизации на фоне обычной нагрузки
        появилась подвижность.
        Что это?
        Рефрактура? Тогда чего? - сустава или кости?
        Если кости, то какой - бедренной или большеберцовой?


        AC> Циклические нагрузки оказались чрезмерными для данного участка кости.
        AC> Что, кстати, случается и при отсутствии предшествующих переломов, не
        AC> так ли?
        Это случается и при несросшемся переломе или ложном суставе, не так ли?


        a>> Формально ни к одному из этих состояний термин рефрактура
        a>> неприменим.

        AC> Почему? Был перелом. Он как-то сросся - хорошо, с большой мозолью, или
        AC> по типу сварного шва, или худо-бедно
        Саша, перелом либо сросся, либо не сросся.


        AC> Под переломом регенерата все-таки интуитивно больше вспоминается про
        AC> дистракционный регенерат.
        Мало ли что вспоминается. А как думается?
        А костная мозоль разве не регенерат?
        От слова репаративная регенерация.
        Или реститут? - от слова реституция?
        Это, кажется, завершающая стадия сращения как процесса.

        AC> То есть в отсутствие определения отрицаем существование и собственно
        AC> сращения как явления?
        Если ты, ученый, не можешь доступно объяснить явление, то
        пользуйся другими явлениями. На что и было указано зам. глав врача
        или кем там ещё.
        Кроме того, термин рефрактура (патология) является производным от
        термина сращение (норма). Как можно говорить о патологии, не
        понимая, что такое норма.
        Ты же ссылаешься на печатное английское слово...

        AC> Врачи приняли решение об плановом удалении пластины, надо полагать,
        Полагать, безусловно, надо...
        AC> имея соответствующие основания в виде опорной и безболезненной
        AC> конечности, рентгенологической картины сросшегося перелома. Это вполне
        AC> рутинная ситуация, такие операции выполняются десятками, и отбор
        AC> больных на нее ведется по отработанным критериям.
        Ну да... Покурили в ординаторской... Отобрали критерии...
        Кто у нас ещё не удалял пластину?...

        a>> Остается дифференцирорвать что же мы имеем:
        a>> - несросшийся перелом (перелом регенерата)
        AC> Любые признаки несращения, если бы они были,
        AC> исключили бы удаление фиксатора или проявились бы в виде нарастающей
        AC> боли и подвижности куда как раньше.
        Признаки несращения, равно как и сращения были закрыты пластиной.

        AC> 8-[ ]
        AC> Даже если никто не дал определение сращения, ставшее единым,
        AC> исчерпывающим, алмазно точным и общепринятым, это же не значит,
        AC> что сращение перелома не случается?
        AC> Так что не надо отбрасывать. Если человек, скажем, месяц или два ходит
        AC> без боли, хромоты, патологической подвижности и прочих признаков
        AC> несращения, то его (несращения) на этот период и нету. Зачит, есть
        AC> сращение.
        В этом случае, конечно, всё ясно.
        Но ты же затеял бучу нак двух языках не потому, что всё тебе ясно...

        a>> Хотя я точно знаю, что этот пациент просто обречен на
        a>> интрамедуллярный остеосинтез с блокированием:)))
        AC> Да это-то понятно... Он через пару дней уже бегал как конь. Что еще
        AC> хорошо, рефрактуры такого плана после интрамедуллярного остеосинтеза
        AC> казуистика меньше 1 процента, в сравнении с пластинами - 10-25%
        AC> рефрактур после удаления.
        Метод - запретить,
        Пластины - сжечь,
        Врачей - расстрелять.
        Интрамедуллярному остеосинтезу - УРА:)

        AC> Пластинки удаляют когда положено
        на что положено?
        AC> - когда есть сращение, прошел
        AC> год и т.д. и т.п.
        На уважаемых тобой семинарах по гвоздям называли срок два года...

        AC>>> ходит как утка, и выглядит как утка, то это и есть утка.
        a>> Это может быть механичекская кукла, что наши зарубежные коллеги
        a>> многократно доказали:)
        AC> Опытный взгляд легко отличает мехническое от натурального.
        Ага... Я всё пытался в "Титанике" отличить живых человечков от
        компьютерных...

        AC>>> а вот в количественном - оказалось его маловато...
        a>> нельзя быть чут-чуть беременной...
        AC> А вот кости чуть-чуть сросшейся - как раз можно.
        Ну так и напиши: кость чуть-чуть сломалась...

        a>> В этой статье не хаватает одного - "что такое сращение первого
        a>> перелома?" (пункт второй)

        AC> Ну, это ты до сих пор не знаешь. Или знаешь, но не говоришь ;-)
        AC> А врачи без убежденности в том, что сращение есть, пластинки бы не удаляли.
        Ну да... Советские люди на такси в булочную не ездят:)
        Главное - убежденность:)
        Слушай, а какая разница - как написать?
        Из-за чего суета?
        Пациент делает предъяву?
        Или трах. компании оплачивать не хотят?

        [ Ответить ]
        • Re: Рефрактура?
          Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2004, 22:55
          a> Термин - это определение.

          Термин и его определение - не одно и то же.

          a> Если нет единой трактовки, то не надо опираться на это понятие в
          a> спорных случаях.

          Ну а на что опираться? Единой трактовки для многого нет - сращение, здоровье, болезнь... Так что опираемся на наиболее распространенную трактовку.

          a> Что это?
          a> Рефрактура?

          Вполне возможно.

          a> Тогда чего? - сустава

          Сустав был в ходе артрородезирования ликвидирован.

          a> Если кости, то какой - бедренной или большеберцовой?

          Если уж совсем досконально, то, видимо, искусственного бедренно-большеберцового синостоза.

          AC>> Циклические нагрузки оказались чрезмерными для данного участка кости.
          AC>> Что, кстати, случается и при отсутствии предшествующих переломов, не
          AC>> так ли?
          a> Это случается и при несросшемся переломе или ложном суставе, не так ли?

          Полагаю, несколько иначе. Было бы несращение или ложный сустав, во-1-х, сломалось бы железо, не дожив до года. Во-2-х, (предположим, пластина дотянула) после удаления фиксатора в случае несращения и ложного сустава были бы соответствующие проявления сразу, т.к. несращение - это подвижность. А тут как раз ситуация больще похожа на "маршевый" перелом. Сначала все в порядке, а потом, по мере усталостных изменений из-за перегрузок, "в один прекрасный день"
          раздается тихий щелчок.

          AC>> Почему? Был перелом. Он как-то сросся - хорошо, с большой мозолью, или
          AC>> по типу сварного шва, или худо-бедно
          a> Саша, перелом либо сросся, либо не сросся.

          Вот только по таким косвенным признакам можно догадаться о твоей точке зрения на понятие сращения ;-)
          Вряд ли достаточна лишь качественная, двоичная оценка. Нужен и количественный аспект. Ситуация "сросся, но непрочно" - имеет место в жизни? "Сращение на ограниченном участке" - куда по двоичной схеме отнести?

          AC>> Под переломом регенерата все-таки интуитивно больше вспоминается про
          AC>> дистракционный регенерат.
          a> Мало ли что вспоминается. А как думается?

          Так же. Не прижилось слово "регенерат" по отношению к костной мозоли при переломах.

          a> А костная мозоль разве не регенерат?

          В широком смысле слова - может быть. Но при идеальной репозиции и первичном сращении ему и поместиться негде - сращение идет врастанием
          остеонов.

          a> Если ты, ученый, не можешь доступно объяснить явление, то
          a> пользуйся другими явлениями. На что и было указано зам. глав врача

          ;-)) Не будем путать явления и их отображения в наши понятия. Моих объяснений пока не спросили - надеюсь, после прошедшей в эти дни дискуссии найдется возможность "доступно объяснить явление".

          a> Кроме того, термин рефрактура (патология) является производным от
          a> термина сращение (норма). Как можно говорить о патологии, не
          a> понимая, что такое норма.

          Положим, термин "рефрактура" производный не от термина "сращение", а от термина "перелом".

          Есть заметная часть ортопедо-травматологического сообщества, вкладывающая в этот термин смысл "повторный перелом на том же месте, после сращения и удаления фиксатора, без адекватной травмы". Видимо, есть другая часть сообщества, отрицающая возможность такой ситуации, и считающая все такие случаи не рефрактурами, а заведомыми несращениями.

          AC>> Врачи приняли решение об плановом удалении пластины, надо полагать,
          a> Полагать, безусловно, надо...

          По тем снимкам, что я видел - отговаривать от удаления оснований было не видно.

          AC>> больных на нее ведется по отработанным критериям.
          a> Ну да... Покурили в ординаторской... Отобрали критерии...
          a> Кто у нас ещё не удалял пластину?...

          Еще раз - рефрактура после удаления пластин отнюдь не в средние для этого дела сроки сроки - это известная проблема. Что же, считать всех дураками, мол, они просто не понимают, что это все на самом деле несращения?

          AC>> боли и подвижности куда как раньше.
          a> Признаки несращения, равно как и сращения были закрыты пластиной.

          При ходьбе с полной нагрузкой в отсутствие сращения задолго до года проявилась бы несостоятельность фиксации - либо в виде перелома пластины, либо винтов, либо резорбции - но проявилась бы подвижность.

          AC>> без боли, хромоты, патологической подвижности и прочих признаков
          AC>> несращения, то его (несращения) на этот период и нету. Зачит, есть
          AC>> сращение.
          a> В этом случае, конечно, всё ясно.
          a> Но ты же затеял бучу нак двух языках не потому, что всё тебе ясно...

          ;-) Ну мне ж надо как-то отстаивать свою точку зрения в предстоящем общении с начальством, насчет точки зрения которого мне пока известно только "не согласна". Вот и собираю аргументы.

          AC>> рефрактур после удаления.
          a> Метод - запретить,
          a> Пластины - сжечь,

          На диафизах femur и tibia их и так в развитых странах редко используют. У нас - само вытеснится по мере ликвидации "разрухи в головах" и продвижения доступных технологий на местный рынок.

          AC>> Пластинки удаляют когда положено
          a> на что положено?

          Ну сам же пишешь "Просто пластину удалили раньше, чем положено."
          На что я возразил, что удалили вполне в обычные сроки.

          AC>> - когда есть сращение, прошел
          AC>> год и т.д. и т.п.
          a> На уважаемых тобой семинарах по гвоздям называли срок два года...

          Два года - это для чего? Для пластин? Может быть. Хотя и в год, бывает, так зарастает, что намаешься. Многие зарубежные коллеги их вообще не удаляют - в том числе именно потому, что неприемлемо высок риск рефрактур.

          a> Ага... Я всё пытался в "Титанике" отличить живых человечков от
          a> компьютерных...

          Ну уж пациента, ходящего без боли, хромоты и жалоб, наверно, отличишь.

          AC>> А вот кости чуть-чуть сросшейся - как раз можно.
          a> Ну так и напиши: кость чуть-чуть сломалась...

          Так и было, треснуло по старому перелому, сильно не разошлось. Но и тут сомнений нет - подвижность, боль и все такое. Т.е. если сломалось, хоть и чуть-чуть, уже лечить надо. А вот прочность несломанной кости 40% или 110% в сравнении со здоровой - пока не треснет, и не проверишь
          никак.

          a> Слушай, а какая разница - как написать?
          a> Из-за чего суета?

          Пока не понял. Подозреваю, скучно им там, в верхах... А может, просто напомнить нам, зарвавшимся и зазнавшимся, что главные врачи или начмеды - самый грамотные и компетентные специалисты во всем, и вообще просто титаны клинического интеллекта. Как будто кто-то сомневался.


          [ Ответить ]
    • Re: Рефрактура?
      Отправитель: Alexander Chelnokov 25 Октябрь 2004, 00:54
      a> Безусловно, этот случай является продолжением на тему "что такое
      a> сращение".

      А вот, кстати, из того же AO's PFxM что есть в глоссарии насчет сращения, точнее, заживления (healing) :
      ===============================
      healing: Restoration of the original integrity.
      The healing process after a bone fracture lasts many years, until internal fracture remodeling subsides. For practical purposes, however, healing is considered to be complete when the bone has regained its normal stiffness and strength.

      Заживление: восстановление исходной целостности.
      Процесс заживления после перелома кости длится многие годы, пока не завершится процесс ремоделирования. Для практических целей, однако, заживление считается завершенным, когда кость восстанавливает свою нормальную жесткость и прочность.
      ===============================

      А вот про сращение - union:

      ===============================
      union: Strictly speaking, union means "as one"—as in marital union, a workers’ union, even national groups, e.g., the United States. Equally strictly, if a fracture is fixed so that the bone functions as a single unit, then it has been surgically “united” (osteosynthesis); the bone is not, however, healed. Bone healing is a process initiated by fracture and continuing until the bone is restored to its final state by remodeling—this may take years. We speak loosely of a fracture being united, but this is not a discrete event. What we are saying is that a healing fracture has reached the point in the process of union when the experienced surgeon estimates that it can withstand normal functional loads for that patient. Union is, therefore, a judgment, usually based upon a synthesis of temporal, clinical, and imaging information. This calls into question the validity of “time to union”, which is reported in so much of the surgical literature as a parameter for the judgment of the comparative efficacy of different
      treatments.

      Сращение (union): строго говоря, union значит "(со)единение" - как брачный союз, рабочий союз, даже национальные группы, например, Соединенные Штаты. Равно строго можно сказать, если перелом фиксирован так, что кость функционирует как единое целое, то он был хирургически "соединен" (united) (остеосинтез); кость, однако, не заживлена. Костное заживление - процесс, инициируемый переломом и продолжающийся до его окончательного состояния ремоделирования - это может занимать годы. Мы легко говорим о наступающем сращении перелома, но это не дискретное событие. На самом деле мы подразумеваем, что заживающий (healing) перелом достиг момента в процессе сращения (process of union), когда, по оценке опытного хирурга, он может выдержать нормальные для этого пациента нагрузки. Сращение (union), таким образом, это суждение, обычно основывающееся на синтезе информации о времени, клинике и рентгенологической картине (imaging). Это ставит под вопрос корректность (validity) показателя "срок сращения", который приводится в столь большом количестве хирургической литературы как параметр для суждения о сравнительной эффективности различных видов лечения.
      ===============================

      Поневоле задумаешься, как, оказывается, язык влияет на мышление и взгляд на вещи...



      [ Ответить ]
    Re: Рефрактура?
    крылов андрей 23 Октябрь 2004, 18:28
    Уважаемый коллега.
    Наиболее вероятно, что перелом не сросся, поэтому и произошел повторный перелом. Это, естественно, нельзя назвать рефрактурой в полоном смысле этого слова.
    К сожалению с подобными осложнениями периодически встречается любой оперирующий травматолог.
    С уважением Андрей Крылов
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура?
    Alexander Rykov 24 Октябрь 2004, 14:48
    Александр Николаевич! Как ни назови подобную ситуацию, лечебные действия наши будут примерно одинаковыми, то есть нам без разницы, что лечить. А если подойти, с точки зрения высокого чиновного начальства социальные последствия несращения или просто перелома, пусть и повторного о-о-очень разные (и КСГ другое, и к\д разные и денюшки могут подбросить разные), да и соседнюю клинику можно пнуть при случае (мол, поспешили с деметаллизацией). Позиция начальства очень даже логична. А для Вас - гвоздь ему с блокированием на
    долгие годы, и не ломайте голову - что это было. Я иногда в подобных ситуациях (а они классические) - ориентируюсь на социальные, а не научные параметры - что выгоднее отделению, то и есть у больного.
    Увы.
    С приветом.
    А Рыков Хабаровка.
    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура?
      Отправитель: Alexander Chelnokov 24 Октябрь 2004, 17:44
      РАГ> Александр Николаевич! Как ни назови подобную ситуацию, лечебные действия
      РАГ> наши будут примерно одинаковыми, то есть нам без разницы, что лечить.

      А причины анализировать? Назовем мы это дело ложным суставом, к примеру - и будем делать вывод, что это от недостаточно стабильного остеосинтеза.

      РАГ> другое, и к\д разные и денюшки могут подбросить разные),

      Возможно вполне.

      РАГ> да и соседнюю клинику можно пнуть при случае (мол поспешили с

      Ну, это так себе задача...

      РАГ> Позиция начальства очень даже логична.

      В содержательном плане она пока неизвестна, есть только "не согласна".

      РАГ> ситуациях (а они классические) - ориентируюсь на социальные, а не научные
      РАГ> параметры - что выгоднее отделению, то и есть у больного. Увы.

      Возможно, действительно дело в здоровом цинизме и прагматизме.

      [ Ответить ]
    Re: Рефрактура?
    Alexander Chelnokov 24 Октябрь 2004, 23:16
    Иногда надо и учебники читать. Порылся в аошном Principles of Fracture Management (2001) - на CD он у многих есть, на странице 725 там есть определение рефрактуры и ее отличие от "вторичного перелома" (secondary fracture):
    ============================
    Definition of refracture
    All five of the following criteria must be fulfilled,
    without exception:
    1. The original fracture focus is involved.
    2. Uncomplicated healing of a technically
    perfect osteosynthesis or appropriate
    conservative treatment.
    3. Correct aftercare.
    4. Appropriately timed removal of metal
    implants.
    5. Absence of an adequate new trauma.
    Definition of secondary fracture
    At least one of the above criteria is invalid.

    Определение рефрактуры

    Все пять следующих критериев должны присутствовать без исключения:
    1. Вовлечен очаг исходного перелома.
    2. Неосложненное заживление при технически безупречном остеосинтезе
    или при соответствующем консервативном лечении.
    3. Правильное последующее ведение.
    4. Своевременное удаление имплантатов.
    5. Отсутствие адекватной новой травмы.

    Определение вторичного перелома
    По крайней мере один из вышеуказанных критериев не соблюден.
    ============================
    [ Ответить ]

    • Re: Рефрактура?
      Отправитель: Tom DeCoster 25 Октябрь 2004, 07:23
      Alex

      Excellent definition and reference.

      Is there some funtional point to all of this? Is a "refracture" considered a complication of the initial treatment and therefore a negative aspect of that particular form of treatment? Are "refractures" associated with any particular complications themselves, like nonunion, delayed union, further fractures...? Why would the vice-chair care whether or not you called this particular case a "refracture"? What difference does it make if you call it a refracture or not? If you don't call it a refracture, what other terms could it be? Secondary fracture? New fresh fracture?

      What is the significance of a "secondary fracture"? It sounds like it's a similar category but somehow not quite as "bad".

      Perhaps this concept is more commonly discussed in Europe or elsewhere?

      TDeCoster

      [ Ответить ]
      • Re: Рефрактура?
        Отправитель: Alexander Chelnokov 25 Октябрь 2004, 07:57
        TAC> Is there some funtional point to all of this? Is a "refracture" considered a
        TAC> complication of the initial treatment and therefore a negative aspect of that
        TAC> particular form of treatment?

        I am not sure. Of course meaning of phrase "technically perfect osteosynthesis" is not constant, and what earlier we took as the one like ideal open reduction of the shaft now is interpreted as a common mistake. Maybe it also should be considered as a variation of patient response?

        TAC> Are "refractures" associated with any particular complications
        TAC> themselves, like nonunion, delayed union, further fractures...?

        In my experience all refractures are quite well healed without any further problem.

        TAC> Why would the vice-chair care whether or not you called this particular

        I'll explore her view this week.

        TAC> What is the significance of a "secondary fracture"? It sounds like it's a
        TAC> similar category but somehow not quite as "bad".

        I also don't know, and have to search the manual and other literature for this - maybe it means fractures due to screw holes, local osteoporosis etc, including peri-implant ones?

        TAC> Perhaps this concept is more commonly discussed in Europe or elsewhere?

        No idea.

        [ Ответить ]
    • Re: Рефрактура?
      Отправитель: Krunoslav.Margic 25 Октябрь 2004, 08:05
      What term will you suggest for a teenager patient who in April every second year comes with the same fracture at the same place (transverse fracture of the diaphysis of fifth metacarpal: 2000,2002,2004)?
      Sincerely,
      Krunoslav Margic

      Prim. dr. Krunoslav Margić, dr.med.
      Department of plastic and reconstructive surgery
      General hospital
      SI-5290 Sempeter pri Gorici
      Slovenija

      [ Ответить ]
      • Re: Рефрактура?
        Отправитель: V. M. Iyer 25 Октябрь 2004, 19:59
        " Biannual habitual fracture" !!!
        V M Iyer
        . Iyer Orthopaedic Centre,
        103,Railway lines Solapur India.

        [ Ответить ]
      • Re: Рефрактура?
        Отправитель: John Wood 25 Октябрь 2004, 20:00
        Unlucky! Is the patient very atheletic? A long jumper is more at risk of repeat fracture.
        Is it a midshaft or a metaphyseal/diaphyseal (Jones type) of the base as these have a high rate of non-union in the athelete and require ORIF. I assume that a metabolic bone disease has been excluded is this correct? Are there any x-rays

        John Wood
        London UK


        [ Ответить ]
      • Re: Рефрактура?
        Отправитель: John Wood 25 Октябрь 2004, 20:05
        Sorry forgot to ask for mechanism of injury
        John Wood


        [ Ответить ]
    Re: Рефрактура?
    А.В.Владзимирский 25 Октябрь 2004, 13:28
    Попробую пофилософствовать! :)

    Рефрактура - разобщение клинически и радиологически сросшихся костных фрагментов при отсутствии фиксатора
    (возможно наличие новых линий переломов в очаге, если первичный перелом был оскольчатый).
    Видимо по сути рефрактура - патологический перелом.
    <Адекватная травма> - на мой взгляд очень уж расплывчатый термин: Адекватная для здоровой кости? Адекватная для
    костной мозоли? При регионароном остеопорозе? После сопутствующей травмы мягких тканей? Очень относительное
    понятие:

    Повторный перелом - перелом в месте или непосредственной близости (миллиметры) первичного перелома после
    сращения последнего и полного ремоделирования кости (объективными методами видимо на 100% не определяется).

    Ухожу, ухожу, ухожу... :)
    [ Ответить ]

    Re: Рефрактура?
    Alexander Chelnokov 26 Октябрь 2004, 19:54
    Глубокоуважаемые коллеги,

    Сегодня, наконец, выяснилось, что имелось в виду. Оказывается, начмеду показалось, что линия перелома проходит не по старому перелому, а якобы по отверстию от винта дистальнее.
    То, никакой винт тут ни причем, в две секунды выясняется приложением двух снимков друг к другу, каковой трюк на ее глазах и сделаем на днях. В общем, все кончилось 5 минутами нервной икоты,
    переходящей в смех. Так что с одной стороны приношу всем извинения за "ложную тревогу", с другой стороны, выражаю признательность - прошедшее обсуждение мне, например, было очень интересно, познавательно и полезно. Спасибо всем огромное за вклад и терпение.
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0236260
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]