Ответить
|
Re: Рефрактура?
Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2004, 17:54
|
a> "Сращение - это как счастье. Определение дать невозможно"
В нашем контексте сойдет и "... это отсутствие несчастья" ;-)
a> По поводу рефрактуры
a> Сам термин РЕФРАКТУРА имеет несколько недостатков:
a> 1. Иностранное происхожнеие (хотя может быть это и достоинство)
Существуют миллиарды тысяч терминов иностранного происхождения, и счтить это само по себе недостатком уместно только ревнителям чистоты
языка.
a> 2. Незавершенность и неуниверсальность.
Это относится не к термину (повторный перелом - что не так?), а отсутствию его единой трактовки.
a> Слово "рефрактура" предоплагает завершение фразы.
a> "Рефрактура" чего?
a> В данном случае - кости.
Не в данном случае, а именно кости. О рефрактурах кавернозного тела или еще чего другого мы не говорим.
a> Хотя на самом деле сломалась не кость, а костная мозоль
a> (регенерат).
;-) Который является частью 4-главой мышцы?
a> По объему и ли по плотности она не справилась с адекватной нагрузкой.
Циклические нагрузки оказались чрезмерными для данного участка кости. Что, кстати, случается и при отсутствии предшествующих переломов, не
так ли?
a> Вижу три возможных подобных варианта:
Да просто повторный перелом в области сросшегося перелома.
a> Формально ни к одному из этих состояний термин рефрактура
a> неприменим.
Почему? Был перелом. Он как-то сросся - хорошо, с большой мозолью, или по типу сварного шва, или худо-бедно, или на ограниченном участке, или еще как-то плохо. А по прошествии какого-то периода благополучия - кость сломалась снова.
a> Мне представляется более логичным сказать:
a> Перелом регенерата в зоне перелома (мозоль это и есть регенерат)
[...]
Регенерат таковым остается всю последующую жизнь?
a> Это исчерпывающе и всем понятно.
Под переломом регенерата все-таки интуитивно больше вспоминается про дистракционный регенерат.
a> "Рефрактура" может относиться лишь к сросшейся кости.
Да. Но "сросшейся" здесь не означает "полностью органотипически перестроившейся и восстановившей жесткость, прочность и усталостную устойчивость не менее чем до 100% аналогичного участка имметричной кости".
a> И здесь опять упремся в определение сращения как факта.
a> Я бы исходил из того, что перелом не сросся.
То есть в отсутствие определения отрицаем существование и собственно сращения как явления?
Врачи приняли решение об плановом удалении пластины, надо полагать, имея соответствующие основания в виде опорной и безболезненной конечности, рентгенологической картины сросшегося перелома. Это вполне рутинная ситуация, такие операции выполняются десятками, и отбор больных на нее ведется по отработанным критериям.
Ну и повторюсь - при отсутствии сращения пластина год не выдержала бы, наступил бы ее усталостный перелом, что мы видим сплошь и рядом уже к 4-6 мес.
a> Без дополнительной иммобилизации нагружать этот сегмент
a> было нельзя (как теперь уже можно понять).
"Хотел бы я быть таким же умным, как моя жена потом" ;-)
a> Остается дифференцирорвать что же мы имеем:
a> - ложный сустав
Никаких данных за него не было.
a> - несросшийся перелом (перелом регенерата)
То же самое. Любые признаки несращения, если бы они были, исключили бы удаление фиксатора или проявились бы в виде нарастающей боли и подвижности куда как раньше.
a> - перелом после сращения (собственно рефрактура).
Точно.
a> Пследнее можно сразу отбросити, поскольку никто так и не сказал,
a> что же такое "сращение".
8-[ ]
Даже если никто не дал определение сращения, ставшее единым, исчерпывающим, алмазно точным и общепринятым, это же не значит, что сращение перелома не случается?
Так что не надо отбрасывать. Если человек, скажем, месяц или два ходит без боли, хромоты, патологической подвижности и прочих признаков несращения, то его (несращения) на этот период и нету. Зачит, есть сращение.
a> Остается либо ложный сустав, либо перелом регенерата в зоне
a> перелома.
Так мало "остается" в результате некорректного отбрасывания самого полноправного варианта.
a> обойтись и скелетным вытяжением.
Обойтись можно (пресловутый уровень госгарантий как раз про это), но рациональнее выбрать более практичный вариант без обездвиживания больного, с максимально ранней возможностью движений и нагрузки, с минимальной вероятностью рецидива проблемы.
a> Мы же снимаем иногда гипс (или внешний фиксатор) и говорим
a> больному : Ещё месяц ходит с костылями.
a> Просто перелом еще не сросся (не наступило сращение перелома).
Если не сросся - не надо снимать аппарат. Есть и другая идеологическая подоплека - перелом уже сросся, но прочность в области сращения еще энное время будет нарастать до исходной. А то и никогда до нее не дорастет.
a> В данном случае полутора лет на фоне фиксации пластинкой оказалось
a> недостаточно для того, чтобы регенерат в зоне перелома окреп.
a> Дайте этому перелому ещё немного времени при отсутствии
a> запредельной нагрузки - и он срастется.
Мы сейчас можем только гадать об этом. Мне представляется, что там процесс не шел по типу непрерывного нарастания прочности. А через какое-то время вышел на уровень плато (условно) 50-70% от исходной прочности, и оставался так до удаления пластины. А дальше произошло нечто типа маршевого, усталостного перелома в этой области. Несращение проявило бы себя гораздо раньше. Да, это тоже спекуляция, но она имеет право на жизнь не меньше, чем любая другая.
a> Хотя я точно знаю, что этот пациент просто обречен на
a> интрамедуллярный остеосинтез с блокированием:)))
Да это-то понятно... Он через пару дней уже бегал как конь. Что еще хорошо, рефрактуры такого плана после интрамедуллярного остеосинтеза казуистика меньше 1 процента, в сравнении с пластинами - 10-25% рефрактур после удаления.
a> У меня были случаи, когда после многомесячного ношения пациент
a> вынуждал снять аппарат с бедра. При этом сохранялась подвижность.
Когда есть подвижность сразу после снятия фиксатора - какое ж тут сращение.
a> Кто-то спустя несколько месяцев падал в бане или ещё где-то.
a> Таких случаев было 4-5. И ни разу я их не оперировал повторно, и во всех
Наш случай очевидно другой.
a> Таким образом, в данном случае речь идет о несросшемся
a> переломе. Если ложный сустав исключается.
Полагаю, что все-таки о рефрактуре.
a> Просто пластину удалили раньше, чем положено.
Пластинки удаляют когда положено - когда есть сращение, прошел год и т.д. и т.п. Просто такой это вид остеосинтеза, что сопряжен с высокой частотой рефлактур после удаления. На этот предмет есть большое число публикаций.
a> Или рекомендовали неадекватную нагрузку.
Нагрузка была адекватна социально-бытовым потребностям, дядька этот не спортсмен.
А как померять, например, по илизаровским принципам, адекватная ли она кровоснабжению? В эксперименте некие усредненные ориентиры можно получить, но для индивидуального прогноза это мало что даст. Что мол, ты проходи в день 5,2 км, а ты - 2,7, и ваши волосы будут мягкие и шелковистые.
AC>> решение об удалении железа - видели сращение. Кстати, без сращения
AC>> давно бы наступил усталостный перелом пластины или винтов.
a> Вовсе не обязательно. Накостный остеосинтез как раз и предполагает
a> нагрузку до наступления сращения.
Но при продолжающейся нагрузке и все отсутствующем сращении пластина сломается раньше, до года не доживет.
AC>> ходит как утка, и выглядит как утка, то это и есть утка.
a> Это может быть механичекская кукла, что наши зарубежные коллеги
a> многократно доказали:)
Опытный взгляд легко отличает мехническое от натурального.
AC>> То есть на качественном уровне (есть - нет) - сращение было,
a> Пардон, мы так и не определились в качестве. Что такое сращение?
Во всяком случае, сращение - это не обязательно только такое восстановление непрерывности кости, которое по прочности равно или больше, чем этот участок был до травмы.
AC>> а вот в количественном - оказалось его маловато...
a> нельзя быть чут-чуть беременной...
А вот кости чуть-чуть сросшейся - как раз можно.
a> В этой статье не хаватает одного - "что такое сращение первого
a> перелома?" (пункт второй)
Ну, это ты до сих пор не знаешь. Или знаешь, но не говоришь ;-)
А врачи без убежденности в том, что сращение есть, пластинки бы не удаляли.
|
[
Ответить ]
|
Re: Рефрактура?
Отправитель: Alexander Artemiev 23 Октябрь 2004, 22:50
|
a>> 2. Незавершенность и неуниверсальность.
AC> Это относится не к термину (повторный перелом - что не так?), а
AC> отсутствию его единой трактовки.
Термин - это определение.
Если нет единой трактовки, то не надо опираться на это понятие в
спорных случаях.
a>> Слово "рефрактура" предоплагает завершение фразы.
a>> "Рефрактура" чего?
a>> В данном случае - кости.
AC> Не в данном случае, а именно кости. О рефрактурах кавернозного тела
AC> или еще чего другого мы не говорим.
Хорошо, например, сделали артродез коленного сустава.
Черз полгода после завершения иммобилизации на фоне обычной нагрузки
появилась подвижность.
Что это?
Рефрактура? Тогда чего? - сустава или кости?
Если кости, то какой - бедренной или большеберцовой?
AC> Циклические нагрузки оказались чрезмерными для данного участка кости.
AC> Что, кстати, случается и при отсутствии предшествующих переломов, не
AC> так ли?
Это случается и при несросшемся переломе или ложном суставе, не так ли?
a>> Формально ни к одному из этих состояний термин рефрактура
a>> неприменим.
AC> Почему? Был перелом. Он как-то сросся - хорошо, с большой мозолью, или
AC> по типу сварного шва, или худо-бедно
Саша, перелом либо сросся, либо не сросся.
AC> Под переломом регенерата все-таки интуитивно больше вспоминается про
AC> дистракционный регенерат.
Мало ли что вспоминается. А как думается?
А костная мозоль разве не регенерат?
От слова репаративная регенерация.
Или реститут? - от слова реституция?
Это, кажется, завершающая стадия сращения как процесса.
AC> То есть в отсутствие определения отрицаем существование и собственно
AC> сращения как явления?
Если ты, ученый, не можешь доступно объяснить явление, то
пользуйся другими явлениями. На что и было указано зам. глав врача
или кем там ещё.
Кроме того, термин рефрактура (патология) является производным от
термина сращение (норма). Как можно говорить о патологии, не
понимая, что такое норма.
Ты же ссылаешься на печатное английское слово...
AC> Врачи приняли решение об плановом удалении пластины, надо полагать,
Полагать, безусловно, надо...
AC> имея соответствующие основания в виде опорной и безболезненной
AC> конечности, рентгенологической картины сросшегося перелома. Это вполне
AC> рутинная ситуация, такие операции выполняются десятками, и отбор
AC> больных на нее ведется по отработанным критериям.
Ну да... Покурили в ординаторской... Отобрали критерии...
Кто у нас ещё не удалял пластину?...
a>> Остается дифференцирорвать что же мы имеем:
a>> - несросшийся перелом (перелом регенерата)
AC> Любые признаки несращения, если бы они были,
AC> исключили бы удаление фиксатора или проявились бы в виде нарастающей
AC> боли и подвижности куда как раньше.
Признаки несращения, равно как и сращения были закрыты пластиной.
AC> 8-[ ]
AC> Даже если никто не дал определение сращения, ставшее единым,
AC> исчерпывающим, алмазно точным и общепринятым, это же не значит,
AC> что сращение перелома не случается?
AC> Так что не надо отбрасывать. Если человек, скажем, месяц или два ходит
AC> без боли, хромоты, патологической подвижности и прочих признаков
AC> несращения, то его (несращения) на этот период и нету. Зачит, есть
AC> сращение.
В этом случае, конечно, всё ясно.
Но ты же затеял бучу нак двух языках не потому, что всё тебе ясно...
a>> Хотя я точно знаю, что этот пациент просто обречен на
a>> интрамедуллярный остеосинтез с блокированием:)))
AC> Да это-то понятно... Он через пару дней уже бегал как конь. Что еще
AC> хорошо, рефрактуры такого плана после интрамедуллярного остеосинтеза
AC> казуистика меньше 1 процента, в сравнении с пластинами - 10-25%
AC> рефрактур после удаления.
Метод - запретить,
Пластины - сжечь,
Врачей - расстрелять.
Интрамедуллярному остеосинтезу - УРА:)
AC> Пластинки удаляют когда положено
на что положено?
AC> - когда есть сращение, прошел
AC> год и т.д. и т.п.
На уважаемых тобой семинарах по гвоздям называли срок два года...
AC>>> ходит как утка, и выглядит как утка, то это и есть утка.
a>> Это может быть механичекская кукла, что наши зарубежные коллеги
a>> многократно доказали:)
AC> Опытный взгляд легко отличает мехническое от натурального.
Ага... Я всё пытался в "Титанике" отличить живых человечков от
компьютерных...
AC>>> а вот в количественном - оказалось его маловато...
a>> нельзя быть чут-чуть беременной...
AC> А вот кости чуть-чуть сросшейся - как раз можно.
Ну так и напиши: кость чуть-чуть сломалась...
a>> В этой статье не хаватает одного - "что такое сращение первого
a>> перелома?" (пункт второй)
AC> Ну, это ты до сих пор не знаешь. Или знаешь, но не говоришь ;-)
AC> А врачи без убежденности в том, что сращение есть, пластинки бы не удаляли.
Ну да... Советские люди на такси в булочную не ездят:)
Главное - убежденность:)
Слушай, а какая разница - как написать?
Из-за чего суета?
Пациент делает предъяву?
Или трах. компании оплачивать не хотят?
|
[
Ответить ]
|
Re: Рефрактура?
Отправитель: Alexander Chelnokov 23 Октябрь 2004, 22:55
|
a> Термин - это определение.
Термин и его определение - не одно и то же.
a> Если нет единой трактовки, то не надо опираться на это понятие в
a> спорных случаях.
Ну а на что опираться? Единой трактовки для многого нет - сращение, здоровье, болезнь... Так что опираемся на наиболее распространенную трактовку.
a> Что это?
a> Рефрактура?
Вполне возможно.
a> Тогда чего? - сустава
Сустав был в ходе артрородезирования ликвидирован.
a> Если кости, то какой - бедренной или большеберцовой?
Если уж совсем досконально, то, видимо, искусственного бедренно-большеберцового синостоза.
AC>> Циклические нагрузки оказались чрезмерными для данного участка кости.
AC>> Что, кстати, случается и при отсутствии предшествующих переломов, не
AC>> так ли?
a> Это случается и при несросшемся переломе или ложном суставе, не так ли?
Полагаю, несколько иначе. Было бы несращение или ложный сустав, во-1-х, сломалось бы железо, не дожив до года. Во-2-х, (предположим, пластина дотянула) после удаления фиксатора в случае несращения и ложного сустава были бы соответствующие проявления сразу, т.к. несращение - это подвижность. А тут как раз ситуация больще похожа на "маршевый" перелом. Сначала все в порядке, а потом, по мере усталостных изменений из-за перегрузок, "в один прекрасный день"
раздается тихий щелчок.
AC>> Почему? Был перелом. Он как-то сросся - хорошо, с большой мозолью, или
AC>> по типу сварного шва, или худо-бедно
a> Саша, перелом либо сросся, либо не сросся.
Вот только по таким косвенным признакам можно догадаться о твоей точке зрения на понятие сращения ;-)
Вряд ли достаточна лишь качественная, двоичная оценка. Нужен и количественный аспект. Ситуация "сросся, но непрочно" - имеет место в жизни? "Сращение на ограниченном участке" - куда по двоичной схеме отнести?
AC>> Под переломом регенерата все-таки интуитивно больше вспоминается про
AC>> дистракционный регенерат.
a> Мало ли что вспоминается. А как думается?
Так же. Не прижилось слово "регенерат" по отношению к костной мозоли при переломах.
a> А костная мозоль разве не регенерат?
В широком смысле слова - может быть. Но при идеальной репозиции и первичном сращении ему и поместиться негде - сращение идет врастанием
остеонов.
a> Если ты, ученый, не можешь доступно объяснить явление, то
a> пользуйся другими явлениями. На что и было указано зам. глав врача
;-)) Не будем путать явления и их отображения в наши понятия. Моих объяснений пока не спросили - надеюсь, после прошедшей в эти дни дискуссии найдется возможность "доступно объяснить явление".
a> Кроме того, термин рефрактура (патология) является производным от
a> термина сращение (норма). Как можно говорить о патологии, не
a> понимая, что такое норма.
Положим, термин "рефрактура" производный не от термина "сращение", а от термина "перелом".
Есть заметная часть ортопедо-травматологического сообщества, вкладывающая в этот термин смысл "повторный перелом на том же месте, после сращения и удаления фиксатора, без адекватной травмы". Видимо, есть другая часть сообщества, отрицающая возможность такой ситуации, и считающая все такие случаи не рефрактурами, а заведомыми несращениями.
AC>> Врачи приняли решение об плановом удалении пластины, надо полагать,
a> Полагать, безусловно, надо...
По тем снимкам, что я видел - отговаривать от удаления оснований было не видно.
AC>> больных на нее ведется по отработанным критериям.
a> Ну да... Покурили в ординаторской... Отобрали критерии...
a> Кто у нас ещё не удалял пластину?...
Еще раз - рефрактура после удаления пластин отнюдь не в средние для этого дела сроки сроки - это известная проблема. Что же, считать всех дураками, мол, они просто не понимают, что это все на самом деле несращения?
AC>> боли и подвижности куда как раньше.
a> Признаки несращения, равно как и сращения были закрыты пластиной.
При ходьбе с полной нагрузкой в отсутствие сращения задолго до года проявилась бы несостоятельность фиксации - либо в виде перелома пластины, либо винтов, либо резорбции - но проявилась бы подвижность.
AC>> без боли, хромоты, патологической подвижности и прочих признаков
AC>> несращения, то его (несращения) на этот период и нету. Зачит, есть
AC>> сращение.
a> В этом случае, конечно, всё ясно.
a> Но ты же затеял бучу нак двух языках не потому, что всё тебе ясно...
;-) Ну мне ж надо как-то отстаивать свою точку зрения в предстоящем общении с начальством, насчет точки зрения которого мне пока известно только "не согласна". Вот и собираю аргументы.
AC>> рефрактур после удаления.
a> Метод - запретить,
a> Пластины - сжечь,
На диафизах femur и tibia их и так в развитых странах редко используют. У нас - само вытеснится по мере ликвидации "разрухи в головах" и продвижения доступных технологий на местный рынок.
AC>> Пластинки удаляют когда положено
a> на что положено?
Ну сам же пишешь "Просто пластину удалили раньше, чем положено."
На что я возразил, что удалили вполне в обычные сроки.
AC>> - когда есть сращение, прошел
AC>> год и т.д. и т.п.
a> На уважаемых тобой семинарах по гвоздям называли срок два года...
Два года - это для чего? Для пластин? Может быть. Хотя и в год, бывает, так зарастает, что намаешься. Многие зарубежные коллеги их вообще не удаляют - в том числе именно потому, что неприемлемо высок риск рефрактур.
a> Ага... Я всё пытался в "Титанике" отличить живых человечков от
a> компьютерных...
Ну уж пациента, ходящего без боли, хромоты и жалоб, наверно, отличишь.
AC>> А вот кости чуть-чуть сросшейся - как раз можно.
a> Ну так и напиши: кость чуть-чуть сломалась...
Так и было, треснуло по старому перелому, сильно не разошлось. Но и тут сомнений нет - подвижность, боль и все такое. Т.е. если сломалось, хоть и чуть-чуть, уже лечить надо. А вот прочность несломанной кости 40% или 110% в сравнении со здоровой - пока не треснет, и не проверишь
никак.
a> Слушай, а какая разница - как написать?
a> Из-за чего суета?
Пока не понял. Подозреваю, скучно им там, в верхах... А может, просто напомнить нам, зарвавшимся и зазнавшимся, что главные врачи или начмеды - самый грамотные и компетентные специалисты во всем, и вообще просто титаны клинического интеллекта. Как будто кто-то сомневался.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Рефрактура?
Alexander Chelnokov 25 Октябрь 2004, 00:54
|
a> Безусловно, этот случай является продолжением на тему "что такое
a> сращение".
А вот, кстати, из того же AO's PFxM что есть в глоссарии насчет сращения, точнее, заживления (healing) :
===============================
healing: Restoration of the original integrity.
The healing process after a bone fracture lasts many years, until internal fracture remodeling subsides. For practical purposes, however, healing is considered to be complete when the bone has regained its normal stiffness and strength.
Заживление: восстановление исходной целостности.
Процесс заживления после перелома кости длится многие годы, пока не завершится процесс ремоделирования. Для практических целей, однако, заживление считается завершенным, когда кость восстанавливает свою нормальную жесткость и прочность.
===============================
А вот про сращение - union:
===============================
union: Strictly speaking, union means "as one"—as in marital union, a workers’ union, even national groups, e.g., the United States. Equally strictly, if a fracture is fixed so that the bone functions as a single unit, then it has been surgically “united” (osteosynthesis); the bone is not, however, healed. Bone healing is a process initiated by fracture and continuing until the bone is restored to its final state by remodeling—this may take years. We speak loosely of a fracture being united, but this is not a discrete event. What we are saying is that a healing fracture has reached the point in the process of union when the experienced surgeon estimates that it can withstand normal functional loads for that patient. Union is, therefore, a judgment, usually based upon a synthesis of temporal, clinical, and imaging information. This calls into question the validity of “time to union”, which is reported in so much of the surgical literature as a parameter for the judgment of the comparative efficacy of different
treatments.
Сращение (union): строго говоря, union значит "(со)единение" - как брачный союз, рабочий союз, даже национальные группы, например, Соединенные Штаты. Равно строго можно сказать, если перелом фиксирован так, что кость функционирует как единое целое, то он был хирургически "соединен" (united) (остеосинтез); кость, однако, не заживлена. Костное заживление - процесс, инициируемый переломом и продолжающийся до его окончательного состояния ремоделирования - это может занимать годы. Мы легко говорим о наступающем сращении перелома, но это не дискретное событие. На самом деле мы подразумеваем, что заживающий (healing) перелом достиг момента в процессе сращения (process of union), когда, по оценке опытного хирурга, он может выдержать нормальные для этого пациента нагрузки. Сращение (union), таким образом, это суждение, обычно основывающееся на синтезе информации о времени, клинике и рентгенологической картине (imaging). Это ставит под вопрос корректность (validity) показателя "срок сращения", который приводится в столь большом количестве хирургической литературы как параметр для суждения о сравнительной эффективности различных видов лечения.
===============================
Поневоле задумаешься, как, оказывается, язык влияет на мышление и взгляд на вещи...
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
