AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Дистальное бедро и клинковая пластина
Ортопедия и травматология Отправлено Alexander Chelnokov 03 Сентябрь 2007, 20:38
Дорогие коллеги,
Мужчина 60 лет, оперирован 2 месяца назад в другом регионе. На сегодня вот такая картина. Укорочение около 2 см. Движения в колене - 45 градусов.
Наверно, надо удалить эту пластинку и сделать реостеосинтез. Хочется гвоздем. Или лучше не гвоздем? Как быть с укорочением? Как устранять смещение? Надо ли что-то одномоментно делать по поводу контрактуры колена? Спасибо!

A male 60 years old. Operated 2 month ago somewhere. The current situation can be seen on the attached image. Shortening about 2 cm.Knee ROM is 45 degrees.
Looks like the plate should be removed and the femur re-fixed. My first idea was about nailing. Or not nail - what in this case? What to do with shortening? Any hints on reduction tricks? Should something be done acutely for knee contracture? THX!

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Alexander Chelnokov
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
    Flavio Restrepo 03 Сентябрь 2007, 22:02
    Alexander:
    I think that you can use the same angular pkate, but you need to mold it for a anatomical reduction.
    best regards
    Flavio
    [ Ответить ]

    • Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
      Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Сентябрь 2007, 22:19
      I am not sure it will provide equalization of leg length.


      [ Ответить ]
      • Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
        Отправитель: Flavio Restrepo 03 Сентябрь 2007, 22:40
        Alexander:
        !I am sure! With anatomical reduction (plate in the tension side) you give the equalization of legs.
        Do not forget the bone grafts in a medial side (Compression side)
        Best regards
        Flavio


        [ Ответить ]
        • Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
          Отправитель: Alexander Chelnokov 03 Сентябрь 2007, 22:46
          It is what i asked about - how to perform anatomic reduction in the femur operated 2 month ago. Do you mean use of lamina spreader or something similar?

          [ Ответить ]
    Re: Дистальное бедро и клинковая пластинаRe: Дистальное бедро и клинковая пластинаcc
    Odessky Jacob 04 Сентябрь 2007, 00:44
    Здравствуйте Уважаемые коллеги!!!
    Вот, где надо вспомнить об основных принципах лечения переломов!!!
    Данный перелом стоит неприемлемо, поэтому нуждается в рередукции. Учитывая давность перелома, на мой взгляд, метод Илизарова является методом выбора в данном случае.
    Убрав всё железо, я бы наложил Гексаподный аппарат Илизарова, не изменяя позицию перелома на операционном столе и не фиксируя коленный сустав. После операции постепенно дать сначала дистракцию, потом трансяцию и ангуляцию. Таким образом, ты получишь дистракционный регенерат. Это же можно произвести с помощью классического аппарата Илизарова и аппарата Тейлора.
    Другим методом, которое, к сожалению, предпочтёт большинство, я считаю дистальный бедренный гвоздь. Зная тебя - это то, что будет произведено больному.
    По-поводу контрактуры, - какой объём движений в суставе?
    Всего наилучшего.

    Hello Dear colleagues!!! Here, where it is necessary to recollect main principles of treatment of the fractures!!! This fracture has unacceptable position, therefore requires in rereduction. Ilizarov's Method is a method of a choice in this case. After removing of all hardware I have imposed Hexapod Ilizarov Apparatus, without any changing of the position of fracture on an operational table and without fixation of the knee joint. After operation I recommend gradual distraction followed by translation and correction of angulation. Thus you will receive distraction regenerate. Same it is possible to make by classic Ilizarov Apparatus and Taylor Spatial Frame.
    Other method which unfortunately will prefer the majority, I consider Distal Femoral Nail.
    All the best.



    [ Ответить ]

    Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
    Dr T I George 04 Сентябрь 2007, 08:07
    Alex,



    Looks like some callus response already seen suggesting that the healing
    process is in progress though the X-ray alignment in AP view is not
    appealing. Any open interference to improve the X-ray appearance could be a
    bloody procedure and could lead to further de-vitalisation of bone. Also
    shortening of 2cm in the lower limb is probably acceptable and can be easily
    compensated by footwear adjustment.



    May be a round about way to say that I would be inclined to accept healing
    in the present position and would concentrate on intense Physiotherapy to
    regain the knee movements.



    Dr T I George

    (Dr George T Ittoop,)
    Sr Specialist, Orthopaedics,
    Ibra Regional Hospital,
    PO Box no: 3,
    Postal code 413.
    North Sharquia Region,
    Sultanate of Oman.
    Cell phone no: 968 95825197
    Land phone no: 968 25587087

    [ Ответить ]

    Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
    Максимов Сергей 04 Сентябрь 2007, 10:15
    Здравствуйте! В данном случае я бы провел реостеосинтез дистальной бедренной пластиной с угловой стабильностью. Довод - минимально возможная оперативная агрессия. При остеосинтезе гвоздем кроме доступа для удаления пластины и репозиции необходим дополнительный доступ и дополнительная травма сустава (?). При использование АВФ спицы, проведенные в дистальном отделе бедра только "закрепят" контрактуру. Два месяца срок для контрактуры серьезный, но не критический. Фиксация пластиной с УС позволить в ранние сроки начать разработку движения в суставе (как, впрочем, и гвоздь). За восстановлением длины конечности я бы не "гнался". Если позволит фиброзная мозоль ремоделировать длину - превосходно! Если нет - специальная ортопедическая обувь больному не нужна, достаточно ортопедических стелек. По-прежнему считаю, что ЧКОС для пациентов от 60 лет и старше стоит в списке хирургических методов фиксации последним, и может (должен), использован только если другие методы противопоказаны или неэффективны.
    С уважением, Сергей.
    [ Ответить ]

    Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
    Ashish Jaiman 04 Сентябрь 2007, 22:57
    Dear Alex,
    I feel that there are a few problems in this case like
    1. inadequate( not so rigid fixation )
    2. possibility of subclinical infection (because of decreased knee ROM - REF: CAHRNLEYS BOOK ON CLOSED # TT )
    3. non anatomical reduction

    So, in my opinion; first get a CRP quantitative estimation- if it comes elevated than go for serial estimation within a week, if it comes within normal limits than go for surgery directly.
    In both cases arrange for intra op gram staining and send tissue for culture and sensitivity.
    Removal of implant, Re-reduction, bone grafting (match- stick shaped bone grafts- as they resist infection in a better way), and fixation with polyaxial distal femur locking plate (as one will not be able to get secure purchase if new screw passes through blade plate site)
    one can also think of instilling antibiotic in wound before wound closure (ref campbell- antibiotics with autogenous bone graft)
    What is your plan?
    Dr. Ashish Jaiman
    [ Ответить ]

    Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
    Alexander Artemiev 04 Сентябрь 2007, 22:58
    Мне кажется, не нужно делать вообще ничего.
    2 месяца - не срок для сращения, а оно скорее всего уже началось.
    Постепенно разрабатывать колено.
    Самая распрекрасная операция спустя два месяца после первой - не самый лучший вариант. Слишком (точнее неадекватно) травматично.

    С уважением Александр Артемьев
    [ Ответить ]

    Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
    Jeffrey O. Anglen 05 Сентябрь 2007, 12:34
    It appears to me as if someone has already tried to "Mold" or contour this plate - there seems to be an extra angle in it. This plate should not be contoured, since the shape of it (the 95 degree angle) is what allows it to be used , when inserted correctly, to re-establish the relationship between the joint and shaft axes.

    I think the primary problem is "simply" a translational one and not a major angular deformity. I wonder if the shortening is more related to contracture than loss of bone. I would obtain long alignment films (hip- knee-ankle), and perhaps a scanogram, or at least separate bilateral femur films, to try and sort these issues out.

    I think I would favor treatment to healing in this position, with aggressive PT and then re-evaluate the extent of disability. Nutritional and medical optimization and a bone stimulator may be worth considering. The presence of a cerclage wire in an area of comminution is often forensic evidence of bone murder. I am not optimistic that a retrograde nail would lead to secure healing and would worry about taking it all apart at this stage.

    Jeff Anglen
    [ Ответить ]

    Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
    Alexey Semenisty 05 Сентябрь 2007, 12:44
    Hello, *Alexander!*


    > Мужчина 60 лет, оперирован 2 месяца назад...

    ... Наверно, надо удалить эту пластинку и сделать реостеосинтез.


    Несомненно!


    > Хочется гвоздем. Или лучше не гвоздем?


    Я бы предпочел реостеосинтез "не гвоздем". Хотя в свежем случае это был бы штифт...
    Есть подозрение, что мыщелки отрепонированы между собой неидеально, как-будто наружный завален кзади (угол открыт кпереди). Надо удалять все железо, репонировать открыто суставные поверхности и... Я бы выбрал LCP DF (LISS) на 9 отверстий (3-5 отверстий в зоне метафизарного перелома оставить
    пустыми)...


    Укорочение около 2 см. Движения в колене - 45
    градусов.
    Как быть с укорочением?... Надо ли что-то одномоментно делать по поводу контрактуры колена?


    Может быть не 2, но хотя бы 1 см одномоментно не будет сложно. Движения? Во время доступа мобилизуешь мягкие ткани, а после окончательной стабильной фиксации на столе под наркозом согнешь градусов до 90. После операции ранние движения, но с полной нагрузкой на пластине не торопиться.
    Гвоздь конечно позволит полную нагрузку рактически сразу, но я бы не решился ни с каким супер-пупер-ретро-анте-мета гвоздем активно разрабатывать колено, а это необходимо сразу.

    Как устранять смещение?

    Для метафизарного перелома предпочтительнее была бы непрямая репозиция, с использованием какого-либо наружного фиксатора (например, Hexapod). Думаю, в данном случае возможно все сделать одномоментно на столе.

    С уважением, А.Семенистый.
    ГКБ № 13, Москва.
    [ Ответить ]

    Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
    Юрий Кавецкий 05 Сентябрь 2007, 20:17
    Уважаемый Александр! Здравствуйте! Хотелось бы узнать какую тактику лечения Вы предпочли? Речь идет о пациенте 60-ти лет с переломом дистального отдела бедренной кости, фиксированного пластиной?
    [ Ответить ]

    Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
    Alexander Chelnokov 05 Сентябрь 2007, 22:15
    Dear Юрий и коллеги,

    > Хотелось бы узнать какую тактику лечения Вы предпочли? Речь идет о
    > пациенте 60-ти лет с переломом дистального отдела бедренной кости,
    > фиксированного пластиной?


    На операцию пошли, имея в возможных планах практически все прозвучавшие предложения - и про пластину, и про аппаратную коррекцию. Была даже несколько экстравагантная идея закрыто убрать винты из диафизарной части пластины, наложить аппарат, постепенно восстановить ось и длину, после чего вновь ввести винты в пластину, подложив шайбы между пластиной и костью.

    А.Семенистый:
    > Есть подозрение, что мыщелки отрепонированы между собой неидеально,
    > как-будто наружный завален кзади (угол открыт кпереди). Надо удалять все
    > железо, репонировать открыто суставные поверхности и...


    Это предложение показалось слишком радикальным. Неровно оно совсем чуть, по межмыщелковой борозде, т.е. в ненагружемой зоне, да уже и срослось хотя бы там... И не 18 лет пациенту.

    Удалили ластину без проблем. Выявилась значительная подвижность. В этих условиях сразу пропала мотивация к постепенной коррекции аппаратом. Попробовал восстановить длину, введя между отломками spreader. Отчасти удалось. Тогда защили рану, наложили спицевой дистрактор (2 спицы в дистальный отдел и 1 вверху). после этого был убран и спонгиозный винт. И сделали антгерадное штифтование, как говорится, "по принятой в
    клинике методике".

    С.Максимов:
    > При остеосинтезе гвоздем кроме доступа для удаления пластины и
    > репозиции необходим дополнительный доступ и дополнительная травма
    > сустава (?).


    Дополнительные доступы для введения гвоздя и проксимальных винтов понадобились, но они маленькие, по 1 см. Нижние винты ввели прямо между швами. Суставы дополнительно не травмировали, и даже ввели гвоздь не через f. piriformis, а через большой вертел.

    Длину восстановили, возможно, даже с изьбытком, ну да динамизируем пораньше. Введенные в овальное отверстие дистальые винты имеют угловую стабильность. Снимки приложены. Заранее спасибо за критику и комментарии.



    [ Ответить ]

    • Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
      Отправитель: Alexey Semenisty 06 Сентябрь 2007, 18:47
      Довольно симпатично получилось. Не сомневался, что будет именно такой антеградный реостеосинтез.
      Была ли педресация на столе после окончательной фиксации? Уверен ли ты, что "угловая стабильность" дистальных винтов позволит агрессивно заниматься разработкой движений в коленном суставе?


      С уважением, А.Семенистый.
      ГКБ № 13, Москва.


      [ Ответить ]
    • Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
      Отправитель: Vinod Naneria 06 Сентябрь 2007, 21:41
      Comments:
      This is a worst site for non-union.
      Bone grafting could have been done at reoperation.
      with best wishes,



      Vinod Naneria
      Consultant orthopaedic surgeon
      Choithram Hospital & Research Centre,
      Indore,
      India

      [ Ответить ]
    • Re: Дистальное бедро и клинковая пластина
      Отправитель: Dr Harpal Singh Selhi 06 Сентябрь 2007, 21:43
      Nicely executed surgery with good planning resulting in great looking x-rays but not the best the way to deal with this fracture. Earlier fracture was having slight translation with no angulation and no instability, now ur fracture is distracted with potential instability as your construct is not the best suited to this place, so more likelihood of non union or complications.

      Good luck to you and your patient


      Should have preferred a locking plate if at all u wanted to reoperate and
      added copious bone graft.


      Regards


      HArpal

      Dr Harpal Singh Selhi

      (Adult Joint Recon, Sports and Hand Surgery)



      Associate Prof of Ortho Surgery,

      DMC & Hospital, Ludhiana (INDIA)

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0095543
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]