вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Владимир 15 Июль 2010, 10:28 ККБ № 2, Хабаровск
Пациентка оперирована 22 года назад по поводу Hallux Valgus. На правой стопе - резекция экзостоза. На левой - методика неизвестна. Имеющаяся картина в настоящее время на фото.
Вызывает затруднение выбор методики устранения имеющейся деформации левой стопы - слишком короткая первая плюсневая кость,ложный сустав субкапитально. Подобный вариант послеоперационной деформации еще у нас не встречался. В "Forefoot reconstruction" аналогии не нашлось. Обсуждали долго. Предварительно остановились на следующем: очень хочется несколько удлинить первую плюсневую кость - остеотомия проксимального метафиза М1 (или резекция плюснеклиновидного сустава), дистракция интраоперационно, костная пластика. Ложный сустав - экономная резекция, остеосинтез винтами. 1 ПФС замкнуть. Вейл остеотомия 2,3 плюсневых костей с устранением избыточной длины и расхождения 2-3 п. Это первым этапом. Если не будет осложнений. Последующие этапы лечения - согласно результатам первого этапа - возможно БРТ малой плюсны, Вейл 4,5 плюсневых костей.Уверенности нет. Хотелось бы получить дополнительную информацию. Заранее благодарен.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Деформация стопы
Бережной Сергей 16 Июль 2010, 03:38
|
Уважаемый Владимир. Из Вашего сообщения неясно, что беспокоит пациентку. А ведь это главное для решения вопроса об объеме предстоящей операции. Для чего, например, удлинять 1 плюсневую? Чтобы окончательно разрушить 1 плюснефаланговый сустав за счет увеличения нагрузки на него и потерять движения в нем? Если они есть, конечно. Чем мешает ложный сустав? Вероятнее всего, он бессимптомный. А для чего резецировать плюснеклиновидный сустав? Есть ли и где расположены гиперкератозы? Судя по снимкам и рентгенограммам пациентку должны беспокоить боли под головкой 2 плюсневой. Если так, то вполне достаточно будет выполнить остеотомию 2 плюсневой и основной фаланги 2 пальца. Видов остеотомий существует много. Вейль самая известная. И все-таки опишите жалобы и клиническую картину.
|
[
Ответить ]
|
Re: Деформация стопы
Владимир 16 Июль 2010, 05:00
|
Сергей, спасибо и доброе утро ( у нас ). Для того и написал сообщение, чтобы получить некоторые вопросы, над которыми и сам задумываюсь. Клиническую картину Вы угадали - ложный сустав ( его наличие ) больную практически не беспокоят. Поперечный свод стопы утрачен, головки 2-3 плюсневых костей опущены. Гиперкератозы по полошвенной поверхности в проекции головок М 2-3. Первый палец в положении варуса до 15 град. и тыльного сгибания. Подошвенное сгибание до 180, тыльное до 30. Больную беспокоят боли в большей степени под головками М 2-3. Боли в области 1 ПФС умеренные. Деформация первого пальца мешает ношению обуви.
Теперь по поводу Ваших вопросов. С малой плюсной я определился - в любом случае укорачивать. Укорочения М2 изолированно ни к чему не приведет - сохранится метатарзалгия М3. Укорачивать обе. В принципе, для создания метатарзальной параболы нужно укоротить и М 4-5. Но по финансам для больной довольно затратно. Поэтому на данном этапе М3.4 трогать не будем. Основные сомнения вызыввают проблемы с первым лучем. Я прекрасно понимаю, что удлинение М1 приведет к потере 1 ПФС. Но уж очень она короткая. Поэтому и появились мысли об его артродезировании. К тому - же, не удлинив М1, вряд - ли получится востановить относительную длину плюсневых костей, избавиться от метатарзалгии. Опять - же об удлинении - что будет с трансплантатом, прирастет или нет. В этом я тоже сомневаюсь. На счет плюсне - клиновидногг сустава - рабочая версия, уже передумал.
Прошу прощения, тороплюсь в операционную, может, высказался сумбурно.
Очень жду следующих вопросов.
Заранее благодарен.
|
[
Ответить ]
|
Re: Деформация стопы
Dr. A. Liberson 16 Июль 2010, 23:44
|
Уважаемый доктор,
Случай экстраординарный, это - дистальная остеотомия (типа Шеврона или Митчела), которая не срослась и укоротилась сантиметра на 2. В результате - варус первого пальца, и первая плюсневая кость не несет нагрузки.
Теперь о коррекции: я бы ни в коем случае не остеотомировал только 2, а сразу 4 плюсни, тяжело понять, чем это дороже двух, тем более, что необязательно фиксировать все 4 и необязательно сложными винтами. С удлинением первой оси согласен, причем, при резекции головки, которая
когда-то прошла аваскулярный некроз у вас не хватит 2-3 см. Я бы использовал основную фалангу первого пальца. Пластина - дорзально; гипс; если возможно, Hallufix (Stryker). Это дает хорошую фиксацию. При варусе принято переносить
разгибатели проксимально (Johnеs), но вы это сделаете, если используете основную фалангу в качестве продолжения плюсны.
Я бы не уделял слишком много внимания укорочению большого пальца при предложенном варианте, главное- это функциональность. Учтите, что ногтевая фаланга все-таки будет участвовать в отталкивании при ходьбе.
Это непростая задача, и я надеюсь, что не слишком Вас запутал.
Др. Аарон Либерзон.
|
[
Ответить ]
|
Re: Деформация стопы
Бережной Сергей 17 Июль 2010, 00:09
|
Уважаемый Владимир. На мой взгляд, главное в подобном случае - минимальная травматичность и максимальная простота вмешательства. Пациентку беспокоит варусное отклонение 1 пальца? Устранить его можно путем артродеза или ререзекции основания основной фаланги. Артродез приведет к укорочению 1 плюсневой, что не здорово. А резекция под правильным углом позволит установить фалангу в нейтральное (или даже чуть вальгусное) положение, сохранив движения в суставе. Я бы резецировал и медиальный край основания основной фаланги. Зафиксировать палец можно спицей на 3-4 недели или повязкой на 4 недели. Расположение гиперкератозов под головками 2-3 плюсневых является показанием для остеотомии 2-4 плюсневых. Остеотомия 5 плюсневой не нужна. Не очень понял про финансовые соображения, ограничивающие количество остеотомий. Если дело в винтах, то остеотомии Вейль вовсе необязательно фиксировать. Полная нагрузка на стопу после дистальных остеотомий позволяет головкам самостоятельно занять оптимальное положение. Несращений практически не бывает. Через 6-8 месяцев - все равно срастется. Болезненные ощущения исчезают вскоре после операции. А можно и спицами фиксировать чрескожно на 3-4 недели. Для того, чтобы укоротить и отклонить кнаружи 2 палец - клиновидная остеотомия основной фаланги. Тоже можно зафиксировать спицей или повязкой. На рентгенограмме я отметил примерную схему операции. При хорошо наложенной повязке подобная операция позволяет ходить сразу с полной нагрузкой на стопу. Желательно - в реабилитационной обуви на ровной ригидной подошве. И вовсе необязательна обувь типа Барука.
Рисунок1.jpg
31KB (31919 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Деформация стопы
Шведовченко Игорь Владимирович 17 Июль 2010, 20:00
|
Уважаемый Владимир. Полностью согласен с мнением доктора Либерзона-вы имеете дело с финалом некоей дистальной остеотомии 1 плюсневой кости с подобным весьма необычным исходом. Ситуация весьма неоднозначная.
Начнем с того, что вы так и не ответили на основной вопрос- что же беспокоит пациентку? Ответ - "не беспокоит ложный сустав" может вызвать лишь хихиканье. Второй ответ-трудности при подборе обуви-более приемлем, поскольку позволяет начать выстраивать план лечения, но не до конца конкретен. Какие трудности? Укорочение первого луча стопы? Расширение переднего отдела стопы? Отклонение 2-го пальца в плюсне-фаланговом суставе в медиальную сторону? Выраженная разница в длине 1-гог и остальных лучей? Боли при пользовании обувью? Начните с четкой идентификации и ранжирования клинических симптомов? И только потом переходите к рентгенологическим. Это лишь информация для ваших размышлений. Ведь крайне неблагодарное дело решать судьбу пациента, не видя его клинически, а опираясь лишь на фото и рентгенограммы.
Маленький совет-не замыкайте первый плюсне-фаланговый сустав, одновременно предприняв попытку удлинения 1 плюсневой кости. Получите hallux rigidus. Ведь сейчас перекат обеспечивается именно благодаря короткой 1 плюсневой кости, когда межфаланговый сустав играет роль плюсне-фалангового.
С уважением. И.В.Шведовченко.
|
[
Ответить ]
|
Re: Деформация стопы
александр ерохин 23 Июль 2010, 00:31
|
Не уверен,но на представленных Вами снимках,очень похоже,что основная фаланга находится в положении подвывиха к тылу и кнутри.Разве нет?Тогда можно попробовать очень экономную резекцию типа Брандес с фиксацией спицей недели на 4.Это более просто ,в отличие от выше предложенного.Результат гарантированно будет,т.е. исчезнут проблемы с обувью.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Деформация стопы
