Ответить
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Alexander Chelnokov 28 Октябрь 2004, 01:26
|
ET> Из медиального парапателярного доступа ретроградно локинг гвоздь в бедро и
Может, учитывая готовый антеградный портал, не стоит тревожить интактное колено?
ET> сложностях вправления ввиду мышечной ретракции различных конструкций
ET> дистракторы очень полезны.
ET> Желательно все в один подход.
А почему в один? Не слишком травматично? Может, сначала заштифтовать бедро и голень, наложить аппарат таз-бедро, не спеша растянуть дней за
10, и вправлять бедро уже вторым этапом?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Mike Shnider 28 Октябрь 2004, 08:33
|
Привет,Саша! Позволю себе не соглаится с тем что операция в два этапа менее травматична.Доводы?1.с точки зрения современной анестезиологии один длинный наркоз менее опсен чем два коротких.2.Опасность вторичного инфицирования (дистрактор необходимо прирутить к тому же несчастному бедру? А там интерлокинг) 3.Уже есть разрез- так его и расширить. 4.А зачем ревизию седалищного делаь? статистика травмы утверждает что при вывихах травма нерва-нейропраксия- то есть не трогать.Сделать EMG после операции.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Октябрь 2004, 13:29
|
ms> Привет,Саша!Позволю себе не соглаится с тем что операция в
ms> два этапа менее травматична.Доводы?
Вправление бедра при высоком вывихе или после предварительного постепенного низведения головки до уровня впадины - неужто нет разницы? Ретрагированными мышцами головку при одномоментном вправлени так прижмет, что на ее выживание никаких шансов не останется. Сейчас, насколько я знаю, и перед эндопротезированием при высоких вывихах
наиболее продвинутые ортопеды практикуют предварительное низведение бедра аппаратом,.
ms> 1.с точки зрения современной анестезиологии один длинный наркоз
ms> менее опсен чем два коротких.
Это надо спросить анестезиологов. У нас повторные спинальные анестезии никакх возражений и проблем с их стороны не вызывают.
ms> 2.Опасность вторичного инфицирования (дистрактор
ms> необходимо прирутить к тому же несчастному бедру?А там интерлокинг)
По нашим данным, эта опасность сильно преувеличена, даже если аппарат находился многие месяцы. А тут речь о паре недель.
ms> 3.Уже есть разрез- так его и расширить.
Разрез понадобится 3 см и не совсем там...
ms> 4.А зачем ревизию седалищного делаь?
Попутно уж, если попадется...
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 28 Октябрь 2004, 08:35
|
Саша , Здравствуй,
АЧ >Может, учитывая готовый антеградный портал, не стоит тревожить
интактное колено?
насколько обоснованы тревоги, тем более, что 2-3 см ниже место введения тибиального стержня?
При дистальном уровне перелома нет необходимости проведения ретроградного гвоздя до вертельной области, сохранив её свободной для возможной туннелизации головки при проявлении аваскулярного некроза или шарнирной эндодистракции сустава. Хотя 100% гарантии, что ав. некроз разовьётся нет, риск высок и ещё более усугубляется открытой техникой вправления (не приходилось слышать об успешном закрытом вправлении вывиха бедра 2 мес давности - может быть это окажется первый успешный случай, о котором я узнаю, хотелось бы надеяться)
АЧ> почему в один? Не слишком травматично? Может, сначала заштифтовать бедро и голень, наложить аппарат таз-бедро, не спеша растянуть дней за 10, и вправлять бедро уже вторым этапом?
Присоединяюсь к комментариям Майка Шнайдера.
По поводу седалищного нерва: мне думается, что ревизия и невролиз в данной ситуации всё же целесообразны. Нейропатия уже присутствует, имеется относительное укорочение конечности на 5-6 см в течении 2 мес., поэтому невролиз уменьшит перерастяжение нерва при одномоментной интраоперационной дистракции.
Всего Доброго,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Октябрь 2004, 13:30
|
ET> насколько обоснованы тревоги, тем более, что 2-3 см ниже место введения
ET> тибиального стержня?
Оно-то внесуставно. Просто и то, и другое место введения имеют свои проблемы, так надо ли собирать и те, и другие?
ET> При дистальном уровне перелома нет необходимости проведения ретроградного
ET> гвоздя до вертельной области, сохранив её свободной для возможной
Можно и антгерадный гвоздь поглубже утопить.
ET> относительное укорочение конечности на 5-6 см в течении 2 мес., поэтому
ET> невролиз уменьшит перерастяжение нерва при одномоментной интраоперационной
ET> дистракции.
Вот в том числе к тому и вопрос - постепенная дистракция не физиологичнее?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 30 Октябрь 2004, 10:39
|
> Просто и то, и другое место введения имеют свои
> проблемы, так надо ли собирать и те, и другие?
Конечно, не надо. По сути любая хирургия, направленная на решение основной проблемы, может привести к осложнениям или неожиданным и труднопредсказуемым последствиям. Нечасто, но все же приходится встречаться с болями в месте введения стержня, которые исчезают после удаления гвоздя. О специфических проблемах, связанных именно с ретроградным штифтованием бедра, слышать не приходилось. Было одно осложнение, связанное с миграцией гвоздя в сустав (перелом дистального запирающего винта) спустя 3 мес после операции, при этом больной продолжал полностью наступать на ногу и объём сгибания до 80 гр.
Назначил больному день операции, но он растворился где-то во вселенной вместе со снимками, поэтому показать не могу. Это был случай оскольчатого естественно нестабильного перелома : сразу после стабилизации боли постепенно ушли и несмотря на рекомендации не нступать на ногу до 8 недель, больной начал и продолжал ходить, нагружая ногу, пока винт не сломался.
Но в целом, мне кажется, что если бы методика была порочна и приводила к постоянным осложнениям, то вряд ли бы она применялась ( в чем-то выигрываем,
в чем-то проигрываем - баланс:-))
>
> Можно и антгерадный гвоздь поглубже утопить.
Насколько глубоко ? и как удалять его потом?
> Вот в том числе к тому и вопрос - постепенная дистракция не физиологичнее?
Саша, к сожалению в данном случае, физиологичность и возможность её сохранить опоздала на 2 месяца обсуждаемые моменты должны были быть выполнены сразу по поступлении больного. Разрыв капсулы в задне-верхнем отделе не полностью, но уже зажил, поэтому вряд ли можно будет закрыто вправить. Постепенное низведение головки до ур овня впадины и последующее открытое вправленние с капсулотомией - тоже выход, хотя у молодого человека с хорошей исходной эластичностью тканей и одномоментная открытая репозиция должна быть успешной.
Согласен с твоим аргументом, что растянутые мышцы могут *смять* головку бедра при одномоментной репозиции, но только при условии, что головка уже некротизирована и суставной хрящ как *яичная скорлупа* покрывает кость - питать иллюзий к дальнейшей функции такого сустава не стоит.
> --
Интересно, что же все-таки выбрал сам Салават?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Alexander Chelnokov 30 Октябрь 2004, 22:22
|
ET> введения стержня, которые исчезают после удаления гвоздя. О специфических
ET> проблемах, связанных именно с ретроградным штифтованием бедра, слышать не
Согласен, что непосредственные результаты хорошие. В наших краях пока нет больных в отдаленные сроки после ретроградного штифтования бедра, чтобы проанализировать качество жизни и выраженность болезненных проявлений со стороны колена. Как-то с англоязычными коллегами обсуждали эту проблему - вот, к примеру, Chris Wilson из Англии пишет:
"...you have to breach a normal joint, with risk of infection, and even greater risk of fat pad or patella tendon fibrosis later".
ET> Было одно осложнение, связанное с миграцией гвоздя в сустав (
ET> перелом дистального запирающего винта) спустя 3 мес после операции, при этом
А надо использовать винты диаметром 6 мм, и проблема эта скрывается в туманной дымке за горизонтом ;-)
ET> Но в целом , мне кажется, что если бы методика была порочна и приводила к
ET> постоянным осложнениям, то вряд ли бы она применялась ( в чем-то выигрываем,
ET> в чем-то проигрываем - баланс:-))
Я к тому и клоню, что уж если собрали отрицательные моменты антеградного введения, то, может, ими и ограничиться, тем более, что в момент удаления все, что надо - это положить другой гвоздик в только что уже открытую дырочку.
>> Можно и антгерадный гвоздь поглубже утопить.
ET> Насколько глубоко ?
Ну см на 3-4. Вертел при необходимости отсечь можно будет.
ET> и как удалять его потом?
Во-1-х, удалять, скорее всего, его будет и не надо вовсе (зачем трогать бессимптомные фиксаторы?), во-2-х, если таки надо, то это не проблема сформировать канал и завинтить в резьбовой канал
соответствующий стержень.
>> Вот в том числе к тому и вопрос - постепенная дистракция не физиологичнее?
ET> Саша, к сожалению в данном случае, физиологичность и возможность её
ET> сохранить опоздала на 2 месяца
Как раз в остром периоде, когда ретракции мышц и рубцов сформировавшихся еще не было, одномоментное вправление было бы рационально. Не доводилось наблюдать разницу при одномоментых и постепенных ликвидациях застарелого захождения отломков на диафизах?
ET> отделе не полностью, но уже зажил, поэтому вряд ли можно будет закрыто
ET> вправить.
Курганские коллеги наверняка возразят - вправляли они бедро закрыто при застарелых вывихах, и у нас такие случаи были - но другой вопрос, оптимально ли это, пусть оно технически достижимо. При закрытом вправлении и давление на головку будет очень большое, да и шейка сломаться может.
ET> Постепенное низведение головки до уровня впадины и последующая
ET> открытое вправленние с капсулотомией - тоже выход,
Именно про это и речь.
ET> хотя у молодого человека с хорошей исходной эластичностью тканей
ET> и одномоментная открытая репозиция должна быть успешной.
Если добавить - "через 12 часов после травмы" или "через 2 месяца" - мне кажется, равно "рентгенологически успешная" операция потребует во втором случае куда более обширной мобилизации.
ET> Согласен с твоим аргументом, что растянутые мышцы могут *смять* головку
ET> бедра при одномоментной репозиции, но только при условии , что головка уже
ET> некротизирована и суставной хрящ как *яичная скорлупа* покрывает кость -
Ну, это было бы даже чересчур наглядно, я всего лишь про то, что гиперпрессия в суставе после открытого вправления - фактор, способствующий хондролизу и аваскулярному некрозу. Конечно, не могу предложить точный способ замерять это количественно. Но интуиция подсказывает, что после успешного открытого вправления временная разгрузка сустава вытяжением или тем же аппаратом может способствовать выживанию головки. А может, туннелизацию или core decompression есть смысл в таких случаях делать?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Mike Shnider 30 Октябрь 2004, 23:08
|
господа! Я перечитал переписку по данной проблеме - и теперь серьёзно - несколько теоретических неувязок.
Кто доказал что повышеное давление на головку приводит к AVN? Нет в литературед оказательств. Повышеное давление в суставе- да, но не давление на головку. Деформация головки от повышеного локального давления может быть - но на более поздней стадии развития AVN - 3-6 мес. А до тех пор мышцы уже и релаксируются.
О наркозах.Не думаю что многие из вас помнят или знают что такое Malignent hipertermia во время
наркоза. Любопытствующие могут посмотреть в литературе. Тогда, возможно, перестанете наплевательски относится к повторным наркозам. Есть вещи о которых можно поспорить - но нельзя пренебрежительо относится к тому, чего не наешь. Извините за раздражение в голосе.
О головке бедра - да она все равно мертва - и все что можно сделать - это подготовить к THA в лучшем виде.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 31 Октябрь 2004, 10:01
|
Интересная дискуссия получается:-))
Chris Wilson из Англии пишет:
"...you have to breach a normal joint, with risk of infection, and even greater risk of fat pad or patella tendon fibrosis later".
Я не удивлен этими высказываниями:-)) Практически слово в слово повторение аргументации одного из консультантов, когда однажды я поднял эту тему на конференции. Первая реакция была очень скептическая, до тех пор, пока не увидели своими глазами, что метод работает. По поводу фиброза сухожилия и травмы fat pad - при доступе и вскрытии канала ничего из упомянутого ведь непосредственно не травмируется( медиальный парапателлярный доступ, надколенник несколько сдвигается кнаружи, а остальные этапы выполняются с использованием протектора мягких тканей). Все упомянутые осложнения возможны только при чрезсухожильном доступе, но ни разу не слышал, чтобы кто-то штифтовал бедро ретроградно через сухожилие.
АЧ- А надо использовать винты диаметром 6 мм, и проблема эта скрывается в
туманной дымке за горизонтом ;-)
Современные страйкеровские гвозди имеют 6 мм винты, соответственно и риск миграции гвоздя минимальный.
АЧ-Я к тому и клоню, что уж если собрали отрицательные моменты
антеградного введения, то, может, ими и ограничиться, тем более, что
в
момент удаления все, что надо - это положить другой гвоздик в только
что уже открытую дырочку.
В целом возражений нет, кроме как по предствленному снимку сложно судить о месте введения гвоздя, если через грушевидную ямку или в её районе, то все-таки риск повреждения медиальной огибающей артерии присутствует и кажется Джолдас приводил статистику о последующем развитии ав. некроза головки бедра при антеградном штифтовании через этот порт.
АЧ - Ну см на 3-4. Вертел при необходимости отсечь можно будет.
Все в наших руках:-)), но зачем создавать сложности , если можно их избежать, да и core decompression проще делать , когда проксимальный отдел свободен от фиксатора, хотя и с ним тоже можно, но не так легко.
АЧ- Не доводилось наблюдать разницу при одномоментых
и постепенных ликвидациях застарелого захождения отломков на
диафизах?
Доводилось и разница разительна : в первые сутки все репонируется вручную легко, а уже чем дальше тем труднее и в застарелых случаях прошу, чтобы приготовили дистрактор - без него невозможно устранить смещение. Хотя при использовании дистрактора я вначале перерастягиваю отломки не более см и после этого манипуляция с фрагментами значительно упрощается. - это и было моим аргументом в пользу одномоментной интраоперационной репозиции, а не постепенной дистракцией в аппарате, за 2 мес это еще возможно.
АЧ- Курганские коллеги наверняка возразят - вправляли они бедро закрыто
при застарелых вывихах, и у нас такие случаи были - но другой
вопрос,
оптимально ли это, пусть оно технически достижимо. При закрытом
вправлении и давление на головку будет очень большое, да и шейка
сломаться может.
Через 2 мес закрыто вправлять вывих бедра я бы скорее всего и не стал пытаться, кроме комбинирования дистракции в аппарате и последующим открытым этапом. Вообще-то такие случаи, к счастью, довольно редко встречаются...
АЧ-Если добавить - "через 12 часов после травмы" или "через 2
месяца" - мне кажется, равно "рентгенологически успешная" операция
потребует во втором случае куда более обширной мобилизации.
Через 12 часов можно и без мобилизации обойтись и в *закрытую* все встанет на свои места.
АЧ- гиперпрессия в суставе после открытого вправления - фактор, способствующий хондролизу и аваскулярному некрозу.
Я не думаю, что давление на головку способствует хондролизису и т.д. скорее его отсутствие, поскольку хрящ по своей структуре напоминает губку и помимо субхондрального питания внешние слои питаются за счет диффузии, которая стимулируется чередованием нагрузки и разгрузки( при нагрузке из хряща *выдавливаются* продукты обмена, при разгрузке идет своего рода * всасывание* синовиальной жидкости - это и обспечивает питание хряща, а когда нагрузки нет, то механизм питания нарушается и хрящ в конце концов разрушается - поэтому и временной фактор является принципиально важным в предотвращении развития хондролизиса - я так себе понимаю этот процесс. Чем раньше вправлен
вывих, тем меньше риск осложнений.
АЧ- Конечно, не могу предложить точный способ замерять это
количественно.
Это несложно(судя по описанию техники) - в кость вводится толстая игла (используемая для костной биопсии) и к ней подсоединяется обычная система для в.в. вливании со шкалой (сам этим не занимался, но на одном из ЕФОРТОв была презентация по теме) При аваскулярном некрозе, как при любом воспалении отмечается повышенное внутрикостное давление , поэтому туннелизация и логична в этих случаях - снижение внутрикостного давления + шанс на реваскуляризацию. По своим наблюдениям скажу, что туннелизация не панацея, но при начальных стадиях 0-2В( пока нет коллапса головки)эффект заметен: боли стихают.
АЧ- Но интуиция подсказывает, что после успешного открытого вправления временная разгрузка сустава вытяжением или тем же аппаратом может способствовать выживанию головки.
Не могу процитировать статью с указанием авторов, но суть состояла в том, что группу больных после вправления вывиха вывешивали на вытяжение и вторую мобилизовали сразу после того как боли стихали и разницы в плане развития AVN никакой не было. Своих больных после вправления вывиха обычно выписываю на 3-4 сутки, а особо рьяных и раньше(далеко не все больные в народном госпитале отличаются дисциплинированностью, некоторые начинают передвигаться, не дождавшись пока подвезут костыли и ничего, где-то еще бегают....Думаю, что только временной фактор является основополагающим в развитии некроза: чем раньше вывих вправлен - тем меньше риск его азвития.
По поводу разгрузки сустава помню одну работу профессора из Красноярска 1987 год- шарнирная эндодистракция т\б сустава при аваскулярном некрозе головки бедра, когда при 2 стадии наступала реваскуляризация головки, позже она приезжала в Блюмфонтейн с лекцией, но почему-то метод не получил распространения на юге афр. континента? Не знаю как широко он применяется в
России сейчас.
АЧ- А может, туннелизацию или core decompression есть
смысл в таких случаях делать?
Судя по патогенезу - имеет, если головка еще жива.
По поводу повышенной травматичности вмешательств в одну сессию и продолжительности операций, не думаю, что заменить гвоздь в бедре у тебя займет больше часа+ столько же на гвоздь в б\б кость + открытое вправление вывиха с помощью дистрактора. Полилокальные синтезы показаны у больных в острой стадии для профилактики эмболии и шока, а уж у соматически стабильного больного- сам бог велел выигрыш главный в более ранней мобилизации сустава и больного. Злокачественная гипертермия - крайне редко, встречающееся осложнение общей анестезии ( 1 на 20000) за 17 лет интенсивной работы видел только один раз и случается у генетически предрасположенных пациентов - резко ускоряется кальциевый обмен в ответ на реакцию неполяризующих миорелаксантов и ингаляционных анастетиков, поэтому наверное не является основным аргументом в пользу одномоментности операций.
тем более, что все обычно делается под региональной анестезией, достаточно безопасной по сравнению с общей.
Всего Доброго.
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Alexander Chelnokov 31 Октябрь 2004, 11:26
|
ET> увидели своими глазами, что метод работает.
Куда ж ему деться. Но это "увиденное" ничего не говорит про то, будут ли спустя 5-10 лет боли в переднем отделе сустава.
ET> травмы fat pad - при доступе и вскрытии канала ничего из упомянутого ведь
ET> непосредственно не травмируется
Гхм. Ну это как сказать. Доступ если не через сухожилие, то жировую подушку получится. Или, если еще медииальнее, надо делать его обширнее.
ET> ( медиальный парапателлярный доступ,
У нас это разрез 1,5 см чуть медиальнее сухожилия.
ET> надколенник несколько сдвигается кнаружи,
Он остается проксимальнее траектории введения гвоздя - не трогаем.
ET> а остальные этапы выполняются с использованием протектора мягких тканей)
Не используем - не влезает.
ET> Все упомянутые осложнения возможны только при чрезсухожильном доступе, но ни
ET> разу не слышал, чтобы кто-то штифтовал бедро ретроградно через сухожилие.
Вполне рутинная техника. Где-то попадалась сравнительная работа - большой разницы не нашли, что сквозь, что рядом. У нас это выявляется после введения направляющей спицы - если анатомия такая, что спица правильно попала, пройдя медиальнее сухожилия, то мимо. Если для точного попадания по центру межмыщелковой ямки она идет сквозь сухожилие - значит, tendon split.
ET> месте введения гвоздя, если через грушевидную ямку или в её районе, то
ET> все-таки риск повреждения медиальной огибающей артерии присутствует и
Канал там уже есть, то есть "все уже украдено до нас"
ET> АЧ - Ну см на 3-4. Вертел при необходимости отсечь можно будет.
ET> Все в наших руках:-)), но зачем создавать сложности , если можно их
Как раз ввести гвоздь в открытый канал - сложностей нет.
ET> да и core decompression проще делать , когда проксимальный отдел
ET> свободен от фиксатора, хотя и с ним тоже можно, но не так легко.
Если как на приложенной картинке - мало места?
ET> легко, а уже чем дальше тем труднее и в застарелых случаях прошу ,чтобы
ET> приготовили дистрактор - без него невозможно устранить смещение.
То есть все равно одномоментно?
ET> моим аргументом в пользу одномоментной интраоперационной репозиции, а не
ET> постепенной дистракцией в аппарате, за 2 мес это еще возможно.
Железом можно все разодрать, конечно. Но я имел в виду разницу в послеоперационном состоянии, когда длина сегмента была восстановлена одномоментно, или постепенной дистракцией.
ET> пытаться, кроме комбинирования дистракции в аппарате и последующим открытым
ET> этапом. Вообще-то такие случаи, к счастью, довольно редко встречаются...
Это уж у кого как. У нс добрая половина больных постпаует через 1-2 мес. после травмы или поззже.
ET> Через 12 часов можно и без мобилизации обойтись и в *закрытую* все встанет
ET> на свои места.
Именно об этом я и говорю.
ET> АЧ- гиперпрессия в суставе после открытого вправления - фактор,
ET> способствующий хондролизу и аваскулярному некрозу.
ET> Я не думаю, что давление на головку способствует хондролизису и т.д. скорее
ET> его отсутствие, поскольку хрящ по своей структуре напоминает губку и помимо
Зачем при операциях при врожденном вывихе бедра после вправления еще и укорачивают бедро?
ET> развития хондролизиса - я так себе понимаю этот процесс.Чем раньше вправлен
ET> вывих, тем меньше риск осложнений.
Эту возможность в отношении данного больного обсуждать бессмысленно. Тут другой предмет для обсуждения - как вправлять именно застарелый вывих, чтобы получить наименьшее число неприятностей потом.
ET> презентация по теме) При аваскулярном некрозе, как при любом воспалении
ET> отмечается повышенное внутрикостное давление , поэтому туннелизация и
Я про количественное измерение того, насколько фактор повышения давления в конкретном случае способствует развитию в последующем всяких плохих вещей.
ET> Не могу процитировать статью с указанием авторов, но суть состояла в том,
ET> что группу больных после вправления вывиха
Застрелого?
ET> AVN никакой не было. Своих больных после вправления вывиха обычно выписываю
ET> на 3-4 сутки, а особо рьяных и раньше(далеко не все больные в народном
Это, надо полагать, тоже про свежие вывихи.
ET> развитии некроза: чем раньше вывих вправлен - тем меньше риск его развития.
Поскольку на этот фактор в подобных случаях мы уже не можем повлиять, на первый план выходят другие факторы - о них и речь. По-твоему получается, продолжительная разгрузка сустава не имеет значения как профилактика некроза и импрессионного перелома головки при _застарелых_ вывихах?
ET> распространения на юге афр. континента ?Не знаю как широко он применяется в
ET> России сейчас.
Устройство это держал в руках на выставке лет 10 назад, о широком применении доныне не слышал, но цель применения этой конструкции - именно то, о чем мы говорим.
ET> Судя по патогенезу - имеет, если головка еще жива.
Даже если она мертва - что, реваскуляризация исключена при любом варианте развития событий?
ET> займет больше часа+ столько же на гвоздь в б\б кость + открытое вправление
ET> вывиха с помощью дистрактора.
Травматичность меряется ведь не только и не столько временем. Два штифта в крупные кости - это уже не мало, хотя и недолго.
ET> Полилокальные синтезы показаны у больных в острой стадии для
ET> профилактики эмболии и шока,
Это уже устаревшие представления. Эпоха Early Total Care прошла, сейчас доминирует идеология Damage Control.
ET> а уж у соматически стабильного больного- сам бог велел выигрыш
ET> главный в более ранней мобилизации сустава и больного.
По нашему опыту, постепенная закрытая репозиция в сравнении с одномоментной открытой более физиологична. И пусть итоговая рентгенограмма будет на 2 недели позже, функция суставов и мышц страдает меньше.
ET> Злокачественная гипертермия - крайне редко ,
А при спинальной, наверно, и вовсе не бывает.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
