Ответить
|
Re: Перелом ключицы
Alexander Chelnokov 02 Июль 2006, 11:33
|
ET> Из 3 см разреза в зоне перелома я бы открыто отрепонировал перелом и
ET> перкутанно его фиксировал двумя перекрёстными спицами, концы спиц оставил бы
ET> подкожно и через 6 недель их удаление.
Зачем открыто?! У ребенка?? Тем более, если намерен что-то оставлять снаружи? Такие повреждения отлично сопоставляются закрыто, а в остром случае взрослым хватает 4-недельной фиксации аппаратиком. Несколько вариантов компоновки их недавно обсуждали.
ET> Отпустить больного на море с аппаратом я бы не рискнул: вода, песок...,
ET> мальчонке тяжело будет устоять на берегу, когда все вокруг него плещутся в
К примеру, недавно аналогичный мальчонка, будучи в стержневом аппарате на голени, вернулся из 2-недельной поездки в Египет, где успшно купался. Никаких проблем.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 02 Июль 2006, 14:11
|
AC> Зачем открыто?!
-В случаях, с которыми мне приходилось сталкиваться, всегда наблюдал
интерпозицию надкостницей и плятизмой (после попыток закрытой репозиции под контролем ЭОПа) наблюдается симптом умбликации. С практической точки зрения, если при репозиции отломков умбликация кожи очевидна, открываю место
перелома, устраняю интерпозицию и перкутанно фиксирую двумя 1,5- 2 мм спицами. Дело в том, что, как правило, перелом акромиального конца ключицы не поперечный, а косой со смещением центрального отломка не только вверх, но и
назад, поэтому просто * придавить* центральный отломок ключицы к акромиальному -это ещё полдела, а проконтролировать аккуратность репозиции
передне-заднего смещения для меня не просто. Поэтому я и использую такой подход, при этом достигается 100 проц анатомичная репозиция. Если всё это ты можешь обеспечить в аппарате, то просто замечательно!
В моём понимании, для первичного сращения необходим контакт кость-кость, если ты говоришь об успешном первичном сращении перелома акромиального конца ключицы у взрослого, закрытой репозиции после 4 недельной иммобилизации в аппарате, значит ли это, что у твоих пациентов межфрагментарной интерпозиции не наблюдалось..... Я всегда считал, что губчатая кость срастается в течении 6 недель, поэтому и все рекомендации с нагрузкой основывал на этом. Не мог бы ты пояснить этот момент.
AC>У ребенка??
-Известный факт, что у детей репарация протекает быстрее- стало быть за 2 недели, прошедшие с момента травмы, формируется ещё и фиброзная ткань в зоне перелома, которая затруднит закрытую репозицию
Тем более, если намерен что-то оставлять
снаружи?
-ОБычно я оставляю концы спиц ПОД кожей, если дополнительной иммобилизации гипсом не предусмотрено и планируется мобилизация - как в этом случае(открытыми - в случаях с надмыщелковыми переломами плеча - удаляю через 3 недели в перевязочной без локальной анестезии).
AC>Такие повреждения отлично сопоставляются закрыто, а в остром случае взрослым хватает 4-недельной фиксации аппаратиком. Несколько вариантов компоновки их недавно обсуждали.
- У меня опыт не столь успешный, поэтому я и описал свой подход к ситуации, но не вижу трагедии в 3см разрезе, гарантирующем абсолютную репозицию и ушитом внутрикожным швом
-
ET>> Отпустить больного на море с аппаратом я бы не рискнул: вода, песок...,
ET>> мальчонке тяжело будет устоять на берегу, когда все вокруг него плещутся
AC>К примеру, недавно аналогичный мальчонка, будучи в стержневом аппарате на голени, вернулся из 2-недельной поездки в Египет, где
успшно купался. Никаких проблем.
- Это ЭКСТРЕМАЛЬНО - купаться в аппарате- очень необычно, но видимо, соленая средиземноморская вода с прилежащими песчаными пляжами и солнечной
радиацией стерилизуют среду по полной программе автоклава :-)) Я бы не рискнул, хотя, мой взгляд на это очень субъективен. Интересно, как смотрят
на это Леонид Николаевич Соломин и Александр Александрович Артемьев, рекомендуют ли они своим пациентам принимать ванны и купаться в аппаратах? Саша, несмотря на успешность твоей техники лечения аппаратом, лично для себя, я бы предпочел фиксацию двумя спицами, концы которых скрыты под кожей,
чем ходить 4 недели с конструкцией на ключице - это только разные точки зрения на одну проблему, окончательное решение принимается после обсуждения
доктора с родителями и ребенком, чтобы они предпочли : разные пути к одной цели.
ВСех благ,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 02 Июль 2006, 14:19
|
> -В случаях, с которыми мне приходилось сталкиваться, всегда наблюдал
> интерпозицию надкостницей и плятизмой( после попыток закрытой репозиции под
> контролем ЭОПа) наблюдается симптом умбликации.
Если кожа зацепилась и втягивается внутрь, есть смысл ее сдернуть с острого конца отломка, можно и крючком закрыто. А интерпозиция скелетогенной тканью, если и бывает, то не препятствует сращению. Ключица и у взрослых срастается с диастазом в палец. Пока ее не начинают открыто оперировать, правда.
> назад, поэтому просто * придавить* центральный отломок ключицы к
> акромиальному -это ещё полдела,
Если ключица срастается даже без этого в подавляющем большинстве случаев, то уж с придавливанием если - этого более чем достаточно.
> этом достигается 100 проц анатомичная репозиция.
> Если всё это ты можешь обеспечить в аппарате, то просто замечательно !
"Все это" - попросту избыточно и не нужно. Достаточно обеспечить сближение точек прикрепления ключично-клювовидной связки. Это и без операции удается достичь.
> В моём понимании, для первичного сращения необходим контакт кость-кость,
Зачем тут именно первичное сращение???
> аппарате, значит ли это, что у твоих пациентов межфрагментарной интерпозиции
> не наблюдалось...
Да пусть она была - любая интерпозиция не создает тут проблем, кроме кожи разве что.
> . Я всегда считал, что губчатая кость срастается в течении 6 недель,
На ключице за 3-4 недели даже у взрослых успевает образоваться такая периостальная муфта, что отломки прекрасно шинируются.
> -Известный факт, что у детей репарация протекает быстрее- стало быть за 2
> недели, прошедшие с момента травмы, формируется ещё и фиброзная ткань в зоне
> перелома, которая затруднит закрытую репозицию
Это утверждение противоречиво. "У детей репарация протекает в два раза быстрее" - это общеизвестно. А смысл остальной части фразы - мол, у детей не репарация идет, а вместо нее проблемы быстро создаются. А идет-то все-таки сращение, то есть формируется новая кость в межотломковом диастазе.
> - У меня опыт не столь успешный, поэтому я и описал свой подход к ситуации,
> но не вижу трагедии в 3см разрезе, гарантирующем абсолютную репозицию и
Я о том и пытаюсь сказать - да, описанный подход позволяет достигать абсолютной репозиции. Но постулат о том, что непременным условием успеха тут является абсолютная репозиция - ложный.
> - Это ЭКСТРЕМАЛЬНО - купаться в аппарате- очень необычно, но видимо,
> соленая средиземноморская вода с прилежащими песчаными пляжами и солнечной
Это для воспитанников отечественных школ. Наши коллеги во многих странах рекомендуют по крайней мере регулярно принимать душ в аппарате. По своему скромному опыту - были такие, кто купался не в соленой воде, а в местных речках - тоже без проблем.
> на это Леонид Николаевич Соломин и Александр Александрович Артемьев,
> рекомендуют ли они своим пациентам принимать ванны и купаться в аппаратах ?
Ну, даже если не рекомендуют пока, может, уже скоро начнут? :-)
> Саша, несмотря на успешность твоей техники лечения аппаратом, лично для
> себя, я бы предпочел фиксацию двумя спицами, концы которых скрыты под кожей,
Я в данном случае отнюдь не ратую за аппарат именно, и вообще за операцию, это ребенок, у которых вообще не нужна хирургическая стабилизация, если нет ущемления кожи или там открытого повреждения.
А у взрослых - на аппарате свет клином, есссно, не сошелся, есть и фиксация винтом по Bosworth, и hook plate, и разное другое.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 02 Июль 2006, 23:03
|
AC>Если кожа зацепилась и втягивается внутрь, есть смысл ее сдернуть с острого конца отломка, можно и крючком закрыто. А интерпозиция скелетогенной тканью, если и бывает, то не препятствует сращению. Ключица и у взрослых срастается с диастазом в палец. Пока ее не
начинают открыто оперировать, правда.
:-)) ВСё возможно, но если ты вводишь крючок в зону перелома -Это уже из разряда миниинвазивной хирургии и закрытой такую репозицию назвать можно
едва ли. :-)) кстати о сращении ключицы со смещение отломков с диастазом в палец:
как раз ко мне на прошлой неделе пришел парнишка 17 лет год назад при игре в рэгби сломал ключицу в средней части, вокруг отломков образовалась массивная муфта регенерата, а по Рг, да и клинически очевидна межфрагментарная мобильность - сращения нет, беспокоят боли, не может играть за свой клуб в полную силу( если снимки не отдал ему на руки, обязательно вышлю на показ). Я согласен, конечно с тобой, что основная масса переломов ключицы срастается и без вмешательств, но, к сожалению не все 100 процентов. Поэтому и приходится выбирать, что оперировать , а что нет.
AC>Если ключица срастается даже без этого в подавляющем большинстве
случаев, то уж с придавливанием если - этого более чем достаточно.
-- Когда все прекрасно и замечательно.то все довольны и счастливы, но практически это не 100 процентный успех, поэтому если я беру больного в
операционную, то предпочитаю всё-таки абсолютную анатомическую репозицию именно в этой ситуации, а закрыто я этого гарантировать больному не могу,
поэтому с твоим мнением об *избыточности * не соглашусь - останусь при своем
:-))
Вопрос об избыточности сразу отпадает, когда к тебе приходит больной с болями в зоне перелома и на снимке- фиброзное сращение.Редко но бывает
0,1 -0,8 проц)
АС>-Да пусть она была - любая интерпозиция не создает тут проблем, кроме
кожи разве что.
-- Я так не считаю, следуя твоей логике, интерпонирующая *скелетогенная * ?
ткань способствует сращению в подавляющем большинстве случаев - Тогда зачем эти переломы репонировать вообще? Руку на косынку и бай-бай на 4 недели:-)) К чему все эти методики , о которых ты упоминул ниже (Hooked Plate мы обсуждали уже, Bosworth Screw fixation мне нравится и я пользуюсь им).
> . Я всегда считал, что губчатая кость срастается в течении 6 недель,
AC>На ключице за 3-4 недели даже у взрослых успевает образоваться такая периостальная муфта, что отломки прекрасно шинируются.
--Я имел ввиду костное сращение, а не формирование мягкого регенерата, который ещё должен ремоделироваться и взависимости от условий стабильности в зоне его формирования наблюдается в итоге костное или фиброзное сращение.
ET>> -Известный факт, что у детей репарация протекает быстрее- стало быть за 2 > недели, прошедшие с момента травмы, формируется ещё и фиброзная ткань в > зоне > перелома, которая затруднит закрытую репозицию
AC>Это утвреждение противоречиво. "У детей репарация протекает в два раза быстрее" - это общеизвестно.
-- Сумневаюсь я однако, что только в два раза: если сравнить скорость сращения у 2-3 летнего ребенка( уже не младенец) и 13 летнего, и со
взрослым, то вряд ли эта разница укладывается в два раза. Но по сути,конечно, быстрее:-))
AC> А смысл остальной части фразы - мол,
у детей не репарация идет, а вместо нее проблемы быстро создаются.
--- Общепринятым мнением считается, что перелом начинает срастаться с момента его возникновения. Вопрос состоит в другом, с функциональной т.зр.
ориентация отломков приемлема или нет и если нет, то сформировавшийся за н-время регенерат между фрагментами позволит восстановить функционально
приемлемое положение отломков или нет. Я может быть не совсем правильно выразился, поэтому у тебя сложилось неверное мнение. Естественную репарацию
вряд ли можно поместить в разряд проблем.
<ш> ET>> - У меня опыт не столь успешный, поэтому я и описал свой подход к
> ситуации,
> но не вижу трагедии в 3см разрезе, гарантирующем абсолютную репозицию и
AC>Я о том и пытаюсь сказать - да, описанный подход позволяет достигать абсолютной репозиции. Но постулат о том, что непременным условием успеха тут является абсолютная репозиция - ложный.
-- Весь наш мир очень относителен, поэтому о постулировании какой-либо идеи всегда возждерживаюсь:-))На мой взгляд( субъективный), чем анатомичнее мне удастся отрепонировать перелом, тем больше шансов на успех (коль скоро
больной берется в операционную и соответственно ему нужна гарантия, что всё будет ОК, известный факт, о которм ты тоже сказал, что риск несращений на оперированной ключице в 2-3 раза выше( до 3 проц), чем леченной консервативно.
ET>> - Это ЭКСТРЕМАЛЬНО - купаться в аппарате- очень необычно, но видимо,
> соленая средиземноморская вода с прилежащими песчаными пляжами и солнечной
Это для воспитанников отечественных школ. Наши коллеги во многих странах рекомендуют по крайней мере регулярно принимать душ в аппарате.
---Школа не самая худшая:-)) Есть с чем сравнивать:-)) А регулярно мыться даже и под душем, закрыв аппарат каким -нибудь пластиковым пакетом, а потом протирать гигиеническими салфетками иммобилизованный аппаратом сегмент -
ничего не нормального в этом нет,а даже наоборот:-))
Кстати, интересная тема для работы: взять бы две группы по 100 больных в аппаратах и одним разрешить плескаться в реках озерах и морях, ванных и душевых, а второй только упомянутую мной( отечественного школяра) с закрытым аппаратом и сравнить результаты.... Действительно актуальная и с практическим выходом работа:-))
AC>По своему скромному опыту - были такие, кто купался не в соленой воде, а в местных речках - тоже без проблем.
---Счастливчики, ни в чём себе не отказывают :-)) Аппараты не заржавели?:-))
AC>Я в данном случае отнюдь не ратую за аппарат именно, и вообще за операцию , это ребенок, у которых вообще не нужна хирургическая
стабилизация, если нет ущемления кожи или там открытого повреждения.
А у взрослых - на аппарате свет клином, есссно, не сошелся, есть и фиксация винтом по Bosworth, и hook plate, и разное другое.
Вся эта дискуссия -лишь обмен мнениями , кто чтобы предпринял в данной ситуации. Конечно я согласный, что у детей показания к хирургии уже,чем у взрослых, но родители ребёнка могут оказаться очень настойчивыми и возжелать
устранения смещения выступающего под кожей центрального фрагмента и убедить их в том, что перелом срастётся и так, и функция от этого не пострадает будет невозможно - при таких условиях и детальных разъяснениях всех за и против можно и прооперировать - Не вижу в этом проблемы.:-))
Всего Доброго,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 02 Июль 2006, 23:09
|
> :-)) ВСё возможно, но если ты вводишь крючок в зону перелома -Это уже из
> разряда миниинвазивной хирургии и закрытой такую репозицию назвать можно
Открытая репозиция - это все-таки когда видно обнаженные концы фрагментов в ране. Манипуляции спицами, шильями, прочими инструментами, вводимыми через прокол, все-таки позволяют не скелетировать фрагменты.
> мобильность - сращения нет, беспокоят боли, не может играть за свой клуб в
[...]
> без вмешательств, но ,к сожалению не все 100 процентов. Поэтому и приходится
> выбирать , что оперировать , а что нет.
Женя, ты же сам это обосновываешь - оперировать надо того из множества, кто таки не сросся. Не делают же всем новороженным подряд аппендэктомию из-за того, что у некоторых потом будет аппендицит.
> операционную, то предпочитаю всё-таки абсолютную анатомическую репозицию
> именно в этой ситуации,
В том-то и дело, что нередко доводится видеть пациентов с несращениями ключицы после вот этих самых абсолютных анатомических репозиций, которые делаются открыто. То есть послеоперационная рентгенограма была красивая, но потом увы.
> а закрыто я этого гарантировать больному не могу,
Да можешь, просто ты к этой мысли еще не привык, потому что про это только что узнал ;-)
> Вопрос об избыточности сразу отпадает, когда к тебе приходит больной с
> болями в зоне перелома и на снимке- фиброзное сращение.Редко но бывает
> 0,1 -0,8 проц)
Вот-вот - его-то и надо оперировать. Впрочем, в нынешних условиях экономический фактор нельзя сбрасывать со счета, а при оперативном лечении reimbursement, наверно, посущественней?
> -- Я так не считаю, следуя твоей логике, интерпонирующая *скелетогенная * ?
> ткань способствует сращению в подавляющем большинстве случаев - Тогда зачем
> эти переломы репонировать вообще?
Сам-то как думаешь? ;-) Укорочение надплечья - грубый косметический дефект, например.
Требования к качеству репозиции тут не выше, чем при лечении диафизарных переломов плеча по Sarmiento.
> Руку на косынку и бай-бай на 4 недели:-))
> К чему все эти методики , о которых ты упоминул ниже( Hooked Plate мы
> обсуждали уже, Bosworth Screw fixation мне нравится и я пользуюсь им).
Эти методики актуальны для high demanding пациентов. Чтобы на следующий день после операции он мог надеть фрак и на бизнес-переговоры отбыть.
> периостальная муфта, что отломки прекрасно шинируются.
> --Я имел ввиду костное сращение, а не формирование мягкого регенерата,
Под сращением, напоминаю, понимается такой момент в процессе заживления, когда кость способна нести обычные для данного субъекта нагрузки. Что при неоперативном лечении переломов ключицы достигается зачастую неделям к 3-4.
> ориентация отломков приемлема или нет и если нет, то сформировавшийся за
> н-время регенерат между фрагментами позволит восстановить функционально
> приемлемое положение отломков или нет.
Ну, в подобном положении отломков до функционально неприемлемого очень далеко.
> Я может быть не совсем правильно выразился, поэтому у тебя
> сложилось неверное мнение. Естественную репарацию вряд ли можно
> поместить в разряд проблем.
Да как раз ты выразился вполне понятно, что и позволяет выявить гммм... особенности твоей точки зрения. Скелетогенная ткань между отломками, или то, что ты называешь интерпозицией этой самой, мешает не сращению или функциональному восстановлению. А именно ставшей самоценностью анатомической репозиции при лечении рентгенограммы.
>> абсолютной репозиции. Но постулат о том, что непременным условием
>> успеха тут является абсолютная репозиция - ложный.
> -- Весь наш мир очень относителен, поэтому о постулировании какой-либо идеи
> всегда возждерживаюсь:-))На мой взгляд( субъективный), чем анатомичнее мне
> удастся отрепонировать перелом, тем больше шансов на успех
Ну ведь уже лет несколько при закрытом штифтовании и малоинвазивном остеосинтезе пластинами мы же не обнажаем отломки, чтобы "анатомичнее отрепонировать перелом"? Это же не суставная поверхность?
> сказал, что риск несращений на оперированной ключице в 2-3 раза
> выше( до 3 проц), чем леченной консервативно.
Наверно, не просто оперативно, а именно с обнажением концов отломков?
> ---Школа не самая худшая:-)) Есть с чем сравнивать:-))
Ну, этого аспекта как-то не касались, наверно.
> А регулярно мыться даже и под душем, закрыв аппарат каким -нибудь
> пластиковым пакетом,
Именно советуют мыть под душем прямо все в аппарате.
> Кстати, интересная тема для работы: взять бы две группы по 100 больных в
У нас еще зимой и в проруби можно купаться. Отдельная диссертация ;-)
AC>> По своему скромному опыту - были такие, кто купался не в соленой воде,
>> а в местных речках - тоже без проблем.
Счастливчики, ни в чём себе не отказывают :-)) Аппараты не заржавели?:-))
Конечно, ржавеют. Без купания, правда, тоже.
> их в том, что перелом срастётся и так, и функция от этого не пострадает
> будет невозможно - при таких условиях и детальных разъяснениях всех за и
Ну, как известно, хороший врач должен уметь убедить пациента в необходимости ампутации здоровой ноги. Соответственно, куда проще рассказать, как им повезло, вот еще чуть-чуть, и без операции было бы не обойтись.
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Evgueny Tchekashkine 03 Июль 2006, 07:57
|
Саш, Здравствуй,
Открытая репозиция - это все-таки когда видно обнаженные концы фрагментов в ране. Манипуляции спицами, шильями, прочими инструментами, вводимыми через прокол, все-таки позволяют не скелетировать фрагменты.
-- согласный, Один момент хотелось бы упомянуть: во время перелома кости происходит высвобождение энергии по типу взрыва (замечательная серия
фотографий в Мануале по внутр. остесинтезу) имеено эта энергия и отслаивает окружающие кость ткани, по сути изначально и происходит скелетирование
сопредельных костных фрагментов, дальнейшее скелетирование определяется техникой оператора и опять я с тобой согласный, что если смещение удается устранить с помощью манипулятора (шила, крюка), тогда нет необходимости делать кожный разрез и открывать перелом , а еже ли раз -другой
манипулируешь и фрагменты не становятся , какие варианты остаются? -
Наверное, ехать в Екатеринбург:-),
Женя, ты же сам это обосновываешь - оперировать надо того из множества, кто таки не сросся. Не делают же всем новороженным подряд аппендэктомию из-за того, что у некоторых потом будет аппендицит.
---Саша, когда перелом не сросся, а ты наблюдал больного с самого начала, то время упущено и первый вопрос , который тебе зададут, доктор, а почему вы не оперировали раньше? И аргумент, что дескать все подобные переломы срастаются обычно, а с вами произошла исключительная случайность -малоутешителен для больного.
Поэтому, возвращаясь к обсуждаемому случаю, я бы не ждал несращения, при безуспешности закртытой репозиции - открытая + спицы.
Простой пример: Приходит больной с переломом плеча средней трети с промежуточным фрагментом (12 В1-2) тип. Пациент активен по жизни, его кормят ,естественно кроме интеллекта, ещё и руки - механик, у него свое дело и каждый день,что он пропускает по болезни( работать одной рукой он не
может) он теряет доход+ ещё расходы на лечение Первичная иммобилизация в Ю- слэб, контроль - приличная ось в одной и другой проекции .Отдыхай 8 недель Один пациент, который на гос службе готов ходить в гипсе и оставаться на больничном 8 недель, мой механик не может себе позволить такой роскоши, а еще после 8 недель на контрольном Рг фиброзное сращение, ждать ещё 4 недели -авось срастется , он не может - надо, что то зарабатывать, на что-то жить.
Поэтому нет возможности ждать пока не срастется и потом оперировать, (да и технически несращение оперировать сложнее. чем свежий перелом)Я уже не
говорю про качество жизни в гипсе.
В том-то и дело, что нередко доводится видеть пациентов с несращениями ключицы после вот этих самых абсолютных анатомических репозиций, которые делаются открыто. То есть послеоперационная рентгенограма была красивая, но потом увы.
---Может быть ты имеешь ввиду оперированные перелома средней трети? Оперированных несращений акромиального конца ключицы( винтом или спицами) не приходилось встречать.
Показания к хирургии известны, а остальные лечится успешно консервативно
> ET> а закрыто я этого гарантировать больному не могу,
<>AC>Да можешь, просто ты к этой мысли еще не привык, потому что про это только что узнал ;-)
---:-) Да нет, я про это уже знал:-) и кажется ,мы уже это обсуждали, когда ты ездил на Евро конгресс в Прагу пару лет назад ?
ET>> Вопрос об избыточности сразу отпадает, когда к тебе приходит больной с
> болями в зоне перелома и на снимке- фиброзное сращение.Редко но бывает
> 0,1 -0,8 проц)
Вот-вот - его-то и надо оперировать. Впрочем, в нынешних условиях экономический фактор нельзя сбрасывать со счета, а при оперативном лечении reimbursement, наверно, посущественней?
--- Экономический фактор - момент существенный, но не определяющий. Всех денег не заработать...:-))
Но думаю, лучше оперировать вовремя, а не ждать несращения Время - дорогое удовольствие и не всякий себе это может позволить,поэтому я и привел пример с механником.
EY>> -- Я так не считаю, следуя твоей логике, интерпонирующая *скелетогенная *
>> ?
>> ткань способствует сращению в подавляющем большинстве случаев - Тогда
>> зачем
>> эти переломы репонировать вообще?
AC>Сам-то как думаешь? ;-) Укорочение надплечья - грубый косметический дефект, например.
Требования к качеству репозиции тут не выше, чем при лечении диафизарных переломов плеча по Sarmiento.
-- Вот-вот, не далее как в апреле позвали меня в приёмное отделение одной больнички взглянуть на путешествующую по Африке 21 года барышню из
Петербурга, упала с 4 колесного мотоцикла и
поломала себе акромиальный конец ключицы, к её счастью отломки находились в полном контакте, но она спортсменка( тениссистка и плавчиха), + студентка, ну и вообще - симпатичная барышня,
её спутники и она сама настоятельно интересовались оперативным лечением, как она сможет дальше соревноваться и носить декольтированное платье - ведь будет заметна небольшая деформация.
Повесил я её ручку на косынку и с аналгетиками отправил дальше путешествовать, напоследок они поинтересовались . а не будет ли поздно делать операцию после 3 недель, когда они вернуться в Россию :-)) Наверняка, по приезду домой сходили проконсультироваться , а может где и прооперировали:-))НО в данной ситуации вопросов и сомнений оперировать или нет не возникало - полный контакт между фрагментами - чего уж лучшего можно
желать:-)
EY>> Руку на косынку и бай-бай на 4 недели:-))
>> К чему все эти методики , о которых ты упоминул ниже( Hooked Plate мы
>> обсуждали уже, Bosworth Screw fixation мне нравится и я пользуюсь им).
Эти методики актуальны для high demanding пациентов. Чтобы на следующий день после операции он мог надеть фрак и на бизнес-переговоры отбыть.
--- Об этом я и говорю, а современные образованные пациенты и по интернету пошагают, и в книжку заглянут, и на послеоперационный снимок взглянут,-
просто под обстрелом со всех сторон, поэтому анатомичность репозиции, а не только ёё функциональность, должны соблюдаться.
Но кроме, требовательных пациентов эти методики прежде всего для определенного типа перелома. Теоретически ,если преследовать финансовую
сторону дела, то можно пластину или винт вогнать - технически даже проще- не надо устранять смещения, а ну как рана нагноится, а потом разборки и естественно тебе укажут , что оперировать стабильный перелом акр. ключицы не надо было, поэтому, думаю, не стоит искать обогащения за счёт ненужных действий
ET>>> удастся отрепонировать перелом, тем больше шансов на успех
AC>Ну ведь уже лет несколько при закрытом штифтовании и малоинвазивном остеосинтезе пластинами мы же не обнажаем отломки, чтобы "анатомичнее отрепонировать перелом"? Это же не суставная поверхность?
--- Саш, перелом- перелому рознь, крейтерий *анатомичности* репозиции при лечении переломов бедра, б.б костей состоит в восстановлении анатомической оси и длины, а не в сборе мозаики из отдельных фрагментов -это было позавчера, а сегодня - фиксация биологическая, но она применима с поправками на локализацию перелома: если диастаз в 1 см приемлем для бедра (многооскольчатый перелом), то для акромиального конца ключицы выстояние центрального отломка на см вряд ли можно принять.
ET>> сказал, что риск несращений на оперированной ключице в 2-3 раза
> выше( до 3 проц), чем леченной консервативно.
AC>Наверно, не просто оперативно, а именно с обнажением концов отломков?/i>
--- 0,1-0,8 % Neer-Rowe несращений при консервативном лечении до 3% при открытой репозиции - .
ПРи закрытой репозиции и аппаратной фиксации сращение наступает в 100% или и это не панацея?
Ну, как известно, хороший врач должен уметь убедить пациента в необходимости ампутации здоровой ноги. Соответственно, куда проще рассказать, как им повезло, вот еще чуть-чуть, и без операции было бы не обойтись.
---- Да уж, слово может и воскресить, и похоронить надежду, в старину болячки * заговаривали*, да идо сих пор *шаманят* , судя по объявлениям в
газетах:-))
Говорить можно долго, но со временем становится очевидным , что надо было делать: оперировать или только разговаривать, но упущенное время не вернуть, а проблема остается с больным( частично с авторитетом доктора).
Спасибо за дискуссию, интересно было узнать про купание и душ в аппарате и одна просьба: ответь на вопрос о закрытой репозиции и аппаратной фиксации
гарантирует 100 проц сращения, если нет,то каков дальнейший план?
Всего Доброго,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
Re: Перелом ключицы
Отправитель: Alexander Chelnokov 04 Июль 2006, 22:34
|
ET> манипулируешь и фрагменты не становятся , какие варианты остаются? -
ET> Наверное, ехать в Екатеринбург:-),
Ну, это-то завсегда welcome.
ET> ---Саша, когда перелом не сросся, а ты наблюдал больного с самого начала, то
ET> время упущено и первый вопрос , который тебе зададут, доктор, а почему вы не
ET> оперировали раньше? И аргумент, что дескать все подобные переломы срастаются
Как же тогда массово лечат диафизарные переломы плеча функциональными брэйсами? Там тоже есть 1,5-2% неудач, и вопрос этот тоже возникает.
ET> Поэтому, возвращаясь к обсуждаемому случаю, я бы не ждал несращения, при
ET> безуспешности закртытой репозиции - открытая + спицы.
В данном случае при виденной нами рентгенограмме представляется практически невероятной возможность несращения.
ET> Простой пример: Приходит больной с переломом плеча средней трети с
C high demandong patients все понятно, сами плечи направо и налево оперируем. Но неоперативное ведение и при изолированных переломах плеча,и, скажем, при повреждении связок коленного сустава - более чем распространеннная практика. И ничего, как-то удается ответить на вопрос "А почему сразу не сделали?"
AC>> В том-то и дело, что нередко доводится видеть пациентов с несращениями
ET> ---Может быть ты имеешь ввиду оперированные перелома средней трети?
ET> Оперированных несращений акромиального конца ключицы( винтом или спицами) не
Да не только, и с мигрировавшими спицами из акромиального конца ключицы, и со сломанными "поганками" из никелида титана доводится встречать.
ET> ---:-) Да нет, я про это уже знал:-) и кажется ,мы уже это обсуждали, когда
Ну, значит, всем сердцем не воспринял ;-)
ET>>> 0,1 -0,8 проц)
AC>> Вот-вот - его-то и надо оперировать. Впрочем, в нынешних условиях
ET> --- Экономический фактор - момент существенный, но не определяющий. Всех
ET> денег не заработать...:-))
ET> Но думаю, лучше оперировать вовремя, а не ждать несращения Время - дорогое
В общем, пришли к сакраментальному вопросу - какой процент несращений при неоперативном лечении является пороговым для конкретного повреждения, чтобы оперировать всех подряд с таким повреждением?
AC>> Требования к качеству репозиции тут не выше, чем при лечении
AC>> диафизарных переломов плеча по Sarmiento.
ET> -- Вот-вот, не далее как в апреле позвали меня в приёмное отделение одной
ET> по приезду домой сходили проконсультироваться , а может где и
[...]
ET> прооперировали:-))НО в данной ситуации вопросов и сомнений оперировать или
ET> нет не возникало - полный контакт между фрагментами - чего уж лучшего можно
Да, тут важнее не сами костные повреждения, а целы ли связки. Если целы - они и являются внутренным фиксатором.
ET> --- Об этом я и говорю, а современные образованные пациенты и по интернету
ET> пошагают, и в книжку заглянут, и на послеоперационный снимок взглянут,-
Это полезно, кстати - врачей стимулирует хоть что-то читать ;-)
ET> просто под обстрелом со всех сторон, поэтому анатомичность репозиции, а не
ET> только ёё функциональность, должны соблюдаться.
Должны соблюдаться обоснованные подходы, которые применяются какими-то группами врачей, описаны в литературе, пусть в других источниках можно найти и про другие подходы, не менее солидно выглядящие. Анатомичность репозиции в подобном случае требование надуманное, посскольку неоперативное лечение (соответственно, без анатомической репозиции) во всех руководствах рекомендуется.
ET> надо устранять смещения, а ну как рана нагноится, а потом разборки и
ET> естественно тебе укажут , что оперировать стабильный перелом акр. ключицы не
ET> надо было, поэтому, думаю, не стоит искать обогащения за счёт ненужных
Ну, это вопрос спорный, поскольку нагноений на гладких и быстрых операциях минимум, хотя ессно у хирургического подхода осложнений на круг получится все равно заметное количество, и, как много где любят показать, раньше не оперировали что-то вовсе, а осложнений и плохихи результатов было меньше.
AC>> остеосинтезе пластинами мы же не обнажаем отломки, чтобы "анатомичнее
AC>> отрепонировать перелом"? Это же не суставная поверхность?
[...]
ET> многоосколчатый перелом), то для акромиального конца ключицы выстояние
ET> центрального отломка на см вряд ли можно принять.
Так все таки можно обойтись вместо анатомической репозиции устранением выстояния? Это ведь очень не одно и то же.
>> сказал, что риск несращений на оперированной ключице в 2-3 раза
>> выше( до 3 проц), чем леченной консервативно.
ET> --- 0,1-0,8 % Neer-Rowe несращений при консервативном лечении
ET> до 3% при открытой репозиции - .
ET> ПРи закрытой репозиции и аппаратной фиксации сращение наступает в 100% или
ET> и это не панацея?
При правильно технически сделанной фиксации в срок менее 10 дней - в 100%.
ET> одна просьба: ответь на вопрос о закрытой репозиции и аппаратной фиксации
ET> гарантирует 100 проц сращения, если нет,то каков дальнейший план ?
Технические ошибки особенно у начинающих случаются. В частности, поверхностно введенная спица в акромион может вырезаться при созданном большом усилии, вдавливающем ключицу. Как и бывают пациенты с застарелым симптоматическим повреждением. В таких случах шли на пластику ключично-клювовидной связки. Сейчас с интересом глядим на hook plate без пластики. Всех мучает вопрос - если пациенту с застарелым вывихом акромиального конца ключицы сделать такую пластину, то проблем не будет, пока она на месте. А если ее потом убрать? Через год, к примеру. Не вывихнется ли все обратно?
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
