AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Вечная память Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.)
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


перелом бедра
Ортопедия и травматология Отправлено Константин Никитин 17 Октябрь 2011, 21:43
Внутрисуставной чрезмыщелковый перелом бедра
уважаемые коллеги. Подскажите метод лечения пациентки. Больная 62 г. Находилась на лечении в терапии, где упала 17.10.11. Переведена в травм. отделение. Наложено вытяжение. Что делать дальше?

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Константин Никитин
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: перелом бедра
    Д.Бахтамян из Еревана 18 Октябрь 2011, 00:11
    Уважаемый Др.Никитин,
    Пожалуйста, поподробнее о Вашей пациентке
    Всвязи с чем она надилась на лечении в терапии, уровень гемоглобина, сопутствующие заболевания
    [ Ответить ]

    Re: перелом бедра
    Alexander Chelnokov 18 Октябрь 2011, 01:14
    Остеосинтез, вестимо. КТ предварительно можно сделать, чтобы поточнее увидеть повреждения в межмыщелковой области. Перелом ближе к 33C1.
    Так что можно и закрыто джойстиками под контролем сопоставить мыщелки, прошить спицами, а потом синтезировать пластиной для дистального бедра, стержнем анте- или ретроградно, или аппаратом. Не получается джойстиками - небольшую артротомию сделать.
    Какие возможности доступны на месте?


    [ Ответить ]

    Re: перелом бедра
    Volodymyr Kovalchuk 18 Октябрь 2011, 01:22
    Похоже что перелом простой как по суставной поверхности так и по метафизу (тип 33-C1). В таком случае возможно МОС (в порядке уменьшения стоимости): дистальной бедренной LCP (в прошлом LISS-DF); DCS; угловой клинковой пластиной 95 градусов. Все перечисленные импланты возможно установить как с традиционного доступа, так и менее инвазивно (из двух/один+протоколы). Технику можно найти в (в порядке уменьшения новизны): AO Surgery reference; Tong; Ruёdi, Мюллер.

    В принципе, тут вполне достаточно клинковой пластины 95 градусов которую вполне можно установить из двух доступов. После разворота клинка, его будет легче ввводить предварительно уперев в спицу.

    Удачи!
    [ Ответить ]

    Re: перелом бедра
    Константин Никитин 18 Октябрь 2011, 21:43
    Коллеги, спасибо за комментарии. Но есть несколько но.. ЭОПа у нас нет. Больная тучная, малоподвижная. Гемоглобин 110. Находилась в терапии с ИБС. Стабильной стенокардией. В принципе стабильна, сегодня осмотрена анестезиологом-противопоказаний к с/а нет. :-).
    Переломы не слишком низкие для LCP и ретроградного стержня? Кроме того, пластины ставятся по латеральной поверхности, соответственно медиальный мыщелок будет фиксирован не достаточно стабильно, на мой взгляд, только винтами. Да и для репозиции внутреннего мыщелка придется делать дополнительный разрез медиально, не так ли?
    [ Ответить ]

    • Re: перелом бедра
      Отправитель: Васюков Вячеслав 19 Октябрь 2011, 23:54
      В этом клиническом случае особенно мудрить не следует. Открытая репозиция остеосинтез опорной мыщелковой бедренной пластиной лучше с угловой стабильностью. Это обеспечил хорошую репозицию и стабильную фиксацию , что не мало важно при таком в/суставном переломе.Желаю Вам удачи!

      [ Ответить ]
    Re: перелом бедра
    Volodymyr Kovalchuk 19 Октябрь 2011, 23:34
    Особых проблем здесь не увидел. Итак, по порядку:

    Гемоглобин 110 - это очень неплохо, если сомневаетесь возьмите в операционную дозу ер. массы и плазмы.

    ЭОП тут по-большому счету не нужен.
    Повторюсь, мы бы сделали обычной угловой клинковой пластиной 95 градусов. Возможно применить также LCP или DCS. Чем бы вы не синтезировали, вначале надо отрепонировать мыщелки, провизорно фиксировать спицами, а затем ввести 2 (отдельных) спонгиозных винта. Уже после этого репонировать мыщелковый компонент относительно диафиза, и фиксировать. Задача восстановления длины может быть облегчена с помощью дистрактора. Медиальный доступ тут (да и вообще) не нужен. И клинок и LCP будет надежно удерживать медиальный мыщелок. Не забывайте перелом ведь простой, это не С3. Гвоздь я бы тут не рекомендовал, к тому же у вас нет ЭОП.

    Удачи, вначале сделайте окрыто, закажите рентген-контроль в операционную. Потом будете из окон делать.



    [ Ответить ]

    Re: перелом бедра
    Alexey Semenisty 20 Октябрь 2011, 00:56

    Переломы не слишком низкие для LCP и ретроградного стержня?

    Нет, не слишком. Самый раз!


    внутреннего мыщелка придется делать дополнительный разрез медиально, не так ли?


    Нет, не так.

    Как? посмотрите здесь:


    С уважением, А.Семенистый.
    ГКБ № 13, Москва.
    [ Ответить ]

    • Re: перелом бедра
      Отправитель: Alexander Chelnokov 20 Октябрь 2011, 08:56
      Как? посмотрите здесь:

      :-) Опять забыли самый лучший вариант - антеградный остеосинтез...


      [ Ответить ]
      • Re: перелом бедра
        Отправитель: Alexey Semenisty 20 Октябрь 2011, 22:59
        "Любимый" не значит "лучший")).
        Специально забыли, чтобы оставить место для творчества)

        [ Ответить ]
        • Re: перелом бедра
          Отправитель: VlaD 21 Октябрь 2011, 02:08


          Ну зачем же так. Всё-таки считается "золотым стандартом". Во вложенном файле коллаж из сохранившихся фотографий одной из операций. Всё сделано закрыто и без ЭОПа.


          [ Ответить ]
    Re: перелом бедра
    Djoldas Kuldjanov 20 Октябрь 2011, 10:30
    Представленный снимок не дает полную информацию. Там вроде простой перелом, но на самом деле, кроме смещенного (латерального, возможно медиального?) мыщелка на второй проекции имеется медиальный короткий дистальный фрагмент в флексии. Надо было сделать прямой снимок с захватом малоберцовой, который ориентировал бы стороны. Без КТ обычный снимок в дистракции поможет разобраться в топографии фрагментов.

    Во время фиксации надо соблюдать осторожность, особенно с коротким фрагментом на другой стороне. Обычно на прямой проекции трудно заметить флексионную деформацию мыщелка и упускается адекватная фиксация. Без пластины винты не смогут удержать, и мыщелок на второй стороне может сместиться. Для фиксации надо развернуть мыщелок и удержать винтами. Качество межмыщелковой репозиции надо проконтролировать артротомией. Из всех доступов только передне-латеральный доступ (Swashbuckler) даст обзор для ревизии качества фиксации, который в будущем может быть использован для артропластики.

    Кстати, из вашего снимка, если отмечены вашим рентгенологом правильно, тогда получается снимок левого колена, и, соответственно, длинный переходящий в диафиз мыщелковый фрагмент находится медиально. Если так, тогда меняется сценарий фиксации!!!

    --
    Djoldas Kuldjanov, M.D.
    Associate Professor
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University
    [ Ответить ]

    Re: перелом бедра
    Константин Никитин 20 Октябрь 2011, 20:22
    Сразу не обратил ваше внимание именно на это, что сломаны оба мыщелка, и больший является именно медиальным мыщелком, а пластины ставятся по латеральной стороне, соответственно, в этом медиальном мыщелке от пластины останутся только концы винтов, которые не обеспечат достаточной фиксации мыщелка.

    [ Ответить ]

    • Re: перелом бедра
      Отправитель: Антон Жаглин 22 Октябрь 2011, 00:32
      И не обратите, коллега, пока не сделаете четкие анфасные снимки (лучше с дистракцией) где будет четко визуализироваться малоберцовая кость. Думается, что и КТ здесь будет уместно, дабы не пропустить возможное флексионное повреждение (перелом Hoffa).

      [ Ответить ]
    • Re: перелом бедра
      Отправитель: Djoldas Kuldjanov 23 Октябрь 2011, 11:11
      >Сразу не обратил ваше внимание именно на это, что сломаны оба мыщелка, и больший является именно медиальным мыщелком



      Спасибо за то, что обратили наше внимание! Получилась неплохая шутка! Кстати, мы тоже проводим похожие трюки среди наших клинических ординаторов, т.е., усложняя задачу, наблюдаем за ходом их решения, и, как обычно, про такие подвохи предупреждаем заранее. В Вашем посте, кроме обрезанных снимков, никто не заметил Ваше желание играть в “угадайку”.



      Если бы мы имели доступ к тем материалам, которые не были выставлены на сайте, возможно, без подсказки догадались бы, что находится слева или медиально. Неполная информация ведет к неправильной трактовке и к ошибочному выбору фиксаторов. Вместо коллегиальной дискуссии получается беспредметная трата времени. Поэтому высылая материал на любой клинический разбор, желательно подготовиться более профессионально, и предоставить всю информацию про данного больного.



      А теперь по поводу лечения перелома. Среди всех чрез/меж-мыщелковых переломов в 38% сопровождются переломом в корональной плоскости, т.е перелом Hoffa. Nork et al, J Orthop Trauma, 87:564, 2005.

      По снимку вроде одиночный простой мыщелковый перелом, и такой внутрисуставной перелом не обязательно дистрагировать на скелетном вытяжении, потому что не не нарушается непрерывность колонны с одной стороны. И для таких простых переломов подойдет любой метод: 95 градусная пластина, Lat. Condylar Butress пластина или ретроградный гвоздь. А для особых энтузиастов которые желают антеградную фиксацию, возможно легко найти трохантер у алкоголиков или дистрофиков. А вот у откормленных Макдональдскими гамбургерами? Если поискать у них тоже можно найти, но стоит ли?



      У больных как в этом случае, с вовлечением двух мыщелков правильно, что сделали вытяжение до операции. Здесь имеется флексионный компонент на другой стороне, и я бы рекомендовал операцию делать из двух доступов. Сперва фиксировать медиальную колонну custom made пластиной, обычно 1/3 тубулярной пластиной в 4.5 мм, потому что пока производители опаздывают с медиальной пластиной.

      Пластину надо устанавливать на апексе перелома, иначе фрагмент начнет сползать. А на второй стороне, если имеется большой одиночный фрагмент тогда проблем не бывает, и их можно собрать компрессирующими винтами. Проблема наступает тогда когда многофрагментраность на латеральной стороне, где надо применить комбинированный метод, иногда несколькими пластинами. Или сменой позиции установки пластины, чтобы максимально прикрыть перелом и создать боковую поддержку.

      Случаи могут быть разными и варианты фиксации могут быть различными. Это не эталон фиксации, и не каждый метод является "золотым стандартом". А “золотым” считается, когда внутрисуставной перелом отрепонирован на отлично и зафиксирован адекватно. Если возможно закрыто - хорошо, а так не надо искать только легкий закрытый путь, зная анатомию можно открывать, сколько надо!



      Здесь пример медиальной пластины и латеральный комбинированный метод (у второго больного старый перелом тибиал плато, леченный где то и когда то)



      Djoldas Kuldjanov, M.D.
      Associate Professor
      Department of Orthopedic Surgery
      St. Louis University<>

      [ Ответить ]
      • Re: перелом бедра
        Отправитель: VlaD 23 Октябрь 2011, 22:41
        Уважаемый Djoldas Kuldjanov!
        Я не собирался принимать участие в обсуждении данного клинического случая. Считал, что в данном случае всё очевидно. Согласен с Вами, что в данном случае представляется маловероятным закрытым способом выполнить репозицию перелома и что начинать необходимо с открытой репозиции и фиксации медиального мыщелка. После этого оперировать внутрисуставной перелом латерального мыщелка как изолированный (предполагая, что медиальный мыщелок точно и надёжно фиксирован к проксимальному фрагменту), с различными вариантами его фиксации. Целью предыдущего моего поста было желание подчеркнуть возможность закрытой репозиции и фиксации некоторых видов внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза бедренной кости методом антеградного блокированного остеосинтеза при которых «любимый» метод становится оптимальным. Согласитесь, что если мыщелки бедренной кости удалось адекватно закрытым способом репонировать и фиксировать между собой, они достаточные по величине для расположения дистальных блокирующих винтов, то такой перелом превращается в банальный перелом бедренной кости с возможностью применения интерлокинга – «золотого стандарта» для диафизарных и метафизарных переломов бедренной кости. И ещё. По многим причинам являюсь «особым энтузиастом» именно антеградного остеосинтеза. Некоторые из них. Оперируем на боку, в custom made репозиционном спицевом аппарате на обычном хирургическом столе. Для определения точки входа используем специальное прицельное устройство, которое устанавливается через проколы кожи на бедренной кости в подвертельной области, позволяющее точно с первого раза в двух плоскостях провести спицу по которой выполняется вскрытие костномозгового канала. Положение больного на боку и применение этого устройства позволяют не учитывать вес и габариты больного. Мы не ищем трохантер или piriformis fossa и в большинстве случаев даже не рассекаем кожу до проведения спицы. Рентген контроль – только для подтверждения расположения спицы.
        С уважением, VlaD.


        [ Ответить ]
        • Re: перелом бедра
          Отправитель: Антон Жаглин 24 Октябрь 2011, 13:18
          VLaD! Согласен...но не во всем. Действительно, и Вы сами это определили, гвоздь является "золотым стандартом"для ДИАФИЗАРНЫХ и метадиафизарных переломов длинных трубчатых костей ( а вот плечо???). Но в данном случае мы с Вами имеем дело с внутрисуставным повреждением и даже после успешной его репозиции и адекватной фиксации диафизарным оно от этого не стало. Зачем нужно вносить дополнительный риск вторичного смещения его внутрисуставного компонента, ведь адекватности фиксации (создание абсолютной стабильности)этой области при помощи интерлокинга и закрыто проведенных изолированных винтов добиться сложнее, нежели комплексом винты+пластина с винтами, изготовленная для переломов именно этой локализации?
          Любое штифтование имеет свою главную цель- скорейшая вертикализация больного! В данном случае, когда Вы дадите нагрузку на конечность? Есть ли преимущества в нашем случае у гвоздя перед пластиной в этом аспекте?

          [ Ответить ]
          • Re: перелом бедра
            Отправитель: VlaD 25 Октябрь 2011, 21:25
            Уважаемый Антон!
            Вы затрагиваете слишком глобальные вопросы. Чтобы дать аргументированные ответы на них, необходимо коснуться основных принципов интерлокинга. Безусловно, это моё персональное мнение, основанное на личном практическом опыте и доступных мне теоретических сведениях и, может быть, в некоторой степени, не совпадающее с общепринятыми положениями. Прошу прощения за излишне длинный пост и освещение общеизвестных фактов. Существует два способа создания биомеханической системы интрамедуллярный стержень – сломанная длинная трубчатая кость. Первый способ был предложен основателем интрамедуллярного остеосинтеза Герхардом Кюнчером. Когда мы вводим какой-либо объект (стержень) в какую-либо структуру (длинную трубчатую кость), оказывается определённое давление на эту структуру, которое вызывает обратное давление на этот объект и таким образом образуется упругое взаимодействие между структурой и объектом. Кюнчер использовал эту фундаментальную идею, когда поместил стержень в костномозговой канал. Стержень имел форму трилистника в поперечном сечении и продольный разрез по всей длине стержня. Поперечное сечение стержня было шире, чем костномозговой канал, что позволяло стержню при введении деформироваться и плотно прилегать к стенкам костномозгового канала и тем самым обеспечивать стабильную фиксацию. Однако надёжность фиксации при таком способе достигалась только на уровне истмуса. Проблемной оставалась ротационная стабильность. Всё это привело к появлению блокированных стержней. Диаметр их меньше диаметра костномозгового канала, что облегчает введение. Кроме того, благодаря более толстым стенкам самих стержней, отсутствию продольного разреза и блокировочным винтам надёжность фиксации переломов значительно повышается, причём вне зависимости от их вида. Появилась возможность обеспечит стабильную фиксацию супра- и инфраистмальных переломов. Изменилась философия создания биомеханической системы «стержень-кость». Вместо плотного прилегания стержня к стенкам костномозгового канала, кость и стержень соединяются между собой с помощью блокирующих винтов, образуя при адекватном блокировании биомеханическую систему с высоким уровнем стабильности. В этой системе одинаково важное значение имеют прочностные характеристики трёх элементов: стержня, блокирующих винтов и того участка самой кости, где они расположены. Если взять за аксиому, что металлоконструкции изготовлены из качественного металла, то прочность стержня будет зависеть от его диаметра, а прочность блокирующих винтов от их диаметра и количества (не менее двух, лучше в разных плоскостях при инфраистмальных переломах). Поэтому в достижении адекватной стабильности создаваемой биомеханической системы остаются критически важными прочностные характеристики третьего элемента этой системы - самой кости дистального отломка, в которой располагаются блокирующие винты. И если они достаточны, и размер дистального отломка (даже реконструированного с адекватной фиксацией) подходит для расположения необходимого количества блокирующих винтов, то не имеет абсолютно никакого значения какой у вас перелом: диафизарный, метафизарный или даже эпифизарный. Всё это условные названия анатомических областей кости. Основополагающее, ключевое значение имеют два вышеупомянутых фактора. Возможность реализации этих двух факторов зависти от адекватного информационного обеспечения (качественные рентегнограммы и особенно КТ места проведения блокирующих винтов) и от личного опыта хирурга. Безусловно, при внутрисуставных переломах первостепенное значение должно уделяться точной анатомической репозиции суставной поверхности. Но если после её выполнения появляется возможность реализовать два вышеупомянутых требования, то не должно существовать непреодолимых препятствий для фиксации перелома самым лучшим на сегодняшний день способом – блокированным остеосинтезом. Он лучший по определению. Стержень располагается в центре механической нагрузки. Только один этот факт (а есть ещё много других) перевесит все достоинства любого накостного остеосинтеза в плане надёжности фиксации и возможности ранней нагрузки, в том числе пластинок с угловой стабильностью. Кстати, блокирующие винты в стержне являются более мощным препятствием для возникновения угловых деформаций дистального отломка, чем винты в пластинке с угловой стабильностью. Их угловая стабильность обеспечена поперечным каналом в стержне, длиной, как правило, более 1 см посередине блокирующего винта, а не 2-3 витками резьбы на головке винта на его одном конце. Это к вопросу о «риске вторичного смещения».
            Однако в случае, представленном Константином Никитиным, не может быть применён ни ретроградный ни антеградный остеосинтез. Причина - нереально выполнить вышеуказанные необходимые требования, касающиеся дистальных блокирующих винтов. Из-за низкого перелома латерального мыщелка (перелом Hoffa) невозможно через него провести хотя бы 2 блокирующих винта, поскольку линия перелома мыщелка расположена либо на уровне верхушки межмыщелковой ямки либо незначительно проксимальнее. Поэтому авторам, с моей точки зрения, необходимо прислушаться к рекомендациям Джолдаса.
            С уважением, VlaD.


            [ Ответить ]
            • Re: перелом бедра
              Отправитель: Антон Жаглин 27 Октябрь 2011, 13:01
              Уважаемый VLaD! Радует уже тот факт, что мы с Вами сошлись на том, что в предложенном случае ни антеградное, ни ретроградное штифтование не является оптимальным видом лечения. В остальном...Главным критерием стабильности B1,B3 и С1,С2 типов внутрисуставных переломов для меня является наличие межфрагментарной компрессии. И если я ее добиваюсь, то считаю данный вид фиксации адекватным.(исключения есть, не о них речь). Блокированные винты в штифте создают РОТАЦИОННУЮ стабильность трубчатой кости и никогда не были блокированы в штифте (исключение- система ASLS). Cледовательно, винты в пластине и штифте выполняют абсолютно разные задачи. Разнонаправленные блокированные винты LHS в пластине могут выполнять роль "держателей пространства" в разных плоскостях, винты неблокированные выполняют роль компрессирующих, а винты в штифте- деротационные, они слишком узконаправлены и единичны для осевых нагрузок отдельных фрагментов. И меня, как практика, волнует вопрос -вертикализирую ли я больного сразу после оперции или нет. Так вот, в случае даже с простым внутрисуставным переломом штифт, в этом аспекте, не имеет никакого преимущества перед пластиной. Обсуждать диафизарные переломы смысла нет, тут все понятно. Спасибо!
              С Уважением, Антон Жаглин,MD