Ответить
|
Re: Новогодний случай
Й. Воск 10 Январь 2003, 12:23
|
Прошу прощения за неверное написание фамилии Илизарова и обещаю исправиться. Гипсовая иммобилизация и сегодня иногда рекомендуется на очень длинные сроки, например, в случае лечения переломов ладьевидной кости запястья и больные думают о своих врачах очень хорошо в таких случаях, т.к. результатом является полное анатомическое и функциональное выздоровление
больного. А все случаи когда врач неуверен в своей лечебной идее и бросается от панацеи к панацее думая прежде всего как он выглядит со стороны, часто заканчиваются плохо.
Но вернёмся к обсуждаемому перелому предплечья. 5 лет больной живёт своим переломом, переносит травматичные, болезненные и опасные операции
всевозможного гвоздирования, апогеем которых наверное станет ампутация. Не удивлюсь если с аппаратами типа Илизарова проходил он не один год, а хождение с этим аппаратом, как известно, совсем не просто и это, кстати, одна из причин по которой эта методика довольно " буксует" на Западе. 3-5 мес. гипсовой иммобилизации в сравнении с вышеописанным - минимальное
неудобство.Если гипс сделан грамотно, элегантно и не громоздко больные адаптируются к нему быстро и легко. Операция аутокостной пластики не более травматична чем любая из многих, Которые больной уже перенёс. Разочаровался в медицине? Мне такие больные неизвестны. Когда больной уважаемый мной участник лечебного процесса, когда он убеждается, что сказанное мной обращается в реальность, потому что я верен своему слову и каждому обязательству взятому перед ним, он даёт согласие на любое предложенное лечение.Врач обязан быть лидером в своём поприще. Лидер -значит человек не ищущий согласия, не заботящий себя размышлениями, как он выглядит в глазах больных и ругих, не манипулирующий в глазах людей. Лидер это человек ставящий перед собой и другими задачу и
создающий людей способными эту задачу реализовать.
Локтевая кость не ротационная. В своей проксимальной части она является основой (origin) пронаторов и супинаторов ротационной кости - радиальной.
Прикрепление бицепса к локтевой даёт только сгибание, а ротирующая часть бицепса крепится, как известно к соответствующему бугорку радиальной, в основании шейки радиуса. Заключение в гипс локтевого сустава в состоянии
сгибания 40-80 градусов и одновременное гипсование лучезапястного, включая 1 МСР полностью выключает ротацию локтевой и радиальной кости. Аксиома. Каждый желающий может это проверить и даже проконтролировать XR снимками.Ни одна металло-фиксация, включая Илизаров не даёт достаточной анти-ротационной
устойчивости, всегда есть небольшой люфт.
Тугоподвижность суставов бывает чаще в результате интенсивной насильственной ранней разработки суставов до того как перелом смежных суставу костей полностью консолидировался. Подвижность сустава очень живучая вещь если мы
ей не мешаем. Вспомните, как тяжело добиться сращения при артродезе.
Удачи, Й. Воск
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: К.У.Кудзаев 11 Январь 2003, 11:25
|
Я не спорю с Вами относительно тактики консервативного лечения переломов ладьевидной кости. Речь идет о диафизарных переломах костей предплечья. Я также против "бросания" от панацеи к панацее.
Что качсается обсуждаемого больного, то, насколько я понял, никаких "гвоздеваний" там не было, а был остеосинтез пластиной, затем выращивали дистракционный регенерат по Илизарову. И почти успешно. Просто врач не знал всех тонкостей метода Илизарова.
Метод Илизарова как Вы говорите "буксует" только у дилетантов этого метода. Ведь согласитесь, любой метод можно дискредитировать зная его только поверхностно. Не железо лечит больного а врач.И он четко джолжен чувствовать,что творится внутри этого железа. От неграмотно наложенных гипсовых повязок тоже потеряно много конечностей, и даже жизней.
Вы говорите, что верны взятому Вами обязательству перед больным. Я никак не пойму, как можно давать обязательство о сращении неваскуляризированного костного трансплантата с едва кровоснабжаемыми костными фрагментами??? Существует аксиома: без васкуляризации нет консолидации. А наступит в данном случае в трансплантате реваскуляризация или нет - очень большой вопрос.
Да я согласен, что локтевая кость не ротационная. Но если Вы обратили внимание, речь идет о сломанной кости. С момента перелома диафиза локтевой кости, дистальный ее отломок становится "ротационной" под действием квадратного пронатора.
При переломе диафизов обеих костей предплечья, какой бы Вы "элегантный" гипс не наложили Вы не управляете ротацией
проксимального отломка луча и дистального отломка локтевой кости, независимо от углов в смежных суставах.
Вы также пишете, что ни одна металлофиксация не дает "антиротационной" устойчивости. На мой взгляд это касается только неадекватного интрамедуллярного остеосинтеза. О каком ротационном люфте можно говорить, если правильно наложенна пластина или аппарат вншней фиксации? Исходя из Вашей логики,"элегантный" гипс лучше предупреждает от ротационных смещений
чем металлоостеосинтез.
Таким образом я остаюсь при своем мнении и уверяю Вас, что не являюсь слепым фанатом метода Илизарова, как и любого другого метода. Я стараюсь подбирать к каждому пациенту тот метод, который ему лучше всего подходит. Уверен Вы действуете также. Следует метод лечения подбирать к пациенту а не пациентов подгонять под метод.
Желаю удачи! С уважением К.Кудзаев.
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Й. Воск 11 Январь 2003, 11:36
|
Прежде всего разрешите мне поблагодарить Вас за истинное удовольствие беседовать с Вами, потому что я явно ощущаю в Вашем подходе к обсуждению
высокий профессионализм и искренний интерес к детальному обсуждению проблем, а не желание просто оказаться правым.
Поэтому я уважаю то что Вы остались при своём мнении и не хотел бы кого-то "придавить" своим. Мы ведь не боксуем, а обмениваемся взглядами, а это обещание тому, что этот обмен может стать обогащающим и плодотворным, для каждого и станет почвой для появления новых возможностей, а не освящением старых затоптанных дорожек.
У меня лично всегда вызывает сомнение аргумент "недостаточное владение техникой". Он, на мой вгляд, очень упрощает обсуждение неудач. Я, к сожалению, видел немало случаев провалов лечения Илизаровым, выполненных врачами, прошедшими многолетнюю тренировку этой методике и обычно отлично выполняющими все предписания метода. Немало осложнений я вижу и у пациентов
лечившихся в очень серьёзных "Илизаровских" центрах в России и выехавших за пределы России. Я думаю также, что метод лечения должен быть простым для пользования, "дружелюбным" frienldly говорят на английском, для врача и для пациента, прощающим определённые погрешности в технике применения и в пользовании им больного. Т.е. каждый метод лечения должен быть клинически
технологичным. Автомат Калашникова, простите за столь вольное сравнение, нисколько не лучше М-16 или Галил, но он дёшев и прост в производстве, его можно бросить на неделю в болото и после этого он будет стрелять! В этом секрет его популярности.
2."выращивали дист. ренегат по Илизарову. И почти успешно" -и снова : "просто врач не знал всех тонкостей метода Илизарова". По мне это не
аргументы, это не "разбор полётов", а приглашение к новым катастрофам. Я не пытаюсь дескридитировать метод Илизарова, а высказываю точку зрения, что это метод далеко не идеальный, не универсальный и списывание неудач при его
применении на врача или больного просто несерьёзно и губительно для самого метода.
3. Столь же неубедительно для меня обьяснение неудач в лечении переломов нарушением васкуляризации кости. Никто не сумел обьективно показать in vivo, в поломанной конечности, в перспективном исследовании, например, доплером
или изотопной ангиграфией, на статистически значимом к-ве больных и сравнивая кровоснабжение удачно срастающейся кости и той в которой
развивается псевдо-артроз. По натуре я терпеть не могу лёгких, с плеча, обьяснений. Ими легко отвертеться от лечебной неудачи, но они не рождают решений чтоже делать дальше.
4. Вы абсолютно правы, что перелом диафиза локтевой кости обращает дистальную её часть в несвойственную для локтевой кости ротационную кость.
Именно это было тем о чём я спрашивал - различие в результатах лечения переломов диафиза радиуса и ульны! Лет 30 назад стандартом лечения переломов диафиза обоих костей было интрамедулярное внедрения спиц (гвоздей) Rush Pin
или соединение обоих костей пластинами AO DCP. , без наружной фиксации гипсованием. Результат часто был: быстрое срастание радиуса и ложный сустав или очень медленное срастание ульны. Кстати, одним из обьяснений этого явления была якобы анатомическая лёгкая ранимость питательных артерий диафиза ульны в сравнении с таковыми радиуса. Думаю, ротационной неустойчивости дистального отломка ульны не в действии квад. пронатора, а в том что при нефиксированном локте, предплечье после перелома диафиза ульны
продолжает беcпрепятственно вращаться (ротироваться) в отношении плечевой кости. При этом дистальный отломок ульны, вращается относительно её проксимального отломка (не ротационная кость!) всей мощью предплечья,
лучезап. сустава и кисти. Каков рычаг! В радиальной кости этого не происходит, т.к. эта кость ротационная изначально и перелом не создавает в ней никакой новой механической ситуации. Поэтому самой "жидкой " фиксации
двух отломков радиуса бывает достаточно, чтобы радиус продолжал легко вращаться в локте не испытывая никакой ротационной перегрузки в месте
перелома диафиза радиальной кости. "Генеральной линией" для лечения диафизарных переломов костей предплечья было следующее: А.Гипсовая повязка
включающая плечо и предплечье, локоть под 100-110 град. сгибания для переломов с хорошей аппроксимацией отломков и приемлемой осевой ориентацией костей. Продолжительность гипса определяется до появления крепкого и массивного сростка ульны. Б. При смещенных переломов ульна фиксируется металлической пластиной а радиус интрамедулярным гвоздём. Рука фиксируется 3х недельным гипсом с целью продублировать иммобилизацию ульны до образования в ней первичного сростка.
На мой взгляд, травматологической аксиомой является то, что закрытие двух смежных суставов полностью фиксирует находящуюся между ними кость. Поэтому неудача в лечении обсуждаемого перелома является, на мой взгляд, не техническими погрешностями применявшихся методов фиксации, а следствием неточной стратегической оценки биомеханической ситуации в месте перелома и от этого применением неэффективной иммобилиэации ключевых точек силовых
перегрузок.
С уважением, Й. Воск
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 01:30
|
> У меня лично всегда вызывает сомнение аргумент " недостаточное владение
> техникой". Он, на мой вгляд, очень упрощает обсуждение неудачь.
Впечатление от произведения определяется не только замечательными нотами и прекрасными инструментами, но и исполнением.
> пределы России. Я думаю также, что метод лечения должен быть
Наверно, все-таки не "должен быть", а "нам хотелось бы, чтобы был".
>простым для пользования, "дружелюбным" frenldly говорят на
>английском, для врача и для пациента, прощающим определённые
>погрешности в технике применения и в
Конечно, технологичность, да и, кстати, дуракоустойчивость - это ценные свойства. Но все имеет свою цену. Простота использования может
достигаться ценой уменьшения функциональности и т.п.
> 2."выращивали дист. ренегат по Илизарову. И почти успешно" -и снова :
> "просто врач не знал всех тонкостей метода Илизарова". По мне это не
> аргументы, это не "разбор полётов", а приглашение к новым катастрофам.
В данном случае мне не очень понятно, знания каких именно тонкостей метода не хватило. Увы, элемент врачебной интуиции и мастерства все
еще значим.
> пытаюсь дескридитировать метод Илизарова, а высказываю точку зрения, что это
> метод далеко не идеальный, не универсальный
Это не совсем корректное суждение в силу того, что оно чересчур общо. Почти все равно, что сказать, что "метод медикаментозного лечения далеко не идеальный и не универсальный". Метод Илизарова настолько громадная сущность, что уместнее говорить о конкретных методиках в конкретных ситуациях.
> и списывание неудач при его применении на врача или больного просто
> несерьёзно и губительно для самого метода.
Речь ведь не идет о таком списывании _всех_ неудач.
> 3. Столь же неубедительно для меня обьяснение неудач в лечении переломов
> нарушением васкуляризации кости. Никто не сумел обьективно показать in vivo,
Убедительность этого мне, например, представляется самоочевидной. Обширное скелетирование при накостном остеосинтезе, особенно когда добиваются иделаьной рентгенограммы при многооскольчатых переломах,
приводит к тому, что "кость была живая, а хирург ее убил". И красивый операционный снимок оборачивается несостоятельностью имплантата через несколько месяцев.
> сравнивая кровоснабжение удачно срастающейся кости и той в которой
> развивается псевдо-артроз.
Тогда непонятна мотивация всей мощи исследовательсикх центров AO и остальных, кто стремится к разработке имплантатов и методик,
обеспечивающих optimal maintenance of the blood supply to the bone fragments during osteosynthesis.
> По натуре я терпеть не могу лёгких, с плеча, обьяснений. Ими легко
;-) Не все легкие и простые объяснения - неправильные.
> Лет 30 назад стандартом лечения переломов диафиза обоих костей было
> интрамедулярное внедрения спиц (гвоздей) Rush Pin или соединение
> обоих костей пластинами AO DCP. , без наружной фиксации гипсованием.
А что сейчас является стандартом лечения диафизарных переломов костей предплечья?
> проксимального отломка ( не ротационная кость!) всей мощью предплечья,
> лучезап. сустава и кисти. Каков рычаг! В радиальной кости этого не
При лечениии диафизарных переломов костей предплечья по Илизарову, а также при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе, да и при деликатном остеосинтезе пластинками этой проблемы удается избежать практически всегда.
> диафизарных переломов костей предплечья было следующее: А.Гипсовая повязка
Кости, как правило, срастутся, но частота ротационных контрактур будет непремлемо высокой.
> массивного сростка ульны. Б. При смещенных переломов ульна фиксируется
> металлической пластиной а радиус интрамедулярным гвоздём. Рука фиксируется
Это один из равноправных вариантов, преимущества которого перед двумя смежными (обе кости пластинками, обе стержнями) так и не стали
общеубедительными.
> На мой взгляд, травматологической аксиомой является то, что закрытие двух
> смежных суставов полностью фиксирует находящуюся между ними кость.
Ценой чего являются контрактуры и другие проблемы, непосредственно родственные применению гипсовых повязок.
> а следствием неточной стратегической оценки био-механической
> ситуации в месте перелома и от этого применением неэффективной
> иммобилиэации ключевых точек силовых перегрузок.
Базисом этой ситуации представляется то, что перелом был открытый, и, скорее всего, во время остеосинтеза была проявлена чрезмерная агрессивность по отношению к околокостным тканям. Что и привело к ухудшению кровоснабжения и подавлению костеобразования при достаточной
состоятельности фиксатора. Ну а последнюущие реостеосинтезы пластинками с костной пластикой, видимо, усугубили ситуацию.
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Й Воск 12 Январь 2003, 14:33
|
По поводу вашего ответа:
"Впечатление от произведения определяется не только замечательными нотами и прекрасными инструментами, но и исполнением."
ЙВ- Прочтите, пожалуйста, письмо д-ра Артемьева.
"Конечно, технологичность, да и, кстати, дуракоустойчивость - это ценные свойства. Но все имеет свою цену. Простота использования может
достигаться ценой уменьшения функциональности и и т.п."
ЙВ-Думаю, дуракоустойчивость не обязывает меньшую функциональность. Она обязывает создателя системы принять во внимание, что он живёт в реальном мире.
"Это не совсем корректное суждение в силу того, что оно чересчур общо. Почти все равно, что сказать, что "метод медикаментозного лечения далеко не идеальный и не универсальный". Метод Илизарова настолько громадная сущность, что уместнее говорить о конкретных методиках в конкретных ситуациях."
ЙВ - Прошу прощения. Может быть я сгустил краски. Просто мненелегкоподходить к какому-либо методу, как к Б-му откровению.
" Убедительность этого мне, например, представляется самоочевидной. Обширное скелетирование при накостном остеосинтезе, особенно когда добиваются иделаьной рентгенограммы при многооскольчатых переломах,
приводит к тому, что "кость была живая, а хирург ее убил". И красивый операционный снимок оборачивается несостоятельностью имплантата через
несколько месяцев."
ЙВ- Мне не самоочевидно, так как в Вашей практике , уверен, было немало случаев оголённой кости которая благополучно сраслась и подобная ей ситуация приведшая к псевдоартрозу. Да и говорил я не о случаях скелетированной от
надкостницы кости, а о случаях "слепого" введения стержней или о случаях применения наружных фиксаторов, когда провал сращения априори обьясняется васкулярной недостаточностью.
" Тогда непонятна мотивация всей мощи исследовательсикх центров AO и остальных, кто стремится к разработке имплантатов и методик,
обеспечивающих optimal maintenance of the blood supply to the bone fragments during osteosynthesis."
ЙВ- Я был и знакомился с работой центра АО в Давосе. У них нет методик клинической оценки реальной эффективности кровоснабжения кости при
остеосинтезе.
"Кости, как правило, срастутся, но частота ротационных контрактур будет непремлемо высокой."
ЙВ- Я понимаю, что подход к лечению диафизарных переломов предплечья у Вас оперативный. Скажите, пожалуйста, сколько таких переломов Вы лечили гипсовой повязкой за последние 10 лет? Круговой гипсовой повязкой или гипсовой лонгетой,(которая обычно с трудом держит саму себя)? Дело в том, что по крайней мере три последних поколения ортопедов-травматологов подвергаются во всём мире тотальной пропаганде о исчадии ада и источнике страшных бед - консервативных методах лечения переломов. Результат - этим методам никто
всерьёз не обучается. Расскажите, пожалуйста, сколько рабочих часов потрачено Вами на приобретение навыков оперативного лечения переломов, в сущности довольно нехитрой слесарной работы для каждого у кого одна рука
левая, зато другая правая? И сколько часов работы с опытным инструктором Вы занимались гипсовой техникой? Александр, поверьте, я очень неплохой хирург и я люблю этим заниматься. Но не меньше я люблю не осложнять больного, давая ему консервативное решения лечения. Поверьте, большинство видов переломов лечится лучше, быстрее и безопаснее неоперативными мерами. И удовольствие их применять не меньшее, чем оперировать переломы. Сочетание и высокое владение оперативной и консервативной технологией является гарантией ультимативного
успеха в лечении переломов. Может ли быть художник любящий масло, но не умеющий писать акварелью или графикой. К сожалению, таких однобоких ортопедов пруд пруди.
"Это один из равноправных вариантов, преимущества которого перед двумя смежными (обе кости пластинками, обе стержнями) так и не стали
общеубедительными."
ЙВ- Насколько известно мне, никто всерьёз не занимался сравнением двух методов в одной клинике и на серьёзном клиническом материале.. Была многолетняя литературная перепалка между теми кто окопался в одной технике с теми кто окапался в другой. Стреляли друг в друга статистиками. Время от времени мода перетягивала в ту или в другую сторону.
"Ценой чего являются контрактуры и другие проблемы, непосредственно родственные применению гипсовых повязок."
ЙВ- При всём уважении к Вам, обязан сказать что фраза эта гола, как Мадонна на съёмках. По опыту моему самые жесткие контрактуры связаны с оперативным лечением, особенно в случаях гнойных осложнений, частота когторых всеми, везде и всегда застенчиво приуменьшается.
"Базисом этой ситуации представляется то, что перелом был открытый, и, скорее всего, во время остеосинтеза была проявлена чрезмерная
агрессивность по отношению к околокостным тканям. Что и привело к ухудшению кровоснабжения и подавлению костеобразования при достаточной
состоятельности фиксатора. Ну а последнюущие реостеосинтезы пластинками с костной пластикой, видимо, усугубили ситуацию."
ЙВ- Не хочу быть циником.
Й Воск
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 14:37
|
> нотами и прекрасными инструментами, но и исполнением."
> ЙВ- Прочтите, пожалуйста, письмо д-ра Артемьева.
Не обнаружил там ничего, притиворечащего мною сказанному.
> ЙВ-Думаю, дуракоустойчивость не обязывает меньшую функциональность. Она
> обязывает создателя системы принять во внимание, что он живёт в реальном
Это общие слова. Скажем, есть аппараты внешней фиксации, где стержни вводятся через каналы в опорах, гле и фиксируются. Просто? Да. Быстро?
Да. А воможности манипуляций отломками в таких аппаратах? Меньше. Конечно, хотелось бы, чтобы и быстро, и прочно, и движения сразу, и нагрузки, и малоинвазивно, и репозиция чтобы хорошая - но в
реальности, увы, выигрывая в одном, проигрываешь в другом.
> ЙВ - Прошу прощения. Может быть я сгустил краски. Просто мненелегкоподходить
> к какому-либо методу, как к Б-му откровению.
Да, метод универсальный по возможностям (но не по показаниям), методик его сотни, в каких-то ситуациях они основные (bone transport,
околосуставные переломы, всякого рода изменения длины и формы костей), где-то - запасные (например при диафизарных переломах).
> ЙВ- Мне не самоочевидно, так как в Вашей практике , уверен, было немало
> случаев оголённой кости которая благополучно сраслась и подобная ей ситуация
> приведшая к псевдоартрозу.
Мы говорим о тенденциях, а не об отдельных случаях, диапазон которых заставляет удивляться капризам природы. При прочих равных, отношение к
кости как к палке от швабры, кусочки которой надо сложить, циркулярно ободрав, ухватить 3 костедержателями, высушить на воздухе, куда более чревато проблемами со сращением, чем минимальная инвазивность.
> Да и говорил я не о случаях скелетированной от надкостницы кости, а
> о случаях "слепого" введения стержней
На полторы сотни случаев ни в одном не было проблем там, где для этого не было заведомо очевидной основы типа дефекта кости.
> или о случаях применения наружных фиксаторов, когда провал сращения
> априори обьясняется васкулярной недостаточностью.
А тут - согласен, не зря наши англоязычные коллеги аппарат называют nonunion machine. Но все-таки, как правило, длительно срастающиеся
повреждения можно прогнозировать - открытые и высокоэнергетические при прочих равных будут хуже.
> ЙВ- Я был и знакомился с работой центра АО в Давосе. У них нет методик
> клинической оценки реальной эффективности кровоснабжения кости при
А экспериментальной? Да и все-таки ситуация тут на уровне self-evidence. Ну и есть немало публикаций, сравнивающих результаты анатомической репозиции со скелетированием с "биологической" фиксацией, в пользу последней, как раз в отношении меньшей встречаемости
несостоятельности фиксаторов, несращений, инфекции. Например, Kinast и соавт. Subtrochanteric fractures of the femur. Results of treatment with the 95 degrees condylar blade-plate Clin Orthop 1989 Jan;(238):122-30.
> ЙВ- Я понимаю, что подход к лечению диафизарных переломов предплечья у Вас
> оперативный. Скажите, пожалуйста, сколько таких переломов Вы лечили гипсовой
> повязкой за последние 10 лет?
Нисколько, однако, работая в региональном центре, постоянно вижу таких пациентов, леченных консервативно в периферийных больницах.
Ничего хорошего.
> мире тотальной пропаганде о исчадии ада и источнике страшных бед -
> консервативных методах лечения переломов. Результат - этим методам никто
> всерьёз не обучается.
Об этом доводилось читать у A.Sarmiento. Но, кстати, при всем его подвижничестве в отношении функциональных повязок он давно уже не
напирает на их использовании при перелома предплечья. Плечо - нет вопросов, это методика N1 при изолированных диафизарных переломах.
Голень - можно, (хотя мне и трудно сформулировать, какой категории больных. Разве что тех, кто настаивает на отсутствии хотя бы малейшего повреждения кожи) А вот диафизарные переломы бедра и предплечья консервативно лечить если и рационально, то разве что при
недоступности современных вариантов хирургической фиксации.
> левая, зато другая правая? И сколько часов работы с опытным инструктором Вы
> занимались гипсовой техникой?
Как-то лет 10 назад меня зачем-то отправили на специализацию по лапароскопии, целый месяц потратил с опытным инструктором.
Востребованность примерно та же, как и использование гипсовых повязок в качесте окончательной фиксации при диафизарных переломах предплечья.
> я люблю этим заниматься. Но не меньше я люблю не осложнять больного, давая
> ему консервативное решения лечения. Поверьте, большинство видов переломов
> лечится лучше, быстрее и безопаснее неоперативными мерами.
Не так давно оперировал даму-фармацевта по поводу открытого (I ст.) поперечного перелома предплечья. Закрытый внутрикостный остеосинтез.
На пятый день после операции она мыла дома пол. На 16 день вышла на работу с полной функцией. Какой консервативный метод будет лучше и
безопаснее?
> умеющий писать акварелью или графикой. К сожалению, таких однобоких
> ортопедов пруд пруди.
IMHO стремление к разносторонности не должно быть самоцелью. Методик и их вариаций - тысячи. Наверно, все-таки следует осваивать и применять
относительно небольшое число наиболее эффективных. С учетом специфики контингента. А консервативное лечение, например, требует грамотного наблюдения в течение месяцев. Последние лет 5 многие наши пациенты
издалека. И не могут жить 2-3 мес. рядом или часто приезжать. И куда рациональнее забить гвоздь и не беспокоиться о смещениях в повязке и
контрактурах.
> многолетняя литературная перепалка между теми кто окопался в одной технике с
Именно об этом я и говорю. Однако два гвоздя имеют самоочевидные преимущества: суммарная длина хирургических доступов - 1 см. Меньше
длительность операции. И риск рефрактур после удаления пластинок куда выше.
> родственные применению гипсовых повязок."
> ЙВ- При всём уважении к Вам, обязан сказать что фраза эта гола, как Мадонна
> на съёмках.
Еще раз - к нам постоянно поступают пациенты из области, лечившиеся в гипсе. Так что насмотрелся и на контрактуры, и на некрозы кожи от давления, а про криво сросшиеся кости и говорить нечего. Конечно, это не только дефект метода, но и дефект исполнения, однако Вы согласитесь, что по дуракоустойчивости гипсовая повязка далеко не
лидирует.
> По опыту моему самые жесткие контрактуры связаны с оперативным
> лечением, особенно в случаях гнойных осложнений, частота когторых всеми,
При лечении закрытых диафизарных переломов предполечья по Илизарову за 10 лет у нас, например, их просто не было, равно как контрактур и несращений.
> "Базисом этой ситуации представляется то, что перелом был открытый, и,
[...]
> пластинками с костной пластикой, видимо, усугубили ситуацию."
> ЙВ- Не хочу быть циником.
?
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Й. Воск 12 Январь 2003, 14:42
|
1. Не искал в письме д-ра Артемьева противоречий Вам. Д-р пишет, что лечившие люди техникой Илизарова прекрасно владеют.
2. "Это общие слова. Скажем, есть аппараты внешней фиксации, где стержни вводятся через каналы в опорах, гле и фиксируются. Просто? Да. Быстро? Да. А воможности манипуляций отломками в таких аппаратах? Меньше. Конечно, хотелось бы, чтобы и быстро, и прочно, и движения сразу, и
нагрузки, и малоинвазивно, и репозиция чтобы хорошая - но в реальности, увы, выигрывая в одном, проигрываешь в другом."
ЙВ - не имею ввиду просто плохие системы. Считаю, что противоречия между высокой технологичностью и высокими возможностями системы не совершенно не обязательны.
3. "Да, метод универсальный по возможностям (но не по показаниям), методик его сотни, в каких-то ситуациях они основные (bone transport,
околосуставные переломы, всякого рода изменения длины и формы костей), где-то - запасные (например при диафизарных переломах)."
ЙВ -- здесь собака и зарыта. Вопрос ведь в том, как не быть в плену у метода и не обращать в любой ситуации запасной метод в основной.
4. "На полторы сотни случаев ни в одном не было проблем там, где для этого не было заведомо очевидной основы типа дефекта кости."
ЙВ -а там где были проблемы всё же были всегда наготове эксьюз (задним числом) что были проблемы с дефектом кости. Изумительно!
5. "А экспериментальной? Да и все-таки ситуация тут на уровне self-evidence. Ну и есть немало публикаций, сравнивающих результаты анатомической репозиции со скелетированием с "биологической" фиксацией, в пользу последней, как раз в отношении меньшей встречаемости
несостоятельности фиксаторов, несращений, инфекции. Например, Kinast и соавт. Subtrochanteric fractures of the femur. Results of treatment with the 95 degrees condylar blade-plate Clin Orthop 1989"
ЙВ - пишут, брат, пишут!Мы ведь не в экспериментальной лаборатории, а у
постели больного. Нам бы чёткие доказательства, а не писательство.
--- "Нисколько, однако, работая в региональном центре, постоянно вижу таких пациентов, леченных консервативно в периферийных больницах.
Ничего хорошего."
ЙВ -- а занавоженных оперативно в Вашем центре не получают с перифирии? Это при том, что каждый ортопед из перефирии получил многократную специалиэацию в Центрах. А консервативно его, как и всех нас, не учили. Всунули винтовочку
в руки и в окоп.
6. ЙВ Техника Сармиенто очень интересна, никогда он от неё не отказывался, да и не знаю жив ли ещё, работает ли ещё. Минус в его технике тот, на мой взгляд, что он умудрился технику дико усложнить, превратить в
мало-технологичную. Ну а о судьбе мало-технологичных техник мы уже говорили.
----"Как-то лет 10 назад меня зачем-то отправили на специализацию по лапароскопии, целый месяц потратил с опытным инструктором.
Востребованность примерно та же, как и использование гипсовых повязок в качесте окончательной фиксации при диафизарных переломах предплечья."
ЙВ - Поверьте Алекс, я отношусь к Вам с искренним уважением, но последнее замечание отдаёт снобизмом. Как: вроде: я этого не знаю, но я наверняка знаю,что этим не стоит заниматься.Так и появляются голени-голеностопы этой несчастной девочки-подростка, которая у меня, поверьте, (или не поверьте!) после гипсовой фиксации скакала бы со скакалкой через 4-5 недель после перелома и забыла бы, что на свете есть ортопеды.
7. "Не так давно оперировал даму-фармацевта по поводу открытого (I ст.) поперечного перелома предплечья. Закрытый внутрикостный остеосинтез.
На пятый день после операции она мыла дома пол. На 16 день вышла на работу с полной функцией. Какой консервативный метод будет лучше и
безопаснее?"
ЙВ - не большой фокус мыть полы через 5 дней после операции. Напишете мне, пожалуйста и внесите XR её предплечья через 6-8 месяцев. Будет ли там сращение. Мы в этом кино уже не раз побывали.
8. "IMHO стремление к разносторонности не должно быть самоцелью. Методик и их вариаций - тысячи. Наверно, все-таки следует осваивать и применять
относительно небольшое число наиболее эффективных. С учетом специфики контингента. А консервативное лечение, например, требует грамотного наблюдения в течение месяцев. Последние лет 5 многие наши пациенты
издалека. И не могут жить 2-3 мес. рядом или часто приезжать. И куда рациональнее забить гвоздь и не беспокоиться о смещениях в повязке и
контрактурах."
ЙВ-- В верном гипсе смещений не бывает. 5 и более лет наблюдаются послеопер. больные и Вы точно знаете почему. Разносторонность в профессии как в культуре, не вредит, а помогает. О рациональности и сравнительной частоте
контрактур мне судить легче, т.к. обоими методами я владею одинаково хорошо. Нельзя по-серьёзному судить о двух методах: один который знаешь, а другой о котором только слышал из чужих уст.
9," Именно об этом я и говорю. Однако два гвоздя имеют самоочевидные преимущества: суммарная длина хирургических доступов - 1 см. Меньше
длительность операции. И риск рефрактур после удаления пластинок куда выше"
ЙВ --при сегодняшнем выполнении пластинок они действительно катастрофа. Это чудесный пример как зацикленность влияет на оценку метода. АО АСИФ уже более 40 лет настойчиво долдонят о преимуществах ДСР (пластинок) над любым другим
методом фиксации. И первый их аргумент всегда был, что можно мыть полы через 5 дней после операции.
"При лечении закрытых диафизарных переломов предполечья по Илизарову за 10 лет у нас, например, их просто не было, равно как контрактур и несращений."
10. Ну согласитесь что несколько всё же было.Я то их вижу.
С уважением и дружеской улыбкой, Й. Воск
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 14:45
|
> лечившие люди техникой Илизарова прекрасно владеют.
Никакая техника мертвое не оживит. Несколько остеосинтезов пластиной с костными пластиками создали максимално неблагоприятную среду для
сращения, там только инфекционного очага не хватает.
> ЙВ - не имею ввиду просто плохие системы. Считаю, что противоречия между
> высокой технологичностью и высокими возможностями системы не совершенно не
> обязательны.
Они неизбежны. Замечательно технологичный interlocked стержень не дает возможности, например, дозированно изменить угол или ротацию. Менее технологичный аппарат Илизарова способен быть и фиксатором, и средством дозированного управления положением фрагментов в любой момент в любом направлении.
> где-то - запасные (например при диафизарных переломах)."
> ЙВ -- здесь собака и зарыта. Вопрос ведь в том, как не быть в плену у метода
> и не обращать в любой ситуации запасной метод в основной.
И чем же был некстати метод Илизарова в ситуации дефекта кости? Особенно в отсутствии отлаженной возможности замещения дефекта васкуляризованным аутотрансплантатом из малоберцовой кости.
> ЙВ -а там где были проблемы всё же были всегда наготове эксьюз ( задним
> числом) что были проблемы с дефектом кости. Изумительно!
Да не задним числом, а вполне предвиденным на начальном этапе. За исключением одного-единственного случая, пропущенного хронического
остеомиелита. Который, кстати. вполне благополучно протекает.
> ЙВ - пишут, брат, пишут!Мы ведь не в экспериментальной лаборатории, а у
> постели больного. Нам бы чёткие доказательства, а не писательство.
Надо ли так пренебрежительно отмахиваться от вполне добротных и убедительных именно клинических данных, показывающих яркие отличия
в отношении большего количества несращений при обширном скелетировании?
> при том, что каждый ортопед из перефирии получил многократную специалиэацию
> в Центрах. А консервативно его, как и всех нас, не учили. Всунули винтовочку
Получается, что тот вариант метода лечения гипсовыми повязками, который в Ваших руках дает прекрасные результаты, в наших краях попросту недоступен. Как, например, и методика Sarmiento.
> 6. ЙВ Техника Сармиенто очень интересна, никогда он от неё не отказывался,
Его публикаций за послекдние лет 10, или его школы, по лечению диафизарных переломов _обеих_костей_ повязками мне не встретилось.
Только по изолированным переломам локтевой.
> да и не знаю жив ли ещё, работает ли ещё.
AFAIK да.
> Минус в его технике тот, на мой взгляд, что он умудрился технику
> дико усложнить, превратить в мало-технологичную. Ну а о судьбе
Хм. Вроде бы наоборот удобнее - отек уменьшился, подтянул повязку.
> замечание отдаёт снобизмом. Как: вроде: я этого не знаю, но я наверняка
> знаю,что этим не стоит заниматься.
;-) Именно так. Понятно, что "есть много способов ободрать кота", но не для всех этих способов есть условия в конкретных обстоятельствах.
> Так и появляются голени-голеностопы этой несчастной
> девочки-подростка, которая у меня, поверьте, (или не поверьте!)
Абсолютно не сомневаюсь. Ретроградно синтезировать низкий спиральный перелом, да еще и распространяющийся на эпиметафиз, что было видно на первичных снимках, было заведомо неразумно. Уж, кстати, следовало бы
тогда предварительно зафиксировать задний край большеберцовой кости, а то ведь и его положение ухудшилось :-(
> ЙВ - не большой фокус мыть полы через 5 дней после операции.
Именно об этом я и говорю. А вот без операции такой фокус насколько реален?
> Напишете мне, пожалуйста и внесите XR её предплечья через 6-8
> месяцев. Будет ли там сращение. Мы в этом кино уже не раз побывали.
Вот же летит время. Казалось, все было вчера, а уже прошло 4 мес. Прилагаю последний снимок.
> ЙВ-- В верном гипсе смещений не бывает.
Столь же лихо можно сказать и про "верные операции", не находите? А уж
про гипс - спадение отека куда девать?
> 5 и более лет наблюдаются послеопер. больные и Вы точно знаете почему.
Я вовсе не отстаиваю выбор лечения, сделанный в учреждении, где пациент начал лечение. Проблема в том, как заместить дефект локтевой кости, появившийся в результате нескольких реостеосинтезов и пластик, а сейчас сопровождающийся продолжением рассасывания концов отломков.
> Разносторонность в профессии как в культуре, не вредит, а
> помогает.
Не надо только смешивать эрудицию (которая конечно, полезна), и отсутствие системы в лечении, заставляющей использовать множество
разных методик в однотипных ситуациях.
> О рациональности и сравнительной частоте контрактур мне
> судить легче, т.к. обоими методами я владею одинаково хорошо.
Это о каких обоих речь?
> Нельзя по-серьёзному судить о двух методах: один который знаешь, а другой о
> котором только слышал из чужих уст.
Мне кажется, что не нужно каждому самому убеждаться, что форму и ротацию при переломе диафиза луча или обеих костей консервативно не
восстановить. Или что вторичное смещение в повязке случается даже при переломах без смещения.
> риск рефрактур после удаления пластинок куда выше"
> ЙВ --при сегодняшнем выполнении пластинок они действительно катастрофа.
А при каком выполнении пластинок не катастрофа? Кстати говоря, Вы называете катастрофой методику, являющуюся на Западе "золотым
стандартом".
> 40 лет настойчиво долдонят о преимуществах ДСР (пластинок) над любым другим
> методом фиксации. И первый их аргумент всегда был, что можно мыть полы через
С середины 90-х годов AFAIK поменяли песню. Наконец-то от идеальной репозиции и техники абсолютной стабильности произошел поворот в умах
их идеологов в сторону менее инвазивной и менее жесткой фиксации.
> 10 лет у нас, например, их просто не было, равно как контрактур и
> несращений."
> 10. Ну согласитесь что несколько всё же было.Я то их вижу.
;-)) А Вы полагаете, что все, кого Вы видели, прошли именно через наше учреждение? Даже в учреждениях одного города можно встретить весь диапазон подходов к одному и тому же повреждению, что уж говоритьо целом xUSSR...
get_image.jpg
15KB (15682 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Artemiev 12 Январь 2003, 15:01
|
Здравствуйте, коллеги.
Последние несколько дискуссий слились и рассыпались - не могу
поймать нить...
> ЙВ - Прошу прощения. Может быть я сгустил краски. Просто мненелегкоподходить
> к какому-либо методу, как к Б-му откровению.
> " Убедительность этого мне, например, представляется самоочевидной.
> Обширное скелетирование при накостном остеосинтезе, особенно когда
> добиваются иделаьной рентгенограммы при многооскольчатых переломах,
> приводит к тому, что "кость была живая, а хирург ее убил". И красивый
> операционный снимок оборачивается несостоятельностью имплантата через
> несколько месяцев."
> ЙВ- Мне не самоочевидно, так как в Вашей практике , уверен, было немало
> случаев оголённой кости которая благополучно сраслась и подобная ей ситуация
> приведшая к псевдоартрозу.
Так где же здесь наука? Срастется-не срастется, любит-не любит...
> ЙВ- Расскажите, пожалуйста, сколько рабочих часов
> потрачено Вами на приобретение навыков оперативного лечения переломов, в
> сущности довольно нехитрой слесарной работы для каждого у кого одна рука
> левая, зато другая правая? И сколько часов работы с опытным инструктором Вы
> занимались гипсовой техникой? Александр, поверьте, я очень неплохой хирург и
> я люблю этим заниматься. Но не меньше я люблю не осложнять больного, давая
> ему консервативное решения лечения. Поверьте, большинство видов переломов
> лечится лучше, быстрее и безопаснее неоперативными мерами. И удовольствие их
> применять не меньшее, чем оперировать переломы.
Несколько летназад мой приятель на обществе делился опытом оказания помощи раненым в Чечне, отдавая должную дань уважения гипсовой повязке,которую применял наравне с аппаратами. Но его агитация в пользу повязки не нашла понимания по той простой причине, что где найти столько теплой воды в операционной палатке, развернутой в чистом поле? Тоже довод. Аппарат "накинуть" проще...
Не все однозначно и с использованием любой методики. Мы обсуждаем лишь ограниченный круг вопросов, порой совершенно отвлекаясь от того, с какой целью мы вообще за что-то беремся.
Хотите для поддержания дискуссии сформулирую несколько целей любого лечения по поводу перелома:
- избежать операции (при консервативном лечении);
- сократить срок пребывания больного в больнице;
- сократить срок нетрудоспособности больного;
- уменьшить стоимость лечения (если зарплата врача от этого не зависит) ;
- увеличить стоимость лечения (если врач сидит на процентах);
- удовлетворить желание пациента (мой друг лечился аппаратом,хочу так же - оплачу лечение);
- удовлетворить желание родственников (пусть полежит подольше - достал дома - заплатим);
- удовлетворить собственное любопытство (ни разу по этой методике не оперировал - дай ка попробую);
- срастить кость;
- спасти жизнь пациента (при сочетанной травме).
Зачем я все это перечислил? Просто чтобы выкопать корень зла
- зачем оперировали ребенка (случай с лодыжкой), зачем тренировались на предплечье?
как лечить этих конкретных больных сейчас - нельзя дать ответ заочно. Каждый просто может потрясти соей мускулатурой (опытом) - вот и все.
Но вот еще хочу подлить масла в огонь по поводу обсуждаемого перелома предплечья... П очему так все бросились обсуждать регенерацию кости, удлинение и пр. А нельзя разве резецировать другую (кажется, лучевую) и срастиь обе с укорочением?
В этих ситуациях решение может быть принято лишь двоими людьми - врачом и больным. Врач что-то обещает (или отказывает) - пациент соглашается (или нет). Вот и все.
> ЙВ- Насколько известно мне, никто всерьёз не занимался сравнением двух
> методов в одной клинике и на серьёзном клиническом материале.. Была
> многолетняя литературная перепалка между теми кто окопался в одной технике с
> теми кто окапался в другой. Стреляли друг в друга статистиками. Время от
> времени мода перетягивала в ту или в другую сторону.
Мне всегда казалось странным, что при внедрении какой-либо новой методики операции (в молодости много пришлось сидеть в библиотеке)в качестве контрольной рассматривалась группа больных, лечившихся гипсовой повязкой. Почему? Кнтрольной должна быть группа вообще без лечения. Отсюда и пошло противопоставление. При всем том, что гипсовой техникой действительно уже не владеют.
Удачи всем. Александр Артемьев
Надеюсь на встречу со всеми, кто сможет (хоть в апреле, хоть когда).
При этом надеюсь,что темы будут связаны не только с костями - например, за жизнь и за любовь...:)
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Artemiev 12 Январь 2003, 01:35
|
Однако несколько обсуждаемых положений мне показались интересными.
> У меня лично всегда вызывает сомнение аргумент " недостаточное владение
> техникой". Он, на мой вгляд, очень упрощает обсуждение неудачь. Я, к
> сожалению, видел немало случаев провалов лечения Илизаровым, выполненных
> врачами прошедшими многолетнюю тренировку этой методике и обычно отлично
> выполняющими все предписания метода. Немало осложнений я вижу и у пациентов
> лечившихся в очень серьёзных "Илизаровских" центрах в России и выехавших за
> пределы России.
Применительно к методу Илизарова аргумент "недостаточное владение техникой" более чем убедителен,поскольку ни один метод (попробуйте опровергнуть) так не одушевлен именем автора, как этот. Достаточно просто прилепить кольцо, как выражаются в народе - "накинуть аппарат" (без всякого понимания сути лечебного процесса)- как потом все скажут - лечился аппаратом Илизарова. И все пороки - на метод. Гораздо меньше упреков в адрес пластин и пр. Редко встретишь фразу - "лечился пластиной". Отсюда и неумение и, поверьте - просто страх - перед этим методом.
> Я думаю также, что метод лечения должен быть простым для
> пользования, "дружелюбным" frenldly говорят на английском, для врача и для
> пациента, прощающим определённые погрешности в технике применения и в
> пользовании им больного. Т.е. каждый метод лечения должен быть клинически
> технологичным. Автомат Калашникова, простите за столь вольное сравнение,
> нисколько не лучше М-16 или Галил, но он дёшев и прост в производстве, его
> можно бросить на неделю в болото и после этого он будет стрелять! В этом
> секрет его популярности.
Очень удачное сравнение.
К счастью, автомат Калашникова не пытались усовершенствовать так, как аппарат Иизарова. Почему-то (даже знаю,почему - жажда славы) наука
стала развиваться по пути внедрения новых аппаратов (не буду называть имена) вместо овладения самой удачной конструкцией, каковой является последняя модель аппарата Илизарова. В Кургане,кстати, очень злоупотребляют расширением показаний к наложению аппарата. Это уже местная беда...
> 3. Столь же неубедительно для меня обьяснение неудач в лечении переломов
> нарушением васкуляризации кости. Никто не сумел обьективно показать in vivo,
> в поломанной конечности, в перспективном исследовании, например, доплером
> или изотопной ангиграфией, на статистически значимом к-ве больных и
> сравнивая кровоснабжение удачно срастающейся кости и той в которой
> развивается псевдо-артроз. По натуре я терпеть не могу лёгких, с плеча,
> обьяснений. Ими легко отвертеться от лечебной неудачи, но они не рождают
> решений чтоже делать дальше.
Объяснения эти вполне логичны. Однако - вообще.. Начиная лечить любой перелом я никогда не могу сказать конкретнорму больному как у него пойдет процесс (независимо от степени повреждения мягких тканей и пр.). Статистика манипулирует большими числами - а как угадать у данного конкретного больного? Фактически это сводит хирургию вообще и травматологию в частности к ремеслу, где, кстати, не последнюю роль играет личный фактор. Нельзя обобщать результаты даже одного учреждения. У кого-то рука легкая, а у кого-то растет из поясницы...
Позволю себе повторитьнедавно процитированную в хирургическом листе фразу: "Хирургия - это искусство выдать ремесло за науку".
> На мой взгляд, травматологической аксиомой является то, что закрытие двух
> смежных суставов полностью фиксирует находящуюся между ними кость. Поэтому
> неудача в лечении обсуждаемого перелома является, на мой взгляд, не
> техническими погрешностями применявшихся методов фиксации, а следствием
> неточной стратегической оценки био-механической ситуации в месте перелома и
> от этого применением неэффективной иммобилиэации ключевых точек силовых
> перегрузок.
Это просто неоспоримо. Звучит почти как тост. Как говорится - за сказанное.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 01:37
|
a> фразу: "Хирургия - это искусство выдать ремесло за науку".
Фраза эта появилась в фидошной эхе su.medic лет 7 назад в ходе очередного спора, является ли медицина наукой или искусством. Соответственно, в оригинале она и звучит как "Медицина - это...". Что, согласись, имеет сильно иной смысл, и куда ближе к реальности. IMHO очевидно, что хирургия в этом отношении ничем не лучше/хуже терапии или дерматологии.
|
[
Ответить ]
|
Re: Новогодний случай
Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Январь 2003, 01:19
|
К> затем выращивали дистракционный регенерат по Илизарову. И почти
КК> успешно. Просто врач не знал всех тонкостей метода Илизарова.
Зная коллег, которые этим занимались, не думаю, что у них мало опыта в использовании этого метода. Они занимаются последствиями травм и
многие годы базируются на этом методе. Отчего вопрос и возник, что один из многих случаев дефектов костей предплечья, которые у них прошли, принял вот такие очертания.
КК> Метод Илизарова как Вы говорите "буксует" только у дилетантов
КК> этого метода. Ведь согласитесь, любой метод можно дискредитировать
КК> зная его только поверхностно.
Или применяя его там, где другой метод даст тот же результат, но будет сопряжен с меньшими неудобствами, трудозатратами, риском осложнений и т.п. Или там, где ситуация находится за пределами возможностей метода.
Да, у метода Илизарова они почти безграничны, но все-таки "почти".
КК> Не железо лечит больного а врач.И он четко джолжен
КК> чувствовать,что творится внутри этого железа.
Иной раз и чувствуешь - вроде все сделано правильно, все красиво, а желаемый результат не достигается. В случае с переломами неужели не
доводится сталкиваться с ситуациями, особенно при высокоэнергетических повреждениях, когда положение отломков лучше не придумаешь, все
стабильно, а - сращения в ожидаемые/желаемые сроки нет? Или как здесь - концы отломков почти сомкнули, а диастаз там опять увеличился через
несколько месяцев...
КК> васкуляризации нет консолидации. А наступит в данном случае в
КК> трансплантате реваскуляризация или нет - очень большой вопрос.
Если без микрососудистой ножки - наверно, с большой долей вероятности ответ можно предугадать.
КК> Следует метод лечения подбирать к пациенту а не пациентов
КК> подгонять под метод.
Очевидно, что возможности многих методов, а также показания к ним, перекрываются. И при принятии решения определяющую роль играет не
только и не столько характеристика повреждения, а то, какие методы доступны, и каким из доступных лучше владеет врач.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
